Материал: Кованов Оперативная хирургия

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

гивают крючками проксимальнее плюснефалан говых суставов; пальцы сильно сгибают, одновременно вскрывают со стороны тыла все плюс нефаланговые суставы; рассекают сухожилия разгибателей и боковые связки суставов. Далее, начиная слева, поочередно вскрывают суставы сбоку и отсекают один за другим все пальцы одним препаратом. После этого в промежутках между головками плюсневых костей находят и перевязывают пальцевые артерии. По лигатурам на них отыскивают и усекают пальцевые нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сшивают: кетгутовыми швами — собственную фасцию, шелковыми — кожные края.

Ампутация стопы по Шарпу (рис. 166). Производят разрез через все мягкие ткани стопы на 2 см дистальнее оснований плюсневых костей. Подошвенный лоскут выкраивают достаточный по ширине и длине для закрытия распила костей плюсны, отделяют его от костей «вычерпывающим» движением ампутационного ножа, скелетируя при этом плюсневые кости. Только так сохраняются в лоскуте питающие его сосуды. Освободив плюсневые кости от мягких тканей, надкостницу на каждой из них рассекают по окружности и сдвигают распатором в дистальном направлении. Плюсневые кости перепиливают в строго поперечном направлении, края распилов сглаживают рашпилем или кусачками. Тыльную артерию стопы и

165.

Линии разрезов кожи на тыле стопы при ампутациях

и экзартикуляциях стопы и пальцев.

1 — при операции Сайма и Пирогова; 2 — при операции Шопара; 3 — при операции Лисфранка; 4 — при ампутации плюсневых костей; 5 — при вычленении пальцев по Га ранжо.

подошвенные артерии перевязывают прошивными лигатурами; нервы тыльного и подошвенного лоскутов усекают. Кожные края тыльного и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях подошвы не было гематом.

Костно пластическая ампутация голени по Пирогову

Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167). Боковые связки голеностопного сустава рассекают со стороны его полости, для чего ампутационный нож заводят в сустав и, продвигая

166.

Ампутация стопы по Шарпу.

а — линия разреза кожи (аналогичный разрез применяется при операции Лисфранка); б — тыльный лоскут оттянут, производится перепиливание плюсневых костей.

266

его по внутренней поверхности наружной лодыжки, рассекают малоберцово пяточную и малоберцово таранные связки; проникнув ножом вдоль наружной поверхности внутренней лодыжки, рассекают дельтовидную связку. При разрезе этой связки снаружи имеется опасность повредить заднюю большеберцовую артерию, что может привести к некрозу костного пяточного трансплантата.

Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости. Плоскость распила ее может быть поперечной, но тогда опорной поверхностью культи будет задняя пяточная область, где расположена синовиальная сумка. Воспаление этой сумки сделает культю неопоро способной. Поэтому распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Отодвигая кзади отделенную стопу, освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой ведут также в косой плоскости, причем больше удаляют сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. В момент перепиливания костей голени сосудисто нервный пучок, расположенный позади внутренней лодыжки, защищают пластинчатым крючком.

Перевязывают передние большеберцовые и подошвенные сосуды, последние — лигатурами с прошиванием. Усекают малоберцовые и подошвенные нервы. Трансплантат пяточной кости подводят к костям голени и фиксируют 4 швами, которые проводят не только через надкостницу, но и через мягкие ткани. Используют кетгутовые костные швы, проведенные костной иглой через кости. Иногда применяют металлический гвоздь, фиксирующий лоскут пяточной кости к большеберцовой. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на края апоневрозов, шелковые — на кожные края.

При косом методе распила костей голени и

167.

Кост но0пластине екая ампутация голени по Пирогову.

а — Схема операции; б — линии разрезов мягких тканей.

пяточной кости опорной поверхностью остается нижняя поверхность пяточной области. Образуется опороспособная культя, без развития бурситов. Пяточное сухожилие при этом не испытывает натяжения, чем предупреждается смещение пяточного трансплантата с опила костей голени, которое чаще встречается при поперечном распиле костей голени и пяточной кости.

Ампутация голени в средней трети. Выкраивают передний кожно подкожно фасциаль ный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине — /з передне заднего диаметра голени на уровне ампутации.

Следовательно,	длина заднего	лоскута	составит
' / з диаметра,	или половину	длины	переднего

лоскута. На сократимость кожи обычно добавляют 3 — 4 см. Во время выкраивания и отделения лоскутов возникают трудности при отсечении собственной фасции от краев и передней поверхности большеберцовой кости, от межмышечных фасциальных перегородок голени, прикрепляющихся к переднему и заднему краям малоберцовой кости. У основания отвернутых кожно подкожно фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи linteum bifissum отводят и защищают мышцы; производят распил костей голени. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30°; затем, перепилив кость на треть ее толщины, пилу ставят уже поперек на 3 см дис-

тальнее начала	запила и	перепиливают	кость
на расстоянии	3 — 4 мм	от рассеченной	над-
костницы. Малоберцовую		кость перепиливают

пилой Джильи выше по сравнению с больше-

берцовой	костью на	0,5 см у взрослых и на
2 — 3 см	у детей.	Перевязывают передние и

задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв,

168.

Костно0пластическая ампутация бедра.

а — схема операции по Гритти — Шимановскому; б — схема операции по Сабанееву.

267

лежащий вместе с малой подкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на фасцию, шелковые — на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.

Ампутация бедра

Костно пластическая ампутация бедра по Грит ти — Ш и мало вс ком у — Альбрехту. Языкообраз ный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности

169.

Фасциопластическая ампутация голени.

а — намечены разрезы кожи; б — выкроены лоскуты, состоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции; в — рана зашита.

	170.
	Техника трех момент ной ампутации бедра по Пиро0
	гову.
	а — циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фас-
	ции; б — разрез мышц до кости по краю сократившейся
	кожи; в — повторный разрез мышц до кости по краю сокра-	В
	тившейся и оттянутой кожи.	В
	тившейся и оттянутой кожи.

268

коленного

сустава

ведут

от

латерального

лендеру. Те

же

разрезы

мягких

тканей,

что и

при

предыдущей операции. После

пересечения

медиальному надмыщелку

бедра. Начало и

ко-

мягких

тканей сзади

на уровне

суставной щели

нец разреза

заходят

на

см

выше

надмыщел

в подколенной

ямке

находят

перевязывают

ков, его

средняя

часть

проходит

по

нижней

подколенные

сосуды,

находят

обрабатывают

границе

бугристости

большеберцовой

кости.

(усекают) большеберцовый и общий малоберцо-

Оттягивая

кожный

край

переднего

лоскута

вый

нервы.

Из

отвернутого

кверху

переднего

кверху,

рассекают резекционным

ножом связку

лоскута

вылущивают

из

сухожилия

четырех-

надколенника

выкраивают

задний

лоскут,

главой мышцы бедра

надколенник. Затем, оття-

равный

по

длине половине

переднего. Отделив

нув

кверху

защитив

мягкие

ткани

linteum

кверху

задний

кожно фасциальный

лоскут,

пе-

fissum — полоской

полотна, разрезанной

до по-

ресекают

на

уровне

суставной

щели

мышцы,

ловины

ее

длины,

перепиливают

бедренную

сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вмес-

кость выше мыщелков. Опил

кости прикрывают

те с капсулой

коленного

сустава,

надколенни-

передним сухожильно апоневротическим

лоску-

ком и его

связкой, отворачивают лоскут кверху

том, сшивая его кетгутовыми

швами

с надкост-

так, чтобы

внутренняя

хрящевая

поверхность

ницей,

сухожилиями

двуглавой,

полусухожиль-

надколенника

оставалась

доступной

для обра-

ной

и полуперепончатой

мышц. В

ране

остав-

ботки.

ляют дренажи,

накладывают

кожные

шелковые

По Шимановскому спиливают хрящевую

по-

швы.

верхность надколенника, по Альбрехту выпили-

вают на нем шип (рис. 168). С этой целью над-

Тот же принцип, но основанный на прикры-

коленник

захватывают

марлевой

салфеткой,

тии опила кости фасциальной тканью, осуще-

причем большой палец левой руки фиксирует

ствляется при

фасциопластической

ампутации

связку надколенника, а остальные пальцы пода-

голени, техника которой ясна из рис. 169.

ют его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов

Ампутация бедра в верхней трети. Выкраива-

через толщу надколенника, а затем с краев его

ют передний

(длиной /з диаметра)

задний

подпиливают эти участки. В центре надколен-

(длиной '/з диаметра) кожно подкожно фас

ника остается пяти шестигранный шип, по тол-

циальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаро

щине равный просвету костно мозговой полости

вывают,

лоскуты

отворачивают

кверху. На 3 —

бедренной кости. Мягкие ткани переднего' и

4 см дистальнее основания этих лоскутов ам-

заднего лоскутов отодвигают ретрактором, раз-

путационным ножом рассекают в одной плос-

резают надкостницу и перепиливают бедрен-

кости мышцы бедра и оттягивают их ретракто-

ную кость непосредственно выше мыщелков

ром.

Циркулярно

разрезают

по

окружности

бедра. В заднем лоскуте перевязывают с про-

и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости

шиванием подколенные артерию и вену, усека-

и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на

ют большеберцовый, общий малоберцовый, зад-

задней поверхности в области шероховатой ли-

ний кожный нервы, на внутренней стороне

нии участок кости сбивают долотом, а распил

усекают подкожный

нерв. Проводят

3 — 4

кет

бедренной

кости

обрабатывают

рашпилем.

гутовых шва через надколенник и бедренную

Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды

кость, шип надколенника вколачивают в костно-

и их ветви перевязывают, усекают седалищный

мозговую полость бедра, надколенник прочно

нерв после введения в него 2 % раствора ново-

удерживают, а узлы завязывают. Культю по-

каина, а также ветви бедренного нерва. Кетгу-

слойно зашивают: кетгутовые швы накладывают

товыми швами соединяют края широкой фас-

на связку надколенника и сухожилия сгибате-

ции над опилом бедренной кости. Накладывают

лей, на собственную фасцию, шелковые швы —

шелковые швы на кожу. В углах раны остав-

на кожу. В углах раны оставляют резиновые

ляют резиновые

выпускники.

Ампутация бедра может быть выполнена по

Тендопластическая

ампутация

бедра

по Кал

конусно круговому способу Пирогова

(рис. 170).

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА КОНЕЧНОСТЯХ


Операции при гнойных заболеваниях	хий, б) подногтевой панариций; 3) лимфатиче-
кисти и пальцев	ский	панариций; 4) подкожный панариций;
В основу классификации этих заболеваний по-	5)	гнойный тендовагинит средних пальцев;
	6) гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой
ложен анатомический принцип. На пальцах	и локтевой тендобуренты; 7) костный панари-
различают: 1) кожный, или субэпидермальный,	ций; 8) суставной панариций; 9)		пандактилит —
панариций; 2) ногтевой панариций: а) парони	поражение всех мягких тканей и		костной ткани

269

пальцев. На кисти встречаются следующие

основной (проксимальной)

фаланг

подкожный

гнойно воспалительные заболевания: 1) кожный

панариций вскрывают одним или двумя боковы-

абсцесс (намин, мозольный абсцесс); 2) над

ми разрезами, через которые удаляют очаг

апоневротическая флегмона ладони; 3) межпаль-

нагноения. Через эти разрезы проводят сквоз-

цевая флегмона; 4) подапоневротическая флег-

ной дренаж из резиновой полоски.

мона ладони: а) флегмона срединного ложа

По Фишману подкожный панариций может

(срединного

клетчаточного

пространства),

быть вскрыт крестообразным разрезом.

б)

флегмона

наружного ложа

(возвышения

Операции на тыльной поверхности дисталь-

I пальца), в) флегмона внутреннего ложа (воз-

ной (ногтевой) фаланги. При паронихии рас-

вышения мизинца); 5) подкожная флегмона

секают поперечным разрезом кожную ногтевую

тыла кисти; 6) подапоневротическая флегмона

складку

(эпонихий)

и от концов этого разреза

тыла кисти.

в проксимальном направлении ведут два парал-

Операция

при

подкожном

панариции

лельных разреза на протяжении гнойного ин-

(рис. 171, а ) . Панариций на ладонной поверх-

фильтрата, развившегося у околоногтевого ло-

ности дистальной (ногтевой) фаланги вскрыва-

жа. Образовавшийся П образный лоскут отво-

ют разрезом в форме клюшки, причем глубокая

рачивают проксимально и оставляют под ним

часть разреза соответствует очагу некроза и

резиновую полоску — дренаж.

служит для отделения кожи от кости и удале-

При околоногтевом панариции удаляют ост-

ния

некротизированной

подкожной

клетчатки.

рым скальпелем слой за слоем кожу в виде

Ручку «клюшки» продлевают на основание дис-

стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гной-

тальной фаланги; эта часть разреза позволяет

ник, расположенный у бокового края ногтя.

широко отсепаровать кожный лоскут в области

Подногтевой панариций, осложняющий паро-

очага некроза. Некротический очаг подкожной

нихии

вследствие

распространения

гнойника

клетчатки иссекают, нарушая соединительно-

под ноготь, вскрывают иссечением проксималь-

тканные тяжи между кожей и костью, что

ного отдела ногтевой пластинки соответственно

предупреждает переход воспаления на надкост-

скоплению гноя под ней. Дистальную часть

ницу. В зависимости от состояния окружающих

ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защи-

тканей рана после иссечения очага некроза

тить чувствительное

ногтевое ложе.

может быть ушита

или

дренирована

резиновой

При

подногтевом

панариции, развившемся

полоской. На ладонной

поверхности

средней и

вокруг занозы, проникшей

под свободный край

171.

Рациональные разрезы для дренирования при гнойных процессах пальцев кисти.

а — разрезы при панарициях и тен довагинитах: 1 — разрез при тендо вагините V пальца и локтевом тендо бурсите; 1' — разрезы V пальца, вид сбоку; 2 — разрез типа клюшки при подкожном панариции дистальной (ногтевой) фаланги; 3 — разрезы при подкожном панариции средней и


основной		фаланг		пальцев;	4 — раз-
резы	при	тендовагините			II,	III	и
IV	пальцев;		4 — вид сбоку;			5 —
разрезы при тендовагините I пальца
и лучевом тендобурсите;
б — разрезы			при	флегмонах		кисти:
1 — разрезы			при	межпальцевой			и

комиссуральной флегмонах; 2 — разрезы при флегмоне латерального фасциального ложа ладони; 3 — разрезы по Войно Ясенецкому при флегмоне срединного фасциального ложа ладони; 4 — срединный разрез при флегмоне того же ложа; 5 — разрезы при флегмоне глубокого клетчаточного пространства Пирогова; 6 — разрез при флегмоне медиального фасциального ложа ладони.

270

Источник: https://studfile.net/preview/16684779/

Смотрите также:





Изложение содержания дела, по которому приняты судебные постановления
_1-тема-СтрМетал
_1966(~1
_files_materials_5053_prog.ntr
_Антонян Ю.М., Сексуальные преступления. Чикатило и другие
_РГР № 1 (2)