Материал: Кованов Оперативная хирургия

Хирургическое лечение больных с заболевания-

Трепанацию

круглой

фрезой

периодически

ми центральной и периферической нервной сис-

контролируют — при

достижении внутренней

темы в настоящее время проводится в специ-

пластинки черепа сверление прекращают. Ос-

ализированных

нейрохирургических

учреждени-

татки lamina interna удаляют анатомическим

ях. П о к а з а н и я

к операциям:

1)

заболе-

пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение

вания мягких тканей свода черепа

(травма,

из диплоических сосудов останавливают втира-

атеромы, опухоли и др.); 2)

заболевания костей

нием восковой пасты в кровоточащую поверх-

черепа

(травма,

остеомиелит,

опухоли

и

др.);

ность распила

кости.

3) внутричерепные образования (эпи и субду

При

р е з е к ц и и

черепной кости

края тре-

ральные

гематомы,

абсцессы,

опухоли

мозга

панационного

отверстия

скусывают

кусачками

или оболочек мозга и т . д . ) . Наряду с общехи-

Борхардта или Люэра. Края выкусывают не-

рургическими инструментами при операциях на

большими участками. При таком способе проис-

черепе

используют

специальные инструменты,

ходит сжатие кости, нарушаются костные балки

описанные в главе 8.

диплоического слоя, что способствует остановке

Основной

вид

обезболивания — многоком-

кровотечения

из сосудов диплоэ.

понентный интубационный наркоз с мышечной

При

к о с т н о п л а с т и ч е с к о й

т р е п а -

релаксацией и искусственной вентиляцией лег-

н а ц и и

костный

лоскут на

надкостничной

ких. При небольших операциях на мягких тканях

ножке выпиливают путем соединения трепана

покровов черепа используется местная инфиль

ционных отверстий пилой Джильи или кусачка-

трационная анестезия 0,5 % раствором ново-

ми Дальгрена. Пилу Джильи из одного отвер-

каина в сочетании с регионарным введением

стия в другое проводят с помощью проводника

5—10 мл 2 % раствора новокаина в места рас-

Поленова, утолщенный конец которого тупо от-

положения

чувствительных

нервов.

слаивает твердую мозговую оболочку от внут-

Кожно апоневротические разрезы. Их произ-

ренней поверхности костей черепа. Когда этот

водят на своде черепа в основном радиально. На-

конец проводника извлечен из трепанационного

правление их совпадает с ходом главных сосу-

отверстия, на крючок проводника надевают

дисто нервных пучков, поднимающихся

вверх

петлю пилы и извлекают ее наружу. При распи-

от границы лицевого отдела с мозговым отде-

ливании сегмента кости распил ведется под уг-

лом черепа. При выкраивании кожно апоневро

лом 45° по отношению к плоскости операцион-

тических лоскутов их основание (питающая

ного поля. Благодаря этому наружная поверх-

ножка), как правило, располагается на этой

ность лоскута кости больше внутренней: при

границе. Отделенный от надкостницы кожно

возвращении лоскута на место он не провалива-

апоневротический лоскут отворачивают книзу и

ется в дефект, созданный при трепанации.

окутывают салфетками, смоченными 3 % рас-

После выпиливания костного лоскута с помо-

твором

перекиси водорода.

щью двух элеваторов, заведенных в трепанаци

Трепанация костей свода черепа. Прежде чем

онные отверстия у его основания, лоскут над-

приступить к рассечению черепных костей, сле-

ламывают строго по основанию и отворачивают

дует с линии трепанационного разреза распато-

таким образом, чтобы надкостница, на которой

ром сдвинуть в стороны надкостницу на шири-

держится этот лоскут, осталась неповрежден-

ну, достаточную для наложения трепанацион

ной. При затруднении на этом этапе операции

ных отверстий и разъединения костных участ-

следует основание лоскута подпилить или над-

ков между ними проволочной пилой

Джильи

кусить с краев кусачками Дальгрена.

или кусачками Дальгрена (1,0—1,5 см ) .

Рассечение твердой мозговой оболочки (крес-

Трепанацию

отверстий

производят

ручным

тообразное, в виде подковообразного лоскута

или электрическим трепаном с копьевидной

или линейное в зависимости от целей операции)

фрезой. При появлении опилок, окрашенных

производят с учетом расположенных в ней ве-

кровью, что свидетельствует о попадании фрезы

нозных

и артериальных

сосудов.

в диплоический слой кости, копьевидную фрезу

Для остановки кровотечения из пахионовых

заменяют конусовидной или

круглой

фрезой.

грануляций и

из стенки

синуса

твердой мозго

рация показана при смещении отломков внут-

ды зажимы с последующим лигированием или

ренней пластинки, выступающей над внутренней

коагулированием. При иссечении краев раны

поверхностью свода черепа более чем на 1 см,

мягких тканей ранам следует придавать оваль-

что устанавливается на прицельных рентгено-

но удлиненную форму.

граммах черепа. При оскольчатых и вдавленных

Обработку костной раны начинают после то-

переломах показания к операции имеются неза-

го, как края раны мягких тканей будут разведе-

висимо от наличия симптомов повреждения

ны крючками или ранорасширителем. При

твердой мозговой оболочки и мозга.

оскольчатых переломах удаляют свободные

Цель операции — остановить кровотечение,

осколки костей и инородные тела. Затем кусач-

удалить инородные тела, предупредить развитие

ками Люэра или Борхардта скусывают края

инфекции в мягких тканях, в костях и в поло-

костного дефекта до появления неповрежден-

сти черепа, а также предотвратить повреждение

ной твердой мозговой оболочки. Через трепана

мозга, пролабирующего в рану при травматиче-

ционный дефект удаляют осколки внутренней

ском отеке.

пластинки, которые могут оказаться под краями

При первичной обработке раны черепа после

трепанационного отверстия.

подготовки операционного поля производят ме-

При вдавленных переломах, когда зона по-

ханическую очистку раны, удаляют все нежиз-

вреждения внутренней пластинки может быть

неспособные ткани, останавливают кровотече-

намного обширнее повреждения наружной, для

ние, убирают сгустки крови; краям костного

удаления отломков внутренней пластинки про-

дефекта придают сглаженный вид; удаляют

изводят костно пластическую трепанацию по-

мозговой детрит, сгустки крови и инородные

врежденного участка с таким расчетом, чтобы

тела из раны

мозга.

место перелома было в центре лоскута.

Иссечение

краев раны производят эконом-

После обработки раны твердой мозговой обо-

но — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останав-

лочки и раны мозга костный лоскут с раневым

ливая кровотечение вначале прижатием пальца-

дефектом в центре его возвращают на место и

ми, а затем

накладывая на кровоточащие сосу-

фиксируют швами, проведенными через над-

костницу.

174.

175.

С убокципитальная пункция.

С хема удаления субдуральной гематомы.

а, б — начальное положение иглы; в — окончательное поло-

жение иглы в мозжечково мозговой

цистерне.