Материал: Кованов Оперативная хирургия

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Г л а в а

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО

ПРОСТРАНСТВА

ОБЩИЕ ЗАМ ЕЧАНИЯ, ХИ РУРГИ Ч ЕСКИ Е ДОСТУПЫ К ПОЧКАМ И МОЧЕТОЧНИКАМ

К операциям на органах забрюшинного прост-								капсулой отслаивают тупым путем, после чего
ранства относятся хирургические вмешатель-								почку вывихивают в	рану.
ства	на	почке:		разрез	почки (нефротомия),			Р а з р е з Б е р г м а н н а .		Производят	п о
вскрытие почечной лоханки (пиелотомия), на-								биссектрисе угла, образованного XII ребром и
ложение почечного свища (нефростомия), под-								наружным краем m. erector spinae, и заканчи-
шивание		почки	в целях		фиксации (нефропек			вают его у передневерхней ости подвздошной
сия),	резекция			почки,	ее	удаление	(нефрэк	кости на два поперечных пальца выше нее. При
томия)		и др.	В	связи	с	развитием	хирургии	необходимости его можно продлить книзу па-
и нефрологии в настоящее время производят								раллельно паховой	связке	(разрез Израэля)
операции на почечных сосудах при реноваску								или удлинить вверх до XI ребра. Доступ к почке
лярной		гипертонии, трансплантацию					почки.	осуществляется так	же, как	при разрезе	Фе-

Вэту же группу операций следует отнести дорова.

хирургические вмешательства

на надпочечнике

Р а з р е з

п о

П и р о г о в у .

Начинают

о т

и мочеточниках.

передневерхней ости подвздошной кости и про-

Доступы к почкам и мочеточникам. Почку об-

водят на 4 см выше паховой связки, парал-

нажают поясничным разрезом: чаще применяют

лельно ей, через обе косые и поперечную мыш-

разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение

цы живота до наружного края прямой мышцы

мочеточника в верхней его трети производится

живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху;

также из

разреза Бергманна, а в нижней тре-

мочеточник обнажают до места его впадения в

ти — по Пирогову.

мочевой пузырь.

Р а з р е з

Федорова.

Кожный

разрез произ-

Д о с т у п

п о ч е ч н о й

а р т е р и и .

водят косо книзу от вершины угла, образован-

Наиболее рациональными доступами к почечной

ного XII

ребром

erector

spinae, отступя

артерии являются срединная лапаротомия и

на 7 — 8

см от остистых отростков; не доходя

торакофренолюмботомия.

до гребня подвздошной кости, продолжают

Торакофренолюмботомия

производится

по

разрез по направлению к пупку. После разреза

десятому межреберью от средней подмышечной

кожи, подкожной клетчатки и фасции пересе-

линии и далее вперед к передней срединной

кают три слоя мышц. Первый слой вверху

линии тела. Послойно рассекают мягкие ткани

образует широчайшая мышца спины, внизу —

до

забрюшинного пространства,

производят

наружная косая мышца живота; во второй слой

торакотомию в десятом межреберье, а затем

входят задняя нижняя зубчатая мышца и внут-

френотомию. Ключом доступа к аорте и почеч-

ренняя косая мышца живота; третий слой со-

ной артерии является медиальная часть ножки

ставляет поперечная мышца живота. При необ-

диафрагмы,

которую

необходимо

пересечь.

ходимости

может

быть

пересечена и прямая

После этого можно мобилизовать торакоабдо

мышца живота, если разрез доходит до белой

минальный

отдел

аорты

(чревный ствол, верх-

линии. После рассечения мышечных слоев и

няя брыжеечная, обе почечные артерии). При

фасций

(fascia

thoracolumbalis,

quadratus

доступе справа необходимо мобилизовать ниж-

lumborum)

париетальную

брюшину

вместе с

нюю полую вену, которая закрывает собой

жировой забрюшинной клетчаткой тупо отсла-

средний отдел правой почечной артерии. Выде-

ивают в медиальном направлении и вверх, после

ляя почечные артерии, следует постоянно по-

чего становится видимой блестящая, плотная на

мнить о наличии добавочных артерий примерно

ощупь (в отличие от брюшины) ретроренальная

у трети людей.

фасция, через которую пальпируется

почка, ок-

На почечной артерии

выполняют

следующие

руженная

жировой

капсулой.

Ретроренальную

операции: эндартерэктомию,

резекцию сужен-

фасцию рассекают

и далее вместе

с жировой

ного

сегмента почечной

артерии,

обходное

по

366

стоянное шунтирование почечной артерии дис-			рование	мозгового вещества надпочечников
тальнее окклюзии с помощью сосудистых про-			(медуллосклероз), удаление мозгового вещества
тезов.			надпочечников (демедулляция).
На	надпочечниках операции	производится	Перечисленные операции обычно дополняют-
чаще при облитерирующем артериите: эпине			ся поясничной симпатэктомией, что способ-
фрэктомия, односторонняя субтотальная резек-			ствует максимальному включению в кровообра-
ция	надпочечника, двусторонняя	субтотальная	щение	коллатералей.

резекция надпочечников, химическое склерози-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ

Нефротомия. П о к а з а н и я : карбункул почки, гидро и пионефроз, коралловые камни и множественные небольшие камни паренхимы органа. Операция, связанная с вскрытием паренхимы почки и одновременным удалением камня, называется нефролитотомией. Производятся большие (полные) и малые (частичные) нефротомии. Значительно безопаснее малая нефротомия, поскольку при ней почечную ткань рассекают на небольшом участке, ограниченном камнем, и кровотечение из раны почки незначительно. Операция заключается в рассечении паренхимы почки разрезом на 1 см кзади от середины выпуклого края почки по длинной ее оси и последующем ушивании почечной раны по окончании необходимых манипуляций кетгутовыми швами. Высокая летальность, частота осложнений и рецидивы образования камней ограничивают применение этой операции.

Нефростомия. Производится с целью временного или постоянного дренирования почки и улучшения ее функции при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом, а также при тяжелом течении калькулезного пионефроза, когда нефрэктомия невозможна. В настоящее время нефростомия, как и пиело стомия — наложение лоханочного свища, производятся редко, лишь по самым строгим показаниям.

Нефропексия. Основным показанием является нефроптоз при значительном смещении почки, сопровождающемся гематурией, пиелонефритом или почечной гипертонией.

Декапсуляция почки. Операцию производят с целью уменьшения внутритканевого давления органа, возникшего в результате острого воспалительного отека. Снятие фиброзной капсулы улучшает циркуляцию крови во внутриорганной сосудистой сети, способствует восстановлению функции почки и уменьшает явления уремии.

В последнее время большая эффективность восстановления функции почки достигается путем гемодиализа, особенно при раннем его применении, что позволяет с каждым годом все реже прибегать к декапсуляции почек.

Трансплантация почки. Пересадка почки среди других операций по трансплантации жизненно важных органов получила наибольшее распространение как в эксперименте, так и в клинике.

Возможна	ортотопическая пересадка		орга-
на — на место		удаленной собственной	почки
реципиента	и	гетеротопическая — пересадка в
таз (в подвздошную область) и на бедро.
Преимуществом трансплантации почки			в таз

является то, что она располагается в условиях естественного температурного режима, и в этом случае легче осуществима имплантация короткого отрезка мочеточника в мочевой пузырь.

245.

Шов мочеточника.

а, б, в, г — приемы, используемые для избежания сужения просвета при сшивании концов мочеточника после резекции.

Операции

по

восстановлению

проходимости

точника применяют круглую, круто изогнутую,

лоханочно мочеточникового соустья. Наруше-

лучше

атравматическую,

иглу.

Предварительно

ние проходимости лоханочно мочеточникового

наложив все швы, их завязывают начиная с

сегмента приводит к развитию гидронефроза.

середины

и кончая

боковыми.

При Рубцовых стриктурах лоханочно моче-

При полном пересечении мочеточника на

точникового

сегмента

рассекают

продольно

проксимальный

его

конец накладывают один

стенку мочеточника на месте стриктуры и сши-

или два П образных шва. Нити проводят в

вают разрез в поперечном направлении. Для

дистальный конец, который предварительно рас-

лучшего расширения стеноза мочеточник в об-

секают в продольном направлении, чтобы увели-

ласти стриктуры можно рассечь скальпелем

чить диаметр просвета. Иглу вкалывают изнутри

насквозь через обе его стенки. Оба разреза

кнаружи, что приводит к внедрению прокси-

затем сшивают в поперечном направлении. При

мального

конца

в дистальный

(рис. 245).

значительном

расширении

лоханки

производят

либо

резекцию

растянутой

лоханки без

вмеша-

Техника

некоторых

операций

тельства на лоханочно мочеточниковом соустье,

либо

резекцию

лоханки

суженного

участка

Па

ранефральна

блокада

мочеточника с последующим наложением ана-

стомоза

между

рассеченным

мочеточником и

П о к а з а н и я :

почечная и печеночная колика,

оставшейся

частью лоханки.

холецистит, дискинезия желчных путей, панкре-

Шов мочеточника. При небольших разрезах

атит, перитонит, обострение язвенной болезни

мочеточника

накладывают

узловые

кетгутовые

желудка, динамическая кишечная непроходи-

швы

на

расстоянии 2 — 3

мм

один

от

другого

мость, облитерирующий эндартериит (началь-

без захватывания слизистой оболочки во избе-

ная стадия), шок при тяжелых травмах ниж-

жание последующей инкрустации швов моче-

них конечностей.

выми

солями.

Вкол и

выкол

делают

отступя

Положение больного на здоровом боку на ва-

на 1 — 2 мм

от краев

раны. Чтобы

не

сузить

лике. Вкол иглы производят в вершине угла,

просвет мочеточника, рекомендуется наклады-

образованного XII ребром и наружным краем

вать швы над мочеточниковым катетером, вве-

мышцы — выпрямителя

туловища; перпендику-

денным

в его

просвет. Обычно

для

шва моче-

лярно

поверхности

тела

вводят длинную

246.

Задняя пиелолитотомия.

В левом нижнем углу рисунка — закрытие разреза стенки лоханки тремя узловыми швами.

368

иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор но-

стенки лоханки на нее накладывают две про-

вокаина, иглу продвигают на такую глубину,

визорные кетгутовые держалки, за которые ло-

чтобы возникло ощущение проникновения ее

ханку подтягивают кпереди. Натянув нити и

конца через ретроренальную фасцию в свобод-

приподняв стенку лоханки в виде конуса, рас-

ное клетчаточное пространство

(паранефраль

секают ее в продольном направлении

(рис. 246).

ное клетчаточное пространство). При попада-

Ушивают лоханку путем стягивания обоих

нии иглы в околопочечную клетчатку из нее

кетгутовых швов, наложенных ранее, с укрепле-

прекращается

обратное

вытекание

жидкости.

нием дополнительными

узловыми

кетгутовыми

В околопочечную клетчатку вводят 60 — 80 мл

швами.

0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят

с обеих сторон.

Проводя паранефральную новокаиновую бло-

Нефрэктомия

каду, следует избегать повреждения паренхимы

почки и введения новокаина

под собственную

П о к а з а н и я :

злокачественные

опухоли, ту-

ее капсулу; повреждения сосудов почки; про-

беркулез почки, гидро и пионефроз, травма-

никновения иглы в просвет восходящей или

тические

повреждения

(при

невозможности

нисходящей ободочной кишки. В связи с часто-

проведения органосохраняющих операций). Пе-

той этих осложнений необходимы очень строгие

ред операцией необходимо убедиться в сохран-

показания к паранефральной

блокаде.

ности функции

второй почки.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

Пиелотомия

Доступ — косой

поясничный разрез

по Федо-

рову или Бергманну.

Вывихивание почки в рану и обработка по-

П о к а з а н и я :

камни

почечной

лоханки, су-

чечной

ножки.

Отделяют жировую

клетчатку

жение начальной части мочеточника, доброка-

от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку

чественные опухоли лоханки.

выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с

Положение больного описано ранее. Обезбо-

ножки почки, выделяя последовательно почеч-

ливание — эндотрахеальный

наркоз.

Доступ —

ную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и

косой поясничный разрез по Федорову.

мочеточник. Последний стараются выделить по

Вскрытие лоханки. После

обнажения задней

возможности больше вниз. Под

каждый из по

247.

Нефрэктомия (правосторонняя).

а — рассечены все слои брюшной стенки и задний листок почечной фасции; обнажена жировая капсула: 1 — XII ребро с подреберными сосудами и нервом; б — почка выведена в рану; мочеточник перевязан и пересечен; иглой Дешана подводят лигатуру под сосудистую ножку почки.

369


чечных сосудов подводят на игле						Дешана по		зажима и, если кровотечения нет, его снимают,
две крепкие		шелковые		лигатуры	на	расстоянии		отсекают концы лигатур. Накладывают на моче-
1 см одна от другой			(рис. 247). Первыми завя-					точник зажим на 2 — 3 см	ниже его	отхожде-
зывают лигатуры, расположенные ближе к по-								ния от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую
звоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не								лигатуру. Между ними пересекают мочеточник
захватить	в	лигатуру		стенку	нижней		полой	и удаляют почку. Культю мочеточника обраба-
вены. Завязывают вторые лигатуры и между								тывают спиртовым раствором йода и погружают
ними и почечными воротами накладывают по-								в мягкие ткани. При необходимости мочеточ-
чечный зажим Федорова. Сосуды пересекают								ник удаляют до стенки мочевого пузыря. После
между зажимом и воротами почки: сначала								тщательного гемостаза к ложу почки подводят
артерию,	а	затем	вену. Раздвигают				бранши	резиновый дренаж. Рану	ушивают	послойно.

Источник: https://studfile.net/preview/16684779/

Смотрите также:





Изложение содержания дела, по которому приняты судебные постановления
_1-тема-СтрМетал
_1966(~1
_files_materials_5053_prog.ntr
_Антонян Ю.М., Сексуальные преступления. Чикатило и другие
_РГР № 1 (2)