Материал: Кованов Оперативная хирургия

Перевязка геморроидальных узлов

П о к а з а н и я : геморроидальное кровотечение, вызывающее анемию, частое выпадение увеличенных геморроидальных узлов, осложняющееся воспалением и ущемлением их.

П р о т и в о п о к а з а н и я : острое воспаление и ущемление узлов.

Положение больного, как для промежностной операции.

Обезболивание — местная анестезия. Вначале проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки вокруг заднего прохода в области переходной складки кожи в слизистую оболочку прямой кишки. Затем под контролем указательного пальца, введенного в задний проход, нагнетают раствор новокаина в толщу сфинктера прямой кишки и в седалищно прямокишеч ную клетчатку на глубину до 7 см.

Наружный сфинктер прямой кишки растягивают введенными в задний проход пальцами обеих рук. Окончатыми зажимами захватывают геморроидальные узлы и на границе с ними надсекают слизистую оболочку. Основание каждого узла под зажимом прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. Зажимы снимают, лигатурные нити срезают.

251.

О перации при выпадении прямой кишки.

а, б — задняя ректоколопекеия по Зеренину — Кюммелю — Герцену: а — подшивание боковой стенки прямой кишки к надкостнице крестца (слева виден лоскут париетальной брюшины крестца, оттянутый зажимами Бильрота); б — лоскут париетальной брюшины фиксирован к боковой стенке прямой кишки; в — передняя пластика тазового дна по Брайцеву; г — сужение заднепроходного отверстия полоской фасции по Пайру.

Омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются на 6 — 7 й день.

Иссечение геморроидальных узлов ( геморроидэктомия )

В основе этой операции лежит понятие о том, что в подслизистом слое анального отдела прямой кишки, в зоне геморроидальных узлов, располагаются кавернозные тельца, имеющие различную выраженность — от одиночных мелких до крупных скоплений. Последние располагаются при положении больного на спине на 3, 7 и 11 ч. В лакуны этих кавернозных телец впадают ветви нижней прямокишечной артерии.

Положение больного, как для промежностной операции. Обезболивание — местная анестезия или наркоз.

Ректальным зеркалом растягивают задний проход в горизонтальном направлении и захватывают его 4 зажимами Алиса. На ножку узла накладывают зажим Бильрота. Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, узел отсекают над зажимом: образуется рана треугольной формы, вершиной направленная в просвет прямой кишки, а основанием — на кожу промежности. Ножку узла прошивают и перевязывают. После обработки

раны 1 % раствором йода кожно слизистый край раны сшивают с дном раны. В конце операции больному вводят в прямую кишку тампон с мазью Вишневского и трубку для отведения газов.

Операции при трещине заднего прохода

Трещина заднего прохода локализуется в 90 % случаев на задней стенке анального отдела прямой кишки и лишь в 10 % — на передней стенке.

При лечении трещин производят растяжение сфинктера (острые трещины); иссечение трещины (хронические трещины, существующие от 4 мес до нескольких лет) .

Положение больного, как для промежностной операции. Обезболивание — местная анестезия или наркоз.

В просвет анального отдела прямой кишки вводят ректальное зеркало. Бранши зеркала раздвигают на ширину до 3 см. Производят рассечение слизистой оболочки кишки, окружая трещину овальным разрезом. Слизистую оболочку и дно трещины иссекают куперовскими ножницами. Поверхностную рану высушивают тупфером и заднюю стенку кишки рассекают по средней линии на глубину до 1 см, у женщин — до 0,7 см. Рану не зашивают. В просвет кишки вставляют тампон с жирной обезболивающей мазью и трубку для отведения газов. Первые перевязки проводят под местной анестезией.

Операции на мочеполовых органах

К заболеваниям мочевого пузыря, требующим хирургического лечения, относятся дивертикулы и грыжи мочевого пузыря, камни, инородные тела и опухоли. При оперативных вмешательствах на мочевом пузыре используют нижнесрединный внебрюшинный подход.

Капиллярная пункция мочевого пузыря

П о к а з а н и я : задержка мочи и невозможность опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации.

Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Обезболивание местное.

Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза (рис. 252).

Для этой цели применяют иглу тонкого калибра (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку.

После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6 — 8 см. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно к поверхности тела. Если после пункции моча не появилась, к игле подключают аппарат для отсасывания.

Надлобковое вне брюшинное высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия)

П о к а з а н и я : камни, опухоли мочевого пузыря, аденомэктомия, ранения мочевого пузыря.

Положение больного на спине, таз приподнят. Обезболивание общее.

Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота (рис. 253). Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Пред брюшинную клетчатку тупым путем сдвигают вверх вместе с брюшиной. Обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет и продольно расположенные вены, прошивают ее двумя провизорными кетгутовыми лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2 — 3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют пункцией или через катетер. Между провизорными лигатурами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря

253.

О перация высокого сечения мочевого пузыря.

а — линия кожного разреза; б — тупым путем отодвигают кверху жировую клетчатку с переходной складкой брюшины; в — вскрытие мочевого пузыря; г — ушивание мочевого пузыря вокруг дренажной трубки узловыми швами в два этажа; д — послойное ушивание раны передней брюшной стенки до дренажа.

продольно сверху вниз (следует остерегаться отслоения его слизистой оболочки). Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции. После оперативного вмешательства стенку мочевого пузыря или зашивают наглухо двухрядным швом (цистотомия), или вводят в мочевой пузырь дренажную трубку, которая должна иметь косо срезанный конец и дополнительные боковые отверстия. В таком случае рану пузыря ушивают двухрядным швом до резинового дренажа, введенного в верхний угол раны (цистостомия).

Если высокое сечение мочевого пузыря производят только для отведения мочи, то после провизорных лигатур на переднюю стенку мочевого пузыря накладывают кисетный шов, в