Материал: Кованов Оперативная хирургия

шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение г. superficialis п. radialis, а 5 тыльных пальцевых нервов, образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Проекция лучеза пястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2— 3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Для определения щели межфаланговых сочленений используется также продолжение линии, проходящей по середине ширины боковой поверхно-

сти проксимальной фаланги. Суставная щель пястно фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей.

К о ж а тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть источником развития фурункулов. Подкожная клетчатка рыхлая и допускает значительное скопление отечной жидкости, чем объясняется нередкое развитие выраженного отека тыла кисти при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагаются венозные истоки: с лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними

образуются многочисленные анастомозы, представляющие венозную сеть тыла кисти. V. ce-

чезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extenso rum.

Под ним располагается 6 костно фиброзных каналов за счет отхождения от retinaculum exten sorum фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям запястья. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев (рис. 28). Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum extensorum. Медиальнее располагаются каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, проксимально находится на уровне дисталь ного лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Дистальнее гребешка лучевой кости сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает глубжеле жащие сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis. Костно фиброзный канал лучевых разгибателей кисти находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Сухожильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью луче запястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis, начинается на 20— 30 мм выше retinaculum extensorum и продолжается до ладьевидной кости. Тендовагиниты этих мышц сопровождаются резкой болезненностью по ходу сухожильных влагалищ.

27.

Поверхностные вены и нервы тыла кисти. ,

1 — п. cutaneus antebrachii lateralis; 2 — v. cephalica; 3 — r. superficialis n. radialis; 4 — m. abductor pollicis longus и

m.extensor pollicis brevis; 5 — m. extensor pollicis longus; 6 — retinaculum extensorum; 7 — tendo m. extensoris indicis; 8 —

n.digitalis palmaris proprius (I); 9 — nn. digitales dorsales; 10 — a., v. et n. digitales dorsales; 11 — mm. interossei dor sales; 12 — v. basilica; 13 — r. dorsalis n. ulnaris; 14 — m. extensor carpi ulnaris; 15 — m. extensor digitorum; 16 — m. extensor digiti minimi; 17 — n. cutaneus antebrachii posterior.

28 .

Топография синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей кисти и пальцев.

1 — vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis; 2 — rete carpi dorsale; 3 — vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium; 4 — vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 — a. radialis; 6 — m. interosseus dorsalis I; 7 — aa. digitales dorsales; 8 — nn. digitales dorsales; 9 — arcus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis; 10 — arcus arteriosus unguicularis dorsalis distalis; 11 — connexus inter tendineus; 12 — aa. metacarpeae dorsales; 13 — mm. interossei dorsales; 14 — vagina tendinis m. extensoris digiti minimi; 15 — vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 16 — r. dorsalis n. ulnaris; 17 — retinaculum extensorum; 18 — vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

В области пясти между собственной и глубокой фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. В нем проходят сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, ограничивающие движения трех последних пальцев. Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные каналы. Из сосудистых подфасциальных образований практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. По выходе из нее a. radialis находится в первом межпястном промежутке на I тыльной межкостной мышце. Здесь артерия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между анатомической табакеркой и глубокой ладонной дугой имеет значение как независимый источник кровоснабжения I пальца, не получающего ветвей от поверхностной артериальной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Червеобразные и межкостные мышцы, прикрепляясь к апоневротическому растяжению, производят сгибание основных фаланг и являются антагонистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и средней фаланг. При параличе локтевого нерва, который иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксимальные фаланги находятся в положении разгибания, а дистальные и средние — в положении сгибания. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками. При длительной фиксации пальцев в положении разгибания (5 — 7 дней) связки сморщиваются, что ведет к раз гибательной контрактуре пальцев.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea

Articulatio radiocarpea образован лучевой костью, discus articularis, и тремя костями запястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и этот недостаток восполняется fibro cartilago triangularis, который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от ди

стального лучелоктевого, но в 40 % случаев в нем имеется щель, через которую оба сустава сообщаются. Капсула сустава тонкая, фиксирована по краям сочленовных поверхностей и подкрепляется ligg. radiocarpeae palmare et dorsale, ligg. collateralia carpi radiale et ulnare. Она нередко имеет дефекты, через которые полость сустава сообщается с синовиальными влагалищами сухожилий. Синовиальная оболочка в этих участках выступает в виде дивертикулов. В области articulatio radioulnaris distalis синовиальная оболочка образует recessus sacciformis, рас-

положенный между костями предплечья. Спереди его прикрывает m. pronator quadratus. Тыльная часть сумки сустава прикрыта сухожилиями разгибателей, лежащими непосредственно на ее связочном аппарате, а с ладонной поверхности — образованиями запястного канала. Кровоснабжение лучезапястного сустава осуществляется через rete carpi palmare и rete carpi dorsale, образованные ветвями лучевой, локтевой и межкостных артерий. Иннервация его обеспечивается ветвями переднего и заднего межкостных нервов.