Материал: Кованов Оперативная хирургия

собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы в нем располагаются в 4 слоя: первый — mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulna

ris, второй — m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, четвертый — m. pronator quadratus (имеется только в нижней трети пред

15.

Поверхностные вены и нервы передней области предплечья.

1 — г. ulnaris п. cutanei antebrachii medialis; 2 — v. basilica antebrachii; 3 — r. anterior n. cutanei antebrachii medialis; 4 — m. flexor carpi ulnaris; 5 — m. flexor digitorum superficialis; 6 — m. palmaris longus; 7 — r. palmaris n. ulnaris; 8 — r. palmaris n. mediani; 9 — lig carpi volare (BNA); 10 — r. superficialis n. radialis; 11 — a. et v. radiales; 12 — m. flexor carpi radialis; 13 — m. brachioradialis; 14 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 15 — v. cephalica antebrachii; 16 — n. cutaneus antebrachii posterior.

16.

Топография лучевой артерии.

1 — v. intermedia cubiti (глубокая ветвь); 2 — m. pronator teres; 3 — a. et v. radiales; 4 — m. flexor carpi radialis; 5 — n. cutaneus antebrachii medialis; 6 — m. flexor digitorum superficialis; 7 — m. palmaris longus; 8 — n. medianus; 9 — r. palmaris n. mediani; 10 — r. superficialis n. radialis; 11 —

m.pronator quadratus; 12 — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 13 — m. flexor pollicis longus; 14 — r. superficialis n. radialis; 15 — m. extensor carpi radialis longus; 16 — m. extensor carpi radialis brevis; 17 — m. supinator; 18 — m. brachioradialis; 19 — a. recurrens radialis; 20 — nodi lymphatici cubitales profundi.

плечья). Глубокая пластинка собственной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев делит ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство

Пирогова, ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorum profundus и m. flexor pollicis longus, а сзади — фасцией m. pronator quadratus.

Латеральное фасциальное ложе образовано

17.

Топография локтевого сосудисто0нервного пучка.

1 — m. pronator teres; 2 — п. medianus; 3 — a. interossea communis; 4 — a. ulnaris; 5 — п. ulnaris; 6 — a. interossea anterior и п. interosseus anterior; 7 — m. flexor digitorum profundus; 8 — m. flexor digitorum superficialis; 9 — m. flexor carpi ulnaris; 10 — n. medianus; 11 — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 12 — tendo m. palmaris Iongi; 13 — tendo m. flexoris carpi radialis; 14 — r. superficialis n. radialis; 15 — a. radialis; 16 — mm. extensores carpi radiales longus et brevis; 17 — m. brachioradialis; 18 — a. interossea posterior; 19 — n. cutaneus antebrachii lateralis.

18.

Топография срединного нерва и переднего межкостного сосудисто0нервного пучка.

1 — m. flexor carpi radialis; 2 — г. musculares п. mediani; 3 — a. ulnaris; 4 — п. medianus; 5 — m. palmaris longus; 6 — m. flexor digitorum profundus; 7 — m. flexor carpi ulnaris; 8 — m. flexor digitorum superficialis; 9 — m. pronator quadratus; 10 — lig.carpi volare (BNA); 11 — m. flexor pollicis longus; 12 — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 13, 19 — a. et v. radiales; 14 — membrana interossea antebrachii; 15 — m. brachioradialis; 16— n. interosseus anterior, a. et vv. interosseae anteriores; 17 — m. pronator teres; 18 — a. interossea posterior.

медиально передней лучевой межмышечнои перегородкой, спереди и латерально — собственной фасцией и сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети —

m.supinator, покрытая глубокой фасцией.

Вклетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто нервных пучка. Латеральный сосудисто нервный пучок, состоящий

из a. radialis с сопровождающими венами и г. superficialis п. radialis (рис. 16), располагается

вsulcus radialis, образованной в верхней трети m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической табакеркой. Медиальный сосудисто нервный пучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и п. ulnaris (рис. 17), располагается

вsulcus ulnaris, ограниченной латерально m. flexor digitorum superficialis и медиально m. flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится медиально от нее. Локтевой сосудисто нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digi-

torum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на m. pronator quadratus. У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней третей от п. ulnaris отходит г. dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти. Еще два сосудисто нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между го. овками m. pronator

19.

Топография заднего межкостного сосудисто0нервного пучка.

1 — m. extensor carpi radialis longus; 2 — m. extensor carpi radialis brevis; 3 — n. cutaneus antebrachii posterior; 4 — m. brachioradialis; 5 — r. profundus n. radialis; 6 — m. supinator; 7 — radius; 8 — m. abductor pollicis longus; 9 — m. extensor pollicis brevis; 10 — retinaculum extensorum; 11 — r. superficialis n. radialis; 12 — r. dorsalis n. ulnaris; 13 — m. ex tersor indie is: 14 — m. extensor pollicis longus; 15 — m. extensor digitorum; 16 — r. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis; 17 — a. interossea anterior; 18 — n. interosseus posterior; 19 — membrana interossea antebrachii; 20 — a. interossea posterior; 21 — m. extensor digiti minimi; 22 — m. extensor carpi ulnaris; 23 — m. anconeus.

teres, а по выходе из этого промежутка перекрещивается с локтевой артерией, находясь спереди от нее. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке футляра m. flexor digitorum superficialis. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (рис. 18). Из за поверхностного расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам. Самый глубокий — передний межкостный сосудисто нервный пучок, vasa interossea anteriora, и одноименный нерв на передней поверхности межкостной перепонки.

Артерия, достигнув m. pronator quadratus, прободает membrana interossea и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpi dor sale.

клетчатка бедна жировой тканью. Поверхностные вены участвуют в формировании основных стволов, расположенных на передней поверхности предплечья.

Кожная иннервация, помимо п. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями п. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва. Поверхностная фасция выражена слабо.

Собственная ф а с ц и я отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья. В верхней половине она имеет вид апоневроза и от нее начинаются мышцы поверхностного слоя. Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади — собственной фасцией, латерально — задней лучевой меж

мышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются два слоя мышц: поверхностный — длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев,

запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий — m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями находится глубокая фасция. В верхнем отделе она тонкая, слабо связана с мышцами, в нижнем — плотная, а при переходе на запястье срастается с сагиттальными перегородками, идущими от retinaculum extensorum, участвуя таким образом в формировании тыльных запястных каналов. На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагаются сосудисто нервный пучок — глубокая ветвь лучевого нерва, г. profundus п. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и п. interosseus posterior (рис. 19). R. profundus п. radialis приходит в это ложе из canalis supinatorius. Спиральный ход канала и расположение нерва в непосредственной близости к шейке лучевой кости обусловливают возможность ущемления его при переломах или вовлечения в формирующуюся костную мозоль. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, прободая межкостную перепонку. Эта артерия по своему калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в окольном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья (рис. 20, 21).

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, кожные складки запястья, кожные борозды и складки ладони, ладонно пальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев. Шиловидный отросток лучевой кости на 8—10 мм ниже шиловидного отростка локтевой кости. Это имеет значение для диагностики вколоченного перелома эпифиза лучевой кости, при котором шиловидные отростки располагаются на одном уровне. Рельеф ладони характеризуется двумя возвышениями, образованными

мышцами I и V пальцев (thenar и hypothenar). Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Дистально она ограничена возвышениями межпальцевых подушечек. Тыльная поверхность кисти слегка выпуклая. В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка, называемая анатомической табакеркой. У лучевого края II пястной кости выявляется возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцей.

Г р а н и ц ы : кисть отграничена от пред