Материал: КР детская урология

У детей старшего возраста симптомы более или менее схожи с симптомами, наблюдаемыми у взрослых пациентов: типичные симптомы поражения нижних отделов мочевыводящих путей при цистите (недержание, учащенное болезненное мочеиспускание, ургентные позывы), гипертермия, рвота, диарея, дегидратация, боли в боку при пиелонефрите. Особенное внимание должно быть уделено коликоподобным болям у младенцев и детей, начинающих ходить: часто такие боли являются клиническим признаком обструктивной уропатии.

Мутная моча с запахом рыбы – типичный признак для ИМВП, вызванных E. coli, аммонийный запах мочи указывает на то, что образец простоял в течение нескольких часов при комнатной температуре, являясь объектом для ферментного расщепления мочи.

Физикальное обследование у детей с ИМВП должно включать осмотр наружных половых органов и пояснично-крестцовой области для исключения врожденных пороков развития и спинальной дизрафии (невропатической дисфункции сфин-

ктера мочевого пузыря).

4. Рубцевание почки

4.1 Факторы риска

Обструкция мочевыводящих путей

У грудных детей и детей, начинающих ходить, острый пиелонефрит и обструкция МВП должны быть исключены с помощью УЗИ. Если эти нарушения уже диагностированы, показаны немедленная перкутанная пиелостомия или катетери-

зация мочевого пузыря. Клинические признаки обструкции – острые коликоподобные боли и отказ принимать положение на спине - должны вызывать большие подозрения на обструкцию МВП.

Сочетание инфекции и обструкции (даже монолатеральной) может вызывать

острую и опасную для жизни гипонатриемию, гиперкалиемию и метаболический ацидоз (псевдо-гипоальдостеронизм).

Несвоевременное лечение

Промежуток времени между постановкой диагноза пиелонефрита и началом терапии, когда допустимый уровень антибиотика в крови максимален, должен быть как можно короче. Пероральные антибиотики противопоказаны у пациентов с дегидратацией и тошнотой, в этой ситуации показано введение антибиотиков внутривенно. После того, как дегидратация будет скорректирована, лечение можно продолжить перорально.

Дисфункция сфинктера мочевого пузыря

Ургентное и дисфункциональное мочеиспускание могут вызывать пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР) и усугублять ИМВП. Эти состояния могут быть диагностированы клинически, необходим тщательный сбор анамнеза – сами родители и дети редко сообщают о недержании (мочи или кала) и проблемах мочеиспускания.

Лечение ургентного синдрома/дисфункционального мочеиспускания должно быть интегрировано в ведение рецидивирующих ИМВП. В шведских эпидемиологических исследованиях, инфекции мочевыводящих путей и дисфункция мочевого пузыря у детей школьного возраста имеют почти одинаковую распространенность и гендерную специфичность.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Важность пузырно-мочеточникового рефлюкса, как причины рубцевания почки, кажется переоцененной. В большинстве проспективных исследований по пиелонефриту, рубцы были уже при первом обращении пациентов, с рефлюксом или без него. По данным международного исследования рефлюкса у детей (International Reflux Studyin Children) за более 10 лет диспансерного наблюдения новые рубцы разовьются у только 2% детей, вне зависимости от наличия или отсутствия пузырно-мочеточникового рефлюкса. В этом же исследовании было показано, распространенность новых ИМВП не различается между детьми с ПМР или без него.

4.2. Распространенность

Область воспаления в почке с пиелонефритом часто видна на УЗ-сканировании, однако именно сцинтиграфия с 99mТс-DМSА (димеркаптосукциновой кислотой)

показывает как может себя проявлять фокальная зона острой инфекции. Второе DМSА-сканирование, спустя 6-9 месяцев после острой фазы, будет показывать постоянный дефект при изотопном перемещении в этой фокусной области у 35% детей с пиелонефритом. DМSА-сканирование в острой фазе только подтверждает клинический диагноз пиелонефрита, но не прогнозирует в последующем рубцева-

ние инфицированной области.

РаспространенностьрубцеванияпочкиудетейсрецидивирующейИМВПипузырномочеточниковым рефлюксом гораздо ниже (до 15%), чем у детей с пиелонефритом.

4.3. Поздние осложнения

Одиночный участок рубцевания почки не отразится на клиренсе креатинина или концентрации креатинина в сыворотке. Однако существуют значимые различия в перфузии между нормальной и рубцовой паренхимой почки; различия,

которые могут усилиться во время беременности, приводя к высоким системным уровням ренина с гипертензией и преэклампсией.

10-15% детей с рубцеванием после пиелонефрита будут иметь гипертензию, протеинурию и патологические уровни клиренса креатинина во взрослом возрасте. 10-15% девочек с рубцами после пиелонефрита иметь повышенный риск этих нарушений во время беременности.

Согласно данным Педиатрического реестра Европейской Ассоциации диализа и трансплантологии 20% случаев хронической почечной недостаточности случаются до 19-летнего возраста и ассоциированы с рубцеванием почки после пиелонефрита.

5. Лабораторная диагностика

5.1 Анализ мочи

Когда ИМВП происходит у детей, еще не приученных к туалету, образцы мочи должны быть получены при помощи уретрального катетера (можно применять зонд для искусственного кормления младенцев Ch04) или при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря под контролем УЗИ. У детей, приученных к туалету, достаточно получить среднюю порцию мочи. Перед сбором мочи не нужно интенсивно мыть наружные половые органы, особенно моющими средствами или антисептиками, достаточно ополаскивания обычной водопроводной водой. Образцы посева мочи, полученные из мочеприемника, могут быть интерпретированы только в случае отрицательного результата.

Когда образец мочи должен доставляться в лабораторию спустя какое-то время, он должен быть охлажден. Можно окунуть полоску Uricult TM в образец, а уже затем доставлять его в лабораторию.

5.2. Значительная бактериурия

Первая публикация Касса о бактериурии и ИМВП ввела понятие колониеобразующей единицы (КОЕ): когда 0,001 мл мочи помещено петлевой проволокой в середину культуры, последующая инкубация приводит к росту колоний в середине, т.е. бактерии в 0,001 мл посевной культуры. У пациентов Касса с пиелонефритом, пролеченных с применением антибиотиков, образцы мочи после

лечения не образовывали КОЕ. В тоже время количество КОЕ перед лечением в образцах мочи было высоким - 105 на 1 мл мочи. Значительная бактериурия до сих пор определяется как ≥105 бактерий одного и того же вида в 1 мл средней порции мочи; для образцов, полученных при помощи катетера критерием значимой бактериурии является 104 бактерии на 1 мл мочи. Обнаружение 103

E. coli в 1 мл мочи у детей с повышением температуры тела и болями в боку не исключает диагноз пиелонефрита – это ситуация, когда симптомы превалируют над цифрами.

5.3. Значительная лейкоцитурия

Недостаток в диагностике клинически значимой бактериурии при диагностике ИМВП - это длительное время между сбором мочи и получением результата посева – в лучшем случае 24 часа. Чтобы избежать задержки начала терапии,

можно ориентироваться на пиурию - критерий срочной диагностики: более 20 лейкоцитов на µl нецентрифугированной мочи, определенных в микроскопе и счетной камере. Однако выраженная лейкоцитурия имеет низкую положительную прогностическую ценность при значительной бактериурии – если использовать ее, как один диагностический критерий, в 20-30% случаев значительная лейкоцитурия приведет к гипердиагностике. Выраженная лейкоцитурия все же является полезным фактором, потому что при ее отсутствии можно исключить ИМВП с 99%-ной уверенностью.

5.4. Тест на лейкоцитарную эстеразу, нитритный тест

Тест-полоска на лейкоцит-эстеразу положителен при количестве лейкоцитов 10 шт и более на µl нецентрифугированной мочи. Чувствительность этого теста слишком низка (47-85%) для положительной прогностической ценности; а специфичность (71-94%) делает лейкоцит-эстеразный тест полезным, но неубедительным при отсутствии выраженной лейкоцитурии. Нитритные тест-полоски имеют

инизкую чувствительность и специфичность для значительной бактериурии. Идентификация уропатогенов в образце мочи на молекулярном уровне, с

ДНК-биосенсорами, позволит проводить быструю и точную диагностику в будущем. Лучшей современной альтернативой по скорости и точности является комбинация подсчета лейкоцитов в микроскоп и счетной камере и микроскопический поиск бактерий в окрашенном мазке по Грамму в свежей нецентрифугированной моче.

6. Лечение

Обычно, перед началом терапии с применением антибиотиков у детей с симптомами инфекции мочевыводящих путей, ни вид уропатогенов, ни их чувствительность к антибиотикам неизвестны. В этот момент антибиотик выбирается этиологически, выбор основывается на 2 переменных: устойчивость образцов у местного населения, корреляция между наиболее часто выписываемыми антибиотиками и предыдущим использованием антибиотиков у детей. В Швеции 80% все E. Coli устойчивы к амоксициллину. Триметоприм или цефалоспорины будут препаратами первого выбора при ИМВП с неизвестным уропатогеном.

6.1. Пиелонефрит

В проспективном рандомизированном исследовании проф. Хоберманне обнаружил разницу в результатах лечения между пероральным приемом цефиксима в течение 14 дней и 3х-дневным внутривенным введением цефотаксима с последующим приемом цефиксима перорально в течение 11 дней. Такая клиническая

практика оправдана – сначала начинать введение антибиотика внутривенно, для того чтобы предотвратить недостаточное действие из-за рвоты и дегидратации, с последующим переходом на пероральное введение. Главная цель лечения – бы-

строе достижение терапевтического уровня выбранного антибиотика в крови. Длительность лечения до сих пор вызывает споры, но она не должна быть менее 7 дней или дольше 14 дней.

6.2. Цистит

Существует консенсус по применению пероральных антибиотиков при инфекциях нижних мочевых путей в течение 5 дней, с использованием триметоприма или нитрофуранов, как препаратов первого выбора. Распространенным методом лечения у взрослых пациентов является однодневная высокая доза.

6.3. Профилактическое лечение низкой дозой

В настоящее время имеется мало аргументов в пользу профилактики малыми дозами антибиотика после первого эпизода пиелонефрита. Первый рецидив ИМВП у ребенка должен быть задокументирован, после этого ему назначается 1 доза триметоприма или нитрофурантоина перед сном на период в 6 месяцев.

Детям с возможным риском рубцевания после пиелонефрита, имеющим нейрогенные или ненейрогенные дисфункции сфинктера мочевого пузыря, обструкцию мочевых путей, прогрессирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, также показана долгосрочная профилактика малыми дозами антибиотиков.

Пациенту необходимо соблюдать режим и схему лечения, особенно при длительном лечении, – это должно быть объяснено пациентам и детям. Так, например, одна пропущенная доза нитрофурантоина может вызвать рецидив, т. к. он быстро элиминируется из организма.

У новорожденных и грудных детей только пероральный прием цефалоспоринов и амоксициллина может быть использован для профилактического лечения малыми дозами. Но амоксициллин будет вызывать сдвиг нормальной кишечной флоры, что чревато риском возникновения кандидамикоза. У грудных детей с обструктивной уропатологией и рецидивирующей инфекцией мочевых путей для профилактики могут быть использованы низкие дозы триметоприма или хинолонов. Эти рекомендации основываются на опыте многих неонатологических центров, но они не являются доказательными по причине недостатка проспективных рандомизированных исследований приема этих антибиотиков у новорожденных и грудных детей.

Табл. 2. Антибиотики, использующиеся для профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей низкими дозами (8)