Материал: КР детская урология

21.Sen S, Ahmed S. Single system ureteroceles in childhood. Aust N Z J Surg 1988;58(11):903-7.

22.Zerin JM, Baker DR, Casale JA. Single-system ureteroceles in infants and children: imaging features. Pediatr Radiol 2000;30(3):139-46.

23.Upadhyay J, Bolduc S, Braga L, Farhat W, Bagli DJ, McLorie GA, et al. Impact of prenatal diagnosis on the morbidity associated with ureterocele management. J Urol 2002;167(6):2560-5.

24.Bolduc S, Upadhyay J, Sherman C, Farhat W, Bagli DJ, McLorie GA, et al. Histology of upper pole is unaffected by prenatal diagnosis in duplex system ureteroceles. J Urol 2002;168(3):1123-6.

25.Squadrito JF, Jr., Rifkin MD, Mulholland SG. Ureteral ectopia presenting as epididymitis and infertility. Urology 1987;30(1):67-9.

26.Ellerker AG. The extravesical ectopic ureter. Br J Surg 1958;45(192):344-53.

27.Mandell J, Bauer SB, Colodny AH, Lebowitz RL, Retik AB. Ureteral ectopia in infants and children. J Urol 1981;126(2):219-

22.

28.Malek RS, Kelalis PP, Stickler GB, Burke EC. Observations on ureteral ectopy in children. J Urol 1972;107(2):308-13.

29.Vergani P, Ceruti P, Locatelli A, Mariani E, Paterlini G, Zorloni C, et al. Accuracy of prenatal ultrasonographic diagnosis of duplex renal system. J Ultrasound Med 1999;18(7):463-7.

30.Carrico C, Lebowitz RL. Incontinence due to an infrasphincteric ectopic ureter: why the delay in diagnosis and what the radiologist can do about it. Pediatr Radiol 1998;28(12):942-9.

31.Diard F, Chateil JF, Bondonny JM, Nicolau A, de Lambilly C. [Pseudo-ureteroceles resulting from the impression of a loop of a megaureter with an ectopic subvesical orifice]. J Radiol 1987;68(3):177-84.

32.Sumfest JM, Burns MW, Mitchell ME. Pseudoureterocele: potential for misdiagnosis of an ectopic ureter as a ureterocele. Br J Urol 1995;75(3):401-5.

33.Lee PH, Diamond DA, Duffy PG, Ransley PG. Duplex reflux: a study of 105 children. J Urol 1991;146(2 ( Pt 2)):657-9.

34.Afshar K, Papanikolaou F, Malek R, Bagli D, Pippi-Salle JL, Khoury A. Vesicoureteral reflux and complete ureteral duplication. Conservative or surgical management? J Urol 2005;173(5):1725-7.

35.Hensle TW, Reiley EA, Ritch C, Murphy A. The clinical utility and safety of the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in patients with duplex ureters. J Pediatr Urol 2010;6(1):15-22.

36.Elder JS, Diaz M, Caldamone AA, Cendron M, Greenfield S, Hurwitz R, et al. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection. J Urol 2006;175(2):716-22.

37.Aboutaleb H, Bolduc S, Khoury AE, Upadhyay J, Bagli DJ, Farhat W. Polydimethylsiloxane injection versus open surgery for the treatment of vesicoureteral reflux in complete duplex systems. J Urol 2003;170(4 Pt 2):1563-5.

38.Barrieras D, Lapointe S, Houle H. Is common sheath extravesical reimplantation an effective technique to correct reflux in duplicated collecting systems? J Urol 2003;170(4 Pt 2):1545-7; discussion 1547.

39.Ellsworth PI, Lim DJ, Walker RD, Stevens PS, Barraza MA, Mesrobian HG. Common sheath reimplantation yields excellent results in the treatment of vesicoureteral reflux in duplicated collecting systems. J Urol 1996;155(4):1407-9.

40.Husmann D, Strand B, Ewalt D, Clement M, Kramer S, Allen T. Management of ectopic ureterocele associated with renal duplication: a comparison of partial nephrectomy and endoscopic decompression. J Urol 1999;162(4):1406-9.

41.Byun E, Merguerian PA. A meta-analysis of surgical practice patterns in the endoscopic management of ureteroceles. J Urol 2006;176(4 Pt 2):1871-7; discussion 1877.

42.Chertin B, Mohanan N, Farkas A, Puri P. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux associated with ureterocele. J Urol 2007;178(4 Pt 2):1594-7.

43.Moscovici J, Galinier P, Berrogain N, Juricic M. [Management of ureteroceles with pyelo-ureteral duplication in children. Report of 64 cases]. Ann Urol (Paris) 1999;33(5):369-76.

44.Cooper CS, Passerini-Glazel G, Hutcheson JC, Iafrate M, Camuffo C, Milani C, et al. Long-term followup of endoscopic incision of ureteroceles: intravesical versus extravesical. J Urol 2000;164(3 Pt 2):1097-9; discussion 1099-100.

45.Jayanthi VR, Koff SA. Long-term outcome of transurethral puncture of ectopic ureteroceles: initial success and late problems. J Urol 1999;162(3 Pt 2):1077-80.

46.Hendren WH, Mitchell ME. Surgical correction of ureteroceles. J Urol 1979;121(5):590-7.

47.Scherz HC, Kaplan GW, Packer MG, Brock WA. Ectopic ureteroceles: surgical management with preservation of continence--review of 60 cases. J Urol 1989;142(2 Pt 2):538-41; discussion 542-3.

48.Monfort G, Guys JM, Coquet M, Roth K, Louis C, Bocciardi A. Surgical management of duplex ureteroceles. J Pediatr Surg 1992;27(5):634-8.

49.Plaire JC, Pope JCt, Kropp BP, Adams MC, Keating MA, Rink RC, et al. Management of ectopic ureters: experience with the upper tract approach. J Urol 1997;158(3 Pt 2):1245-7.

50.el Ghoneimi A, Miranda J, Truong T, Monfort G. Ectopic ureter with complete ureteric duplication: conservative surgical management. J Pediatr Surg 1996;31(4):467-72.

51.Smith FL, Ritchie EL, Maizels M, Zaontz MR, Hsueh W, Kaplan WE, et al. Surgery for duplex kidneys with ectopic ureters: ipsilateral ureteroureterostomy versus polar nephrectomy. J Urol 1989;142 (2 Pt 2):532-4; discussion 542-3.

Глава 3 Инфекции мочевыводящих путей

у детей

Ключевые позиции

•Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) остаются значимой причиной серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у детей.

•Чаще всего встречаются грамотрицательные бактерии, большей частью кишечной группы. Кишечная палочка E.coli ответственна за более чем 80% эпизодов ИМВП у детей.

•Общими факторами риска являются возраст, пол, периуретральные или колонизирующие факторы, аномалии развития мочеполовых путей и естественный иммунитет.

•Полный анамнез и физикальное обследование так же важны в оценке пациента

сподозрением на ИМВП, как и лабораторные анализы.

•Правильное ведение ребенка с ИМВП является важным моментом из-за потенциального возникновения необратимых изменений, которых можно избежать, благодаря проведению адекватного лечения.

•Главной целью лечения в остром периоде является устранение симптомов и элиминация бактерий.

•При длительном лечении первоочередной задачей является сохранение почечной функции посредством предотвращения развития рубцевания почки, предотвращения рецидивов ИМВП и коррекции базовых урологических нарушений.

•Ультразвуковое сканирование, микционная цистоуретрография и DМSА (димеркаптосукциновая кислота) – это три главных метода визуализации при ИМВП у детей.

1.Ведение

К6-летнему возрасту около 7% девочек и 2% мальчиков имеют симптомы

ИМВП, подтвержденные результатами бактериального посева мочи. Дети старшего возраста с ИМВП, в основном, имеют симптомы поражения нижних отделов МВП, а у новорожденных и детей младше 2 лет, как правило, наблюдается неспецифическая симптоматика - лихорадка, раздражительность, рвота и замедление темпа роста.

У новорожденных до 1 года с симптомами лихорадки около 9% девочек и 3% мальчиков имеют ИМВП, подтвержденную результатами посева мочи. Симптоматические ИМВП больше распространены среди новорожденных, чем в любой

другой возрастной группе, и чаще всего затрагивают верхний отдел мочевыводящих путей.

В условиях первичной медицинской помощи врач общей практики видит как минимум 30 взрослых пациентов с циститом на одного ребенка: дети с ИМВП при-

надлежат к педиатрической медицинской помощи (в странах Еврозоны и США – прим. редакции).

Дифференциальный диагноз между циститом (инфекционно-воспалительное заболевание нижних мочевыводящих путей) и пиелонефритом (инфекционновоспалительное заболевание почечной паренхимы) предельно важен, потому что 1/3 всех эпизодов пиелонефрита приведет к рубцеванию паренхимы и сморщиванию почки. У маленьких детей, в особенности, последствия рубцевания почки вполне оправдывают агрессивное лечение пиелонефрита. Также у них оправдана визуализация почек и остальных мочевыводящих путей для своевременной диагностики обструкции. Когда существует сомнение между пиелонефритом и циститом у детей с симптомами ИМВП, оправданная клиническая практика - лечить инфекцию, как пиелонефрит.

2. Этиология и патогенез

2.1 Этиология

Мочевыводящие пути – это стерильная среда, за исключением дистальных отделов уретры. Когда происходит контаминация содержимого мочевого пузыря периуретральными или кишечными бактериями, и когда бактериальная концентрация увеличивается до 104-105 КОЕ/мл мочи, возникает значимая бактериурия.

Асимптоматическая бактериурия не связана с рубцеванием паренхимы почки и не требует лечения: широкие скрининговые программы детей школьного возраста, проведенные между 1960 и 1970 годами забыты. Однако значимая бактериурия может быть классифицирована как асимптоматическая только в случае, когда симптомы поражения нижних отделов мочевых путей проверялись направленно.

Первый эпизод ИМВП у детей вызывает Eschericia coli в 80-90% всех случаев. Другие этиологические виды - Proteus, Klebsiella и Staphylococcus. У мальчиков младшего возраста острый цистит в 30% случаев может быть вызван Proteus vulgaris, у подростков каждый третий острый цистит вызывается Staphylococcus saprophyticus.

У дети с функциональными или анатомическими нарушениями мочевыводящих путей и иммунодефицитом ИМВП могут быть обусловлены менее вирулентными

микроорганизмами - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus group B, Haemophilus influenzae.

2.2 Периуретральная флора

Периуретральная область колонизирована анаэробными и аэробными бактериями, главным образом Enterobacteriaceae, а у детей до возраста 5 лет – Enterococci.

Такая колонизация является эффективным барьером против контаминации этой области грамотрицательными патогенами мочи. У девочек этот естественный барьер легко нарушить путем частого подмывания наружных половых органов с

детергентами. Моющие средства повышают естественный рН периуретральной кожи, что часто становится причиной вульвовагинита.

Пероральные антибиотики вызывают серьезные нарушения бактериальной флоры, приводя к заселению периуретральной зоны E. Coli вместо Enterobacteriaceae.

Унеобрезанных мальчиков менее чем через 6 месяцев жизни крайняя плоть обычно заселена Proteus vulgaris и E. Coli, у обрезанных мальчиков того же возраста виды протеев не являются частью периуретральной флоры. В возрасте старше 6 месяцев эта разница в периуретральной флоре между обрезанными и необрезанными мальчиками пропадает.

Eschericia coli: антигены адгезии

Отдельно от хорошо известных антигенов поверхности О:К:Н, некоторые из семейства Eschericia coli могут также экспрессировать Р-фимбрии для мощной специфической адгезии к уротелиальным клеткам. Р-фимбрии прикрепляются к глюкоконъюгатным рецепторам (α-D-Galp-(1-4)-β-D-Galp-дисахарид) эпителиальных клеток в толстом кишечнике и мочевыводящем тракте. Работы Робертса с приматами прояснили, что Eschericia coli с Р-фимбриями может достичь почки даже в отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Eschericia coli, экспрессирующие Р-фимбрии, обнаружены в более чем 70% посевах мочи при остром пиелонефрите, гораздо меньше - при остром цистите, и почти никогда - при асимптоматической бактериурии.

Экспрессия Р-фимбрий варьирует с условиями, в которых Eschericia coli должна расти. В некоторых обстоятельствах колонии эшерихий покрываются биофильмами из полисахаридов и уроплакина. Это объясняет недостаточную эффективность вакцинации против инфекций, вызванных Eschericia coli.

Proteus vulgaris: осадок и камни

Инфекции мочевыводящих путей, вызванные протеем, имеют непредсказуемое течение, с приступами лихорадки и недомогания. Пиелонефриты, вызванные протеем, часто сопровождаются выпадением осадка в мочевом пузыре или в чашечнолоханочной системе, особенно у пациентов с дегидратацией. Этот осадок легко покрывается тонким слоем фосфатов мочи, провоцируя обструкцию МВП, например, в лоханочно-мочеточниковом сегменте. У мальчиков с острым циститом, также как у пациентов с камнями в мочевыводящих путях, Proteus vulgaris - наиболее распространенный микроорганизм.

3.Признаки и симптомы

Уноворожденных и грудных детей с инфекциями мочевыводящих путей редко встречаются симптомы цистита. Обычно у них имеются неспецифические симптомы, такие как гипо- и гипертермия, замедление темпов роста, раздражительность, апатия, желтуха, сепсисили менингит-подобные симптомы. Диагностировать у таких детей ИМВП, особенно пиелонефрит, - это больше искусство, чем наука: при-

знаки и симптомы имеют приоритетную важность. Хоберман и его сотрудники выделяют следующие симптомы у новорожденных, грудных детей, и детей школьного возраста, ассоциированные с пиелонефритом.