лаксии) и развитием клиники псевдоаллергической реакции (анафилактоидного шока, крапивницы, отека Квинке, приступа удушья бронхиальной астмы и т.п.).
Анафилактический шок является аллергической реакцией немедленного (анафилактического или реагинового) типа. Высвобождение гистамина и других биологически активных веществ при анафилактическом шоке обязательно вызывает расслабление тонуса артериальных сосудов, спазм сосудов портальной венозной системы, что, наряду с другими изменениями, приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу. Параллельно проявляется действие простагландинов, лейкотриенов, анафилотоксина, образовавшегося вследствие активации системы комплемента, в свою очередь, высвобождающего гистамин из тучных клеток. Стимулируется агрегация тромбоцитов, из которых при этом также высвобождаются биологически активные вещества, в частности гистамин и серотонин. В ходе острой анафилактической реакции происходит активация кининовой системы крови. Образующиеся кинины, со своей стороны, усугубляют снижение АД и повышение сосудистой проницаемости. Нарушение тонуса стенки сосудов, паралитическая дилатация венозных сосудов сопровождаются депонированием в них значительного количества крови, повышенным выходом ее за пределы кровеносного русла. Объем циркулирующей крови резко уменьшается, параллельно критически снижается АД. Одновременно быстро повышается активность факторов свертывания крови, образуются микротромбы, развивается синдром ДВС. Это ведет к нарушению перфузии крови и развитию гипоксии тканей.
Происшедшие нарушения быстро и неуклонно нарастают, а удаление различных метаболитов ухудшается вследствие снижения оттока лимфы и венозной крови.
Впоследствии возникший метаболический ацидоз в результате ухудшения функции легких может осложниться дыхательным ацидозом и гипоксией, усугубляя уже наступившие нарушения различных систем и тканей.
При тяжелом и длительном шоке клеточные повреждения с большой кислородной недостаточностью или же с критическим избытком лактата становятся несовместимыми с жизнью.
Чаще всего симптомы анафилактического шока возникают через 3-15 минут после контакта организма с аллергеном. Но иногда, клиническая картина анафилактического шока развивается внезапно ("на игле") вводимого лекарственного препарата (молниеносная форма АШ).
Анафилактический шок характеризуется внезапным появлением чувства тревоги, страха, выраженной общей слабости, головокружения, головной боли, распространённого кожного зуда, гиперемии кожи, возможно появление крапивницы, ангионевротического отека Квинке различной локализации, в том числе и в области гортани, что проявляется осиплостью голоса, вплоть до афонии, затруднением глотания, появлением стридорозного дыхания. Больных беспокоит выраженное ощущение нехватки воздуха, дыхание становится хриплым, хрипы выслушиваются на расстоянии. У многих больных наблюдается онемение пальцев, губ, языка; тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области, судороги, непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации. Пульс на периферических артериях частый нитевидный или не определяется, уровень АД снижен или не определяется, выявляются объективные признаки одышки. Из-за выраженного отека трахеобронхиального дерева и тотального бронхоспазма при аускультации может быть картина "немого легкого". У лиц, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, течение АШ довольно часто осложняется кардиогенным отёком лёгких.
Условно в клинике АШ выделяют 5 синдромов: гемодинамический (коллаптоидный), церебральный, асфиксический, абдоминальный, кожный.
Гемодинамический синдром характеризуется превалированием в клинической картине гемодинамических нарушений с развитием выраженной гипотонии (шок), вегето - сосудистых изменений и функциональной (относительной) гиповолемии.
При асфиксическом синдроме доминирующими являются развитие бронхо- и ларингоспазма, отёка гортани с появлением признаков тяжёлой острой дыхательной недос-
71
таточности. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с выраженной гипоксией и кардиогенного отека легких.
Отличительной чертой церебрального синдрома является развитие судорог на фоне психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания больного. Довольно часто данный вариант АШ сопровождается дыхательной аритмией, вегетососудистыми расстройствами, менингиальным и мезенцефальным синдромами.
Абдоминальный синдром характеризуется появлением симптоматики так называемого "ложного острого живота" (резкие боли в эпигастральной области и признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к диагностическим ошибкам и неоправданному оперативному вмешательству.
Кожный синдром чаще всего характеризуется появлением крапивницы и отека Квинке, но иногда может быть геморрагическая сыпь.
При превалировании в клинике того или иного синдрома диагносцируют атипичное течение АШ (асфиктический, церебральный, абдоминальный, геморрагический и др. варианты АШ). При наличии всех клинических синдромов – классическое течение АШ.
Тяжесть клинической картины АШ определяется степенью, скоростью развития гемодинамических нарушений, а так же продолжительностью этих нарушений. По степени тяжести АШ условно разделяют на 4 степени:
Легкая степень - клиническая картина характеризуется нерезко выраженными симптомами шока: появляются бледность кожных покровов, головокружение, кожный зуд, крапивница, осиплость голоса. Нередко отмечаются признаки бронхоспазма, схваткообразные боли в животе. Сознание сохранено. Отмечается умеренное снижение АД (на 10-20 мм рт.ст.), пульс частый, нитевидный. Продолжительность АШ лёгкой степени от нескольких минут до нескольких часов.
Средняя степень тяжести - характеризуется развёрнутой клинической картиной: больной предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в области сердца, нарушение зрения и слуха, кожный зуд. Могут быть тошнота, рвота, кашель и удушье (часто стридорозное дыхание). Сознание больного угнетено - обнубиляция, сопор. При осмотре кожных покровов выявляется крапивница, ангионевротический отек Квинке. Характерна резкая смена гиперемии кожи бледностью. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, цианоз губ, зрачки расширены. Нередко отмечается появление судорог. Со стороны ССС - тахикардия, пульс нитевидный, АД не определяется либо 50/0 мм рт.ст и ниже. Могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта.
Тяжёлая степень - составляет 10-15 % всех случаев АШ. Больные теряют сознание, падают. Появляются клонические и тонические судороги, холодный липкий пот, цианоз. АД и пульс не определяются. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта. Зрачки расширены. Летальный исход наступает в течение 5-40 минут.
Молниеносная или крайне тяжелая степень - шок развивается молниеносно («на игле») и характеризуется отсутствием продромальных явлений, внезапной потерей сознания, судорогами и быстрым наступлением смерти.
После острой фазы наступает послешоковый период, длящийся 3-4 нед, в течение которых могут возникать рецидивы, развиваться осложнения (фаза вторичных поражений), в том числе и летальные. Это полное исчезновение тромбоцитов и прекращение свертывания крови, увеличение концентрации фибриногена, боль в животе, кровавая рвота, частый стул с тенезмами; поражение нервной системы, гемипарезы, менингизм; артропатии, гепатолиенальный синдром. Иногда наблюдается развитие инфаркта миокарда, сердечной недостаточности как следствие уменьшения сердечного выброса, повышения давления в коронарных артериях, особенно у пожилых людей. Возможен повторный АШ.
72
Даже после легкой формы АШ некоторое время сохраняются общая слабость, головная боль, иногда наступает ослабление памяти, могут беспокоить боль в сердце, одышка, тахикардия (следствие поражения миокарда). Могут сохраняться признаки поражения почек: стойкое повышение АД, боль в пояснице, никтурия, олигурия, протеинурия, гематурия; поражения печени – желтуха, увеличение печени, зуд кожи, нарушение показателей печеночных проб, увеличение прямой фракции билирубина и т. д. После тяжелой формы АШ, помимо этого, возможно развитие васкулита и различных типов висцерита: энцефалит (в дальнейшем нередко – энцефалопатия), миокардит, инфаркт миокарда, гломерулонефрит и ОПН, полиартрит, нарушения кроветворения, гепатит с возможным развитием печеночной недостаточности; гемопатии, нередко лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, эозинофилия, лейкемоидная или миелоидная реакция, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз; часто прогрессируют поражения центральной нервной системы вплоть до менингоэнцефалита, арахноидита, полиневрита и пр. В случае рецидивов АШ их течение всегда тяжелее предыдущего обострения. Поэтому больные с АШ требуют врачебного наблюдения в течение 3-4 недель в стационарных условиях.
Неотложная терапия
Терапия анафилактического шока включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на ликвидацию главных нарушений, которые вызваны аллергической реакцией. Тяжесть состояния и ведущий клинический синдром определяют объем применяемых средств и перечень выполняемых процедур.
Лечение должно проводиться быстро и с преимущественным введением лекарственных веществ внутривенно.
АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АШ:
Общие мероприятия: оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса)
1.Прекратить введение лекарственного препарата
2.При диагностике клинической смерти проводятся мероприятия первичного реанимационного комплекса
3.В остальных случаях:
Уложить больного с приподнятым ножным концом
Сохранить или обеспечить венозный доступ
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода
Специфические мероприятия:
1.Адреналин 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора внутривенно (3-5 мл смеси состоящей из 1 мл 0,1 % раствора адреналина и 9 мл 0,9 % раствора хлорида натрия). Повторное введение адреналина осуществляется с интервалом в 15 минут до дозы, не превышающей 3,0 мл. При невозможности быстрого доступа в вену возможно подъязычное, подкожное и в/м введение адреналина.
2.Хлорида натрия 0,9 % раствор или глюкозы 5% раствор 500-1000 мл в/в капельно
3.Преднизолон 90-120 мг в/в на 20,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и 30 мг в/м (или дексазон (дексаметазон) 8-32 мг в/в на 20,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и 4 мг в/м). Повторное введение ГКС осуществляют с интервалом в 4 часа.
4.Антагонисты Н1-гистаминорецепторов 1-го поколения при систолическом АД выше 90 мм рт.ст. - супрастин 2% - 2,0 мл в/в или тавегил 0,1% - 2,0 в/в либо цетиризин 15 капель per os.
5.Обколоть место внутримышечной, подкожной или внутрикожной инъекции 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина.
73
6. Пенициллиназа (при развитии АШ на введение пенициллина) – 1000000 ЕД в 2,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, при АШ на введение бициллина – пенициллиназу вводить в течение 3 суток по 1000000 ЕД.
При превалировании в клинической картине нарушений гемодинамики:
1.Дофамин (допамин) 2-5 мкг/кг в минуту (при тяжелом течении до 50 мкг/кг) на 400,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Препараты вводятся в/в капельно, скорость введения постепенно увеличивается под контролем системного АД.
2.Преднизолон 500 мг в/в струйно на 100,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина ("малая пульс - терапия").
3.Глюкагон 1-5 мг (больным, принимающим β-адреноблокаторы).
4.Коллоидные и кристаллоидные растворы для восполнения объема циркулирующей крови (декстраны со средней молекулярной массой 30000-40000, изотонический раствор натрия хлорида и т.п.) под контролем центрального венозного давления.
При превалировании астматического (бронхообструктивного) синдрома:
1.Эуфиллин 2,4% -10,0 в/в на 20,0 физ.раствора в/в медленно (при систолическом АД выше 90 мм рт.ст.) и/или Беротек (сальбутамол) 20 капель через небулайзер
2.Преднизолон 90-120 мг или дексазон 8-16 мг в/в струйно.
При превалировании в клинической картине отека Квинке гортани:
1.Адреномиметики - распылить 0,3 мл 0,1% раствора адреналина разведённого в 3 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, или по 2 вдоха из ингалятора "Беротек" или "Сальбутамол" (лучше через небулайзер).
2.ГКС - преднизолон 90-120 мг или дексазон 8-16 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в струйно.
3.Антигистаминные препараты (Н-1- гистаминоблокаторы) в/в (см.выше).
4.Лазикс (фуросемид) 40-80 мг в/в под контролем АД.
5.По показаниям, при неэффективности консервативных мероприятий - трахеостомия.
При отсутствии положительной динамики в течение ближайших 20-30 минут:
1.Повторное введение преднизолона в дозе 90-120 мг в/в струйно и 30 мг в/м или дексазона 8-32 мг в/в струйно и 4 мг в/м или гидрокортизона 125-250 мг в/в струйно и 50 мг в/м (суточная доза преднизолона может достигать 480-1200 мг и более).
2.Инфузия норадреналина гидротартрата 0,2% - 2,0 - 4,0 мл или мезатона 1 % - 2,0- 4,0 мл или дофамина (допамин) 200 мг на 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введе-
ния под контролем АД.
После выведения из острейшего периода больному необходимо продолжить лечение для предупреждения рецидивов АШ и его осложнений. В условиях стационара в первые 3-4 дня продолжить парентеральное введение ГКС, реополиглюкина, антигистаминных препаратов, симптоматических средств. В течение 2-3 недель назначаются таблетированные ГКС и антигистаминные препараты в индивидуально подобранной дозировке.
Профилактика анафилактического шока, складывается из первичной и вторичной. Первичная профилактика заключается в ограничении возникновения сенсибилизации, особенно лекарственными препаратами. Для этого необходимо избегать лекарственной полипрагмазии, не применять в качестве растворителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика, не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний, не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с медицинскими препаратами, улучшать условия труда работников, контактирующих с лекарственными веществами (вытяжная вентиляция, средства индивидуальной защиты и т.д.).
74
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. При этом выясняются следующие моменты:
Страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими заболеваниями?
Получал ли больной данный препарат раньше и не было ли на него аллергической реакции?
Какими лекарствами больной лечился продолжительное время?
Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое время после приема медикаментов?
Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли осложнений при их введении?
Имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и какими?
Имеются ли грибковые заболевания у больного?
Анализируя полученные анамнестические сведения о каких-либо нежелательных реакциях на лекарственные вещества, необходимо дифференцировать их аллергический и токсический характер. Токсические реакции могут возникнуть на первый прием препарата, но чаще на применение высоких доз или в процессе курса лечения у больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, почек, у лиц преклонного возраста. Наиболее часто они носят характер диспепсических или вегетососудистых расстройств. Особые побочные действия конкретных лекарственных препаратов, как правило, указываются в аннотации. Развившиеся токсические реакции, в основном, исчезают после отмены препарата и в редких случаях нуждаются в лекарственной коррекции.
Для лекарственной аллергии характерно:
1.Наличие периода сенсибилизации, в связи с чем аллергическая реакция может развиться только на повторный контакт с лекарственным веществом. К распространенным лекарствам может быть скрытая сенсибилизация.
2.Наличие характерной клиники (шок, крапивница, отек Квинке и других эквивалентов аллергии), не напоминающей фармакологическое действие препарата.
3.Возникновение реакции от минимальной дозы лекарственного вещества и возможность перекрестных реакций.
4.Повторение аллергических симптомов при последующих приемах препарата с тенденцией к усилению клинических проявлений.
5.Развитие реакции независимо от пути и метода введения препарата.
При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень непереносимых лекарств и красным карандашом проводит две черты. Эти препараты пожизненно не назначаются больному и проб с ними не проводится. Не назначаются и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с указанными препаратами, для предотвращения перекрестных реакций. Больным с лекарственной аллергией медикаментозная терапия назначается по строгим показаниям, по принципу одиночных средств с коротким механизмом действия и ограничением парентерального применения. Необходимо избегать применения пенициллина больным, страдающим микозами, местного применения антибиотиков, которые позже предполагается вводить парентерально. После введения антибиотика в течение 15-30 минут больной должен быть под наблюдением медперсонала.
По результатам анамнеза все больные делятся на две группы "А" и "Б".
К группе "А" относится подавляющее большинство больных, не страдающих аллергическими заболеваниями, в т.ч. лекарственной аллергией, никогда ранее не принимавшие лекарства, а также имеющие токсические реакции на отдельные препараты. Больным этой группы нет необходимости проводить пробы со всеми назначаемыми медикаментами. В
75