то же время перед парентеральным применением высокоаллергенных и часто встречающихся лекарственных препаратов (антибиотики, новокаин, анальгин и др.) целесообразно проводить сублингвальную пробу. Все пробы проводятся в процедурном кабинете, где имеется аптечка по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке. Для проб используются следующие концентрации: для антибиотиков 10000 ЕД/мл, для других препаратов 1% раствор (Пухлик Б.Н., 1989).
Больные группы "Б" с отягощенным аллергологическим, а так же фармакотерапевтическим анамнезом требуют к себе особого внимания. Выделяют три группы степени риска.
При I степени риска (наличие аллергических заболеваний, профессиональный контакт с лекарственными веществами, длительная медикаментозная терапия в анамнезе) и II степени риска (легкие аллергические реакции на отдельные лекарственные вещества) при назначении высокоаллергенных препаратов проводится капельная, скарификационная и подъязычная пробы лечащим врачом или врачом - аллергологом.
При планировании общего наркоза впервые в жизни больным с I и II степенями риска проведение кожных тестов с препаратами для наркоза нецелесообразно, так как при этом отсутствует сенсибилизация к данным препаратам. При повторном наркозе препараты для премедикации и наркоза необходимо рассматривать как препараты риска и проводить с ними аллергологические пробы.
Больным с III степенью риска (поливалентная лекарственная аллергия с тяжелыми клиническими проявлениями) ограничивается медикаментозная терапия до жизненно необходимых средств, причем они должны быть не сходны по химическому строению с непереносимыми данным больным препаратами. Учитывая небезопасность кожных тестов, таким больным показано иммунологическое исследование in vitro (наиболее предпочтительна реакция торможения лейкоцитов - РТМЛ) или тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo (TTEЭЛ). В случае невозможности проведения иммунологического исследования кожное тестирование начинается с капельной пробы. Отрицательный результат предыдущей пробы определяет возможность проведения последующей: скарификационной, сублингвальной, пероральной. Проведение внутрикожных проб с лекарствами нецелесообразно, т.к. они, с одной стороны часто бывают ложноположительными, а с другой, в силу своей чувствительности, опасны для жизни. Обследование проводится аллергологом под контролем гемодинамики.
Кожные тесты не гарантируют достоверной диагностики лекарственной аллергии, они лишь выявляют высокую степень сенсибилизации и являются профилактической мерой по развитию анафилактического шока. Отрицательные кожные тесты не исключают возможности общей реакции при парентеральном введении данного препарата. Это может быть, если препарат является либератором гистамина или гаптеном, если аллергия развивается на продукты его метаболизма. Тем не менее, кожные пробы показаны в следующих случаях:
1.Длительный профессиональный контакт со многими медикаментами, при необходимости назначения одного из них.
2.Лекарственная аллергия в анамнезе при необходимости лекарственной терапии.
3.Аллергические реакции в анамнезе от одновременного применения двух медикаментов и более при витальных показаниях к назначению одного из них.
4.Витальные показания к назначению группы пенициллина и цефалоспоринов у больных с микозами (эпидермофитией).
5.Назначение больному с аллергическим заболеванием высокоаллергенного препара-
та, ранее многократно применяемого.
Кожные и провокационные пробы противопоказаны в острый период любого аллергического заболевания.
Перед введением рентгеноконтрастных веществ, учитывая способность к либерации гистамина, больным группы “Б” целесообразно вводить антигистаминные препараты
76
(супрастин 2,0 в/м) и преднизолон 30-60 мг в/м за 13, 7 и 1 час до процедуры. Введение предварительно пробных доз рентгеноконтрастных веществ неоправданно, так как анафилактический шок может возникнуть от микродозы, а анафилактоидная реакция обусловливается обычно высокими дозами препарата.
Больные с инсектной аллергией должны иметь при себе аллергологический паспорт и аптечку по оказанию неотложной помощи при АШ (за рубежом имеется в продаже готовый антианафилактический набор “Анакит”), не носить яркую одежду, не пользоваться резко пахнущими парфюмерными веществами, при появлении поблизости насекомого не делать резких движений, не использовать прополис и другие продукты жизнедеятельности пчел. Все больные с общей аллергической реакцией на ужаление насекомыми должны пройти обучение по оказанию неотложной помощи.
При пищевой аллергии необходимо избегать приема аллергенных продуктов, принимать пищу, состав которой известен.
Таким образом, профилактика анафилактического шока заключается в тщательном сборе анамнеза, дифференцированном подходе к объему и характеру медикаментозной терапии у больных с лекарственной аллергией, а также проведение диагностических тестов согласно градации больных по степени риска.
77
Глава 4.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПЕЧЕНИ
ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТ
Под синдромом острого гастроэнтероколита понимают острое воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев наблюдается изолированное поражение желудка (острый гастрит), или желудка и тонкой кишки (острый гастроэнтерит). Все эти состояния могут развиваться в результате воздействия следующих факторов.
1.Инфекция – бактериальная (пищевые токсикоинфекции, холера, дизентерия и др.) и вирусная (ротавирус, аденовирус, энтеровирус).
2.Алиментарные факторы – чрезмерное переедание, оробенно при употреблении больших количеств непривычных острых, грубых пищевых продуктов, а также алкоголя.
3.Воздействие химических веществ (мышьяк, сулема и др.)
4.Воздействие аллергенов – пищевых продуктов (земляника, яйца и др.), медикаментов.
Клинические признаки острого гастроэнтероколита могут быть объединены в 2 группы симптомов: связанные с поражением желудочно-кишечного тракта и связанные с интоксикацией и гиповолемией.
При остром гастрите внезапно, через 4-8 ч после употребления недоброкачественных продуктов, слишком обильной еды, чрезмерного приема алкоголя, появляется тошнота, сочетающаяся с ощущением дурноты и резкой слабости. Вскоре, а иногда одновременно появляются чувство распирания, тупая боль в подложечной области, обильная рвота, приносящая некоторое облегчение. Рвотные массы вначале содержат недавно съеденные продукты. Повторная рвота сопровождается выделением слизи, иногда желчи. Позывы на рвоту могут быть очень частыми и мучительными, сочетаться со схваткообразными болями в подложечной области. После рвоты больной испытывает резкую слабость, нередко покрывается холодным потом. При обследовании кожные покровы бледные, язык обычно густо обложен серовато-белым налетом. Иногда определяются вздутие в подложечной области и шум плеска в желудке. Пальпация подложечной области умеренно болезненна, однако живот всегда остается мягким.
Острое воспаление слизистой оболочки тонкой кишки (энтерит) клинически проявляется диареей, стул многократный, обильный, жидкий, может содержать примесь слизи, при пальпации живота отмечается урчание кишечника. При поражении толстой кишки (колите) боль может локализоваться в нижних отделах живота, появляются ложные позывы к дефекации, тенезмы (тянущие боли в области прямой кишки после акта дефекации), при осмотре пальпируется уплотненная болезненная сигмовидная кишка, в стуле может появиться примесь крови.
Признаками интоксикации являются тахикардия, снижение артериального давления. Многократная обильная рвота и диарея могут привести к обезвоживанию организма, гиповолемии и значительному ухудшению состояния. У больного заостряются черты лица, появляются резкая слабость, адинамия, значительная тахикардия, пульс становится малым, снижается АД, отмечаются похолодание конечностей и акроцианоз. Обезвоживание сопровождается ощущением сухости во рту, мучительной жаждой и судорожными подергиваниями икроножных мышц. В связи с большой потерей жидкости при рвоте и поносе резко снижается количество выделяемой мочи, развивается олигурия.
Диагностика острого гастроэнтероколита обычно не вызывает затруднений, однако всегда следует иметь в виду, что многие заболевания также могут протекать с тошнотой,
78
рвотой, болями в подложечной области. Острый гастроэнтероколит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, кишечной непроходимостью, инфарктом миокарда. Рвота нередко наблюдается при инфекционных заболеваниях (грипп, менингит, гепатит) и острых нарушениях мозгового кровообращения. Особенно не следует торопиться диагностировать острый гастрит у пожилых людей. В этих случаях диагноз должен быть подтвержден соответствующими данными анамнеза и объективного исследования. Должны быть исключены острые сосудистые заболевания (в первую очередь инфаркт миокарда и церебральные сосудистые кризы), нередко имеющие сходную симптоматику.
В отличие от острого гастроэнтероколита, в начальном периоде острых хирургических заболеваний симптомы интоксикации, как правило, отсутствуют, желудочнокишечные расстройства менее выражены. Обнаружение локального напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины позволяет правильно поставить диагноз. При обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта отсутствуют симптомы интоксикации.
Неотложная терапия
Неотложная помощь при установленном диагнозе острого гастроэнтерита должна начинаться с промывания желудка. Промывание лучше делать с помощью толстого зонда – до полного очищения желудка от остатков пищи, т. е. до чистой воды. В тех случаях, когда невозможно ввести зонд, больному дают пить стаканами воду с последующим механическим раздражением пальцами зева до появления рвоты.
После рвоты следует дать солевое слабительное (20-30 г магния сульфата в 400-500 мл воды).
Больного следует уложить в постель, положить на живот грелки.
При выраженных болях применяют спазмолитики (атропин 0,5-1 мл 0,1% раствора или платифиллин 1 мл 2% раствора подкожно).
Сочетание симптомов интоксикации, обезвоживания с артериальной гипотензией требует обязательной регидратационной терапии, которая не уменьшает частоту стула, не укорачивает продолжительность заболевания, но предотвращает тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. При потере 5-7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг в течение 4 часов или до 150 мл/кг в сутки. Общий объем перорально принимаемой жидкости взрослыми больными должен быть не менее 2-3 л/сутки. При тяжелом обезвоживании – потере более 10% массы тела в течение 24 часов – дополнительно воду и электролиты вводят внутривенно. В качестве регидратационных средств могут использоваться препараты «Регидрон», «Глюкосолан», «Цитраглюкосолан», растворы «Квартасоль», «Трисоль», «Хлосоль», «Ацесоль», имеющие электролитный состав, рекомендованный ВОЗ.
При нетяжелом течении диареи у взрослых и в случае недоступности готовых растворов и препаратов может использоваться смесь 1 стакана апельсинового сока (содержит 1,5 г хлорида калия), ½ чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия), 1 чайной ложки соды (2,5 г бикарбоната натрия), доведенная кипяченой водой до общего объема 1 литр.
В случаях тяжелого течения гастроэнтероколита, при выраженной интоксикации, появлении признаков обезвоживания, гипотензии после оказания неотложной помощи больной должен быть госпитализирован в соответствующий стационар. Выявление признаков острого энтероколита требует госпитализации больного в инфекционное отделение для исключения (или подтверждения) бактериальной (реже – вирусной) инфекции в условиях стационара.
ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Под желчной, или печеночной, коликой понимают приступообразные боли в правом подреберье, возникающие при заболеваниях желчевыводящих путей: холелитиазе, холе-
79
цистите, стенозе большого дуоденального сосочка, стриктурах и сдавлении желчных протоков, наличии гельминтов или инородных тел в билиарном тракте, гемобилии, а также дискинезиях желчных путей.
Боли возникают в результате блокады оттока желчи. Они обусловлены спастическим сокращением гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков, «стремящейся преодолеть» препятствие току желчи. При этом резко повышается давление в желчевыводящей системе. Чаще всего отток желчи нарушается при перемещении желчных камней и заклинивании их в воронке или шейке желчного пузыря и протоках. Нарушение оттока желчи может быть также при перемещении желчного «песка», слизистых масс («пробки») и т. п. Препятствие оттоку желчи обычно возникает внезапно и также внезапно появляется боль. Заклинившийся камень может либо отойти обратно в желчный пузырь, либо проталкиваться в общий желчный проток, а затем и в кишку (иногда обнаруживается в испражнениях). Препятствие оттоку желчи исчезает, и боль сразу прекращается. Исчезает боль при оставшемся камне, когда прекращается спазм. Интенсивность и характер боли бывают различными. Обычно боли сильные, иногда периодические. Изредка наблюдаются продромальные симптомы в виде чувства тяжести и распирания в правом подреберье. Чаще болевой приступ начинается в вечерние и ночные часы; его провоцируют погрешности в диете (обычно обильная, жирная и жареная пища), прием алкоголя, охлажденных газированных напитков, иногда физическая перегрузка, тряская езда, эмоциональное напряжение и т. д. Однако приступ может начаться и без видимой причины. Как правило, боль локализуется в правом подреберье и в эпигастральной области, редко –
влевом подреберье (исключить панкреатит!); она иррадиирует в спину и грудную клетку справа, правое надплечье, лопатку и правую руку. Во время приступа колики больные беспокойны, громко стонут, иногда кричат, не лежат в одном положении, мечутся в постели. Нередки тошнота и рвота, не приносящая облегчения, метеоризм и задержка стула.
Объективно выявляют некоторое вздутие живота, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, симптомов раздражения брюшины нет, защитное напряжение мышц отсутствует либо выражено незначительно.
При сопутствующем коронарном атеросклерозе во время желчной колики могут быть спровоцированы стенокардия (рефлекторного генеза), нарушения ритма сердца и даже инфаркт миокарда. Отмечается умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин). Приступ так же внезапно обрывается, продолжаясь обычно от 20-30 мин до нескольких часов с волнообразным усилением и ослаблением болей (небольшая остаточная болезненность
вправом подреберье может сохраняться еще в течение суток). Более длительные приступы так называемой некупирующейся печеночной колики заставляют предполагать у больного другое, болеетяжелое и опасное проявление желчнокаменной болезни – возникновение острого воспаления желчного пузыря (холецистита).
При обструкции пузырного протока камнем воспаление стенки желчного пузыря может развиться вследствие механического раздражения (повышение давления в просвете, растяжение и ишемия стенки желчного пузыря), воздействия химических факторов, бактериального воспаления (кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки, стафилококки и др.).
Кроме продолжительности приступа, острый холецистит отличается от печеночной колики ограниченным напряжением мышц в правом подреберье и резкой болезненностью при пальпации этой области. Выявляются положительные симптомы МюссиГеоргиевского (френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), симптомы Ортнера (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) и Мерфи (усиление болезненности при пальпации правого подреберья в момент глубокого вдоха или при кашле). Осторожное и внимательное обследование часто позволяет, несмотря на защитное напряжение мышц, пальпировать дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита, вы-
80