званные перфорацией пузыря или распространением инфекции через стенку желчного пузыря без видимой перфорации. Однако в отличие от других местных воспалительных процессов в брюшной полости острый холецистит даже при резко выраженных воспалительных и деструктивных изменениях в стенке пузыря иногда протекает без местных симптомов раздражения брюшины. Это обусловлено прикрытием воспалительного очага печенью, окутыванием его сальником. Симптом Щеткина-Блюмберга может иногда появиться только при перфорации желчного пузыря, при прорыве сформированного околопузырного гнойника. Длительный болевой приступ, сопровождающийся повышением температуры и ограниченным напряжением мышц в правом подреберье, всегда должен навести на мысль о развитии глубоких воспалительных изменений в желчном пузыре.
Таким образом, диагноз острого холецистита основывается на сочетании следующих признаков: внезапное появление болей в правом подреберье, лихорадочное состояние, лейкоцитоз (10 – 15 х 109/л) со сдвигом формулы влево. Диагноз подтверждается при экстренном ультразвуковом обследовании.
Иногда вслед за приступом печеночной колики появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Как правило, это осложнение свидетельствует о закупорке общего желчного протока камнем, реже оно обусловлено воспалительным набуханием стенки протока. Развивается типичная картина механической желтухи: моча становится темнокоричневого цвета, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного, сна, на коже расчесы. Зачастую зуд становится основной жалобой больных.
Другая клиническая картина характерна для ущемления камня в фатеровом соске: боли локализуются не в правом подреберье, как при пузырной колике, а в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья. По существу эта колика является желчнопанкреатической, так как одновременно возникает застой желчи и панкреатического сока. Нередко во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов), лабораторно, как правило, определяют повышенное содержание амилазы. В первые годы заболевания приступы, как правило, кратковременны, проходят самостоятельно и лишь в редких случаях требуют эндоскопического лечения. Они возникают обычно при наличии мелких камней в желчном пузыре, повторяются с небольшими интервалами и несут угрозу изъязвления слизистой оболочки фатерова соска с последующим рубцеванием и развитием стеноза, в результате чего самостоятельный выход камней прекращается, присоединяются холангит, рецидивирующая механическая желтуха.
В дифференциальной диагностике следует учитывать, что значительную часть пациентов, жалующихся на внезапно возникшие боли в эпигастрии и рвоту, составляют больные с желчной коликой, которые часто указывают на прием «недоброкачественной» пищи, предшествовавший болевому приступу. Большинству из них ставят диагноз: «Острый гастрит». Рвота, облегчающая состояние больного при остром гастрите, часто купирует и приступ желчной колики, вызванный ущемлением камня в фатеровом соске. Больные, у которых было много приступов, знают об этом и при приступе сами вызывают у себя рвоту, чтобы облегчить боль. В диагностике желчной колики при ущемлении камня в фатеровом соске важная роль принадлежит ультразвуковому исследованию правого верхнего отдела живота и эпигастральной области: камень, вызывающий приступ, расположен глубоко, за головкой поджелудочной железы, и поэтому не виден, но видны камни в желчном пузыре (относительный диагностический признак), а при ультразвуковом сканировании – характерное расширение общего желчного и печеночного протоков. Обнаружить камень в фатеровом соске можно только при гастродуоденоскопии.
Если наличие камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) в ряде случаев протекает бессимптомно, то их присутствие в желчном протоке (холедохолитиаз), как правило, сопровождается появлением тяжелых, угрожающих жизни симптомов. Наряду с развитием желтухи застой желчи неизбежно сопровождается восходящей инфекцией вне- и внутрипеченочных желчных ходов, развивается холангит. В печени иногда возникают множествен-
81
ные абсцессы. У больных холангитами появляются приступы высокой (до 39-40°С) лихорадки с потрясающим ознобом и потом.
Наличие в анамнезе приступообразных болей в правом подреберье или в эпигастрии с иррадиацией в подреберья и спину, с кратковременными или длительными эпизодами желтухи позволяет заподозрить желчнокаменную болезнь и делает необходимым стационарное обследование больного. Чем раньше такие больные направлены на обследование, тем раньше, при соответствующих показаниях, будет проведено необходимое оперативное лечение. Раннее и своевременное, до развития тяжелых осложнений, выявление желчнокаменной болезни, направление больных для стационарного обследования являются важной задачей медицинского работника на догоспитальном этапе.
Неотложная терапия
Внезапно возникший приступ печеночной колики требует введения спазмолитиков, снимающих мышечный спазм и улучшающих за счет этого отток желчи в двенадцатиперстную кишку (нитроглицерин под язык; введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина; 1-2 мл 2% раствора папаверина; 1 мл 0,2% раствора платифиллина; 2 мл 2% раствора ношпы; 5 мл раствора баралгина).
Основным недостатком этих препаратов являются отсутствие селективности (действуют на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыводящие пути и кровеносные сосуды) и возможность развития гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата ЖКТ. Этих побочных эффектов лишен препарат дюспаталин (мебеверин), обладающий прямым блокирующим эффектом на быстрые каналы мембраны миоцита, и тем самым устраняющий спазм. После купирования колики дюспаталин может назначаться в течение 2 недель по 1 капсуле (200 мг) дважды в день. Есть сообщения, что дюспаталин эффективен и для купировании острого болевого синдрома.
Только при отсутствии сомнений в диагнозе (лучше – после осмотра хирургом) могут использоваться наркотические анальгетики (1 мл 2% раствора пантопона, 1-2 мл 1% раствора промедола).
Больного с некупирующейся желчной коликой следует госпитализировать в хирургическое отделение.
Продолжающиеся боли, повышение температуры, появление мышечной защиты в правом подреберье должны быть расценены как присоединение острого холецистита. Введение наркотических анальгетиков в этом случае нецелесообразно, ибо затушевывает клиническую картину.
ОСТРЫЕЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
Острые кровотечения из желудочно-кишечного тракта относятся к наиболее срочным из всех неотложных состояний в патологии брюшной полости, так как они могут представлять непосредственную опасность для жизни пациента.
Причиной острых желудочно-кишечных кровотечений могут быть более 100 различных заболеваний. Их можно условно разделить на 4 основные группы:
1.Кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечни-
ка, печени, поджелудочной железы – язвы желудка и ДПК (35% всех кровотечений); распад злокачественной опухоли; варикозное расширение вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза; рефлюксэзофагит; эрозивный гастрит (нередко на фоне приема ульцерогенных препаратов); синдром Маллори-Вейсса; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; полипы, дивертикулы и доброкачественные опухолях (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.); инородные тела в желудке; болезнь Менетрие; сифилитические и туберкулезные язвы желудка; рак, киста, некроз ткани поджелудочной железы.
2.Кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальных или
82
венозных кровеносных сосудов – болезнь Рандю-Ослера, геморрагический васкулит, узелковый полиартериит.
3.Кровотечения, обусловленные нарушениями в системе гемостаза – тромбо-
цитопении различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкозы, апластическая анемия), гемофилия, передозировка антикоагулянтов.
4.Кровотечения, обусловленные травматическими повреждениями – огнестрель-
ные, проникающие ножевые раны, разрыв внутреннего органа при внедрении в стенку пищевода, желудка, кишечника проглоченного инородного тела с острым концом.
При острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного представляет не только потеря гемоглобина – переносчика кислорода, но и в значительной степени потеря объема циркулирующей крови (ОЦК) и возникновение гиповолемии. Из-за падения артериального давления, уменьшения ОЦК, «запустевания» мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается ДВСсиндром, т.е. возникает «цепная реакция» серьезных патофизиологических изменений.
При первых признаках кровотечения из пищеварительного тракта больного следует срочно госпитализировать в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинаются как можно раньше и проводятся одновременно с диагностическими. Врач, осматривающий больного, должен решить следующие неотложные вопросы:
1.Подтвердить, что действительно было кровотечение из пищеварительного тракта, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки. Кроме того, характерная для желудочного кровотечения рвота типа «кофейной гущи» может быть в действительности рвотой после приема кофе, красного вина. Черный стул, напоминающий мелену, бывает после употребления красного вина, свеклы, черники и других продуктов,
атакже при приеме препаратов висмута, железа, карболена.
2.Установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т.д.). Нередко уже на основании характерных клинических синдромов его удается ориентировочно определить.
Ведущими симптомами желудочно-кишечных кровотечений (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена).
Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно сопровождается появлением мелены. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется состоянием секреции соляной кислоты. У больных с сохранной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи», что связано с образованием солянокислого гематина, имеющего бурый цвет и образующегося при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови.
Кроме локализации источника кровотечения и уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет и скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа «кофейной гущи» даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота
83
неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохранной продукции кислоты.
Мелена (дегтеобразный черный стул), как уже отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из тонкой кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 часов после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать ее появление.
Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда изза задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2 – 3-й день кровотечения.
Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике.
Выделение с калом неизмененной крови чаще свидетельствует о толстокишечной локализации патологического процесса. Наиболее частыми причинами являются изъязвившаяся опухоль или язвенный колит (при наличии опухоли толстой кишки кровотечениям нередко сопутствуют симптомы перемежающейся обтурационной кишечной непроходимости, вызванные ростом и распадом опухоли). К кишечным кровотечениям относят и кровотечения из варикозно расширенных геморроидальных узлов, которые редко бывают обильными, однако их повторяемость в ряде случаев может служить причиной значительной анемизации больных. Они характеризуются выделением струи крови при дефекации обычно еще до опорожнения кишки.
3. Установить причину кровотечения (основное заболевание). Многообразие за-
болеваний, при которых встречаются желудочно-кишечные кровотечения, обусловливает проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному установлению источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширенных вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоголем, осложнившаяся массивным же- лудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Малло- ри-Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.
При всех кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обязательно должно быть проведено пальцевое обследование ампулы прямой кишки, в результате которого может быть, например, обнаружена кровоточащая опухоль нижнего отдела прямой кишки. Мягкие геморроидальные узлы при этом обычно не выявляются, их трудно обнаружить и при ректоскопии, так как они сдавливаются тубусом. Диагноз ставится при выпадении геморроидальных узлов в области заднего прохода при натуживании в положении больного на боку с приведенными к животу ногами или на корточках. При этом становятся видны набухшие геморроидальные узлы, из которых один или несколько изъязвлены и кровоточат.
4. Определить (хотя бы ориентировочно) степень кровопотери, что особенно важно для определения дальнейшей тактики лечения. Считается, что кровопотеря менее 500 мл не вызывает существенных общих симптомов или же сопровождается очень незначительными жалобами общего характера. Кровопотеря, по объему превышающая 1000 мл, характеризуется выраженной общей симптоматикой. Кровопотеря более 1500 мл чревата
84
развитием геморрагического шока. При этом тяжесть состояния больных, помимо объема кровопотери, определяется и скоростью кровотечения.
На догоспитальном этапе считаются достаточно информативными методы оценки объема кровопотери, основанные на определении «шокового индекса» по методу Альговера (ШИ), который равен отношению частоты пульса к систолическому артериальному давлению. При ШИ=0,5 потеря крови составляет 15%, при ШИ=1 – 30%; при ШИ=1,5 – 40%; ШИ=2 соответствует потере 70% крови. При этом обязательно учитываются клиническая картина и общее состояние больного.
При оценке тяжести кровопотери можно ориентироваться на различные показатели (снижение гемоглобина, содержание эритроцитов в единице объема крови, гематокрит, ОЦК, некоторые клинические критерии). Однако показатели красной крови в единице объема в первые часы и сутки обычно не меняются (теряется кровь, возникает олигемия), поэтому нельзя ориентироваться на содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и показатели гематокрита как раз в наиболее ответственный период – во время кровопотери и в первые часы после нее. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего ОЦК, например, с использованием раствора полиглюкина, а также плазмы и эритроцитарной массы с помощью эритроцитов, меченых 51Cr. Определение ОЦК важно при одновременном учете потери глобулярной массы, или глобулярного объема (т.е. общего объема потери эритроцитов).
На практике целесообразнее, удобнее и проще выделять 3 степени тяжести острого кровотечения: I – с кровопотерей до 1,5 л. крови и дефицитом ОЦК до 20%; II – с кровопотерей в 1,5-2,5 л. и дефицитом ОЦК до 20-40%; III – с кровопотерей в 2,5-3 л. и более и дефицитом ОЦК более 40%.
К непрямым признакам (общим симптомам) желудочно-кишечных кровотечений относятся общая слабость, ощущение «шума» или «звона» в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, одышка, тахикардия, тошнота, жажда. Характерно, что общие симптомы у пациента «усиливаются» в вертикальном положении (при вставании, присаживании). Иногда наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере.
В отличие от кровотечений в свободную брюшную полость (при разрывах паренхиматозных органов, нарушенной трубной беременности), которые также проявляются симптомами острой кровопотери, желудочно-кишечным кровотечениям не сопутствуют боли, явления раздражения брюшины, симптомы скопления жидкости в свободной брюшной полости. При пальпации живота отмечается лишь болезненность в эпигастральной области. Исключение составляют редкие случаи одновременного возникновения кровотечения из язвы и ее перфорации, когда развиваются и симптомы перитонита.
Нередко желудочное кровотечение приходится дифференцировать с легочным, иногда наступающем внезапно при кавернозном туберкулезе, бронхоэктазах, пороках сердца. В отличие от желудочного кровотечения кровь из легких поступает не при рвотных движениях, а при кашле. Она ярко красная, пенистая, не содержит остатков пищи и имеет щелочную реакцию.
Только на основании анамнеза, жалоб и осмотра больного источник кровотечения удается определить примерно у 65 % больных. Экстренное эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет выявить источник кровотечения в 95-99%. Другие способы диагностики желудочно-кишечных кровотечений с помощью селективной ангиографии, внешней радиотелеметрии и др. требуют специального оборудования, особой подготовки врача и еще не вошли в повседневную практику. При продолжающемся кровотечении и неустановленном диагнозе, как последний этап диагностики, выполняется экстренная операция.
Неотложная терапия
85