Лечение острого желудочно-кишечного кровотечения должно быть индивидуальным и комплексным. На догоспитальном этапе необходимо строго соблюдать триаду: холод, голод и покой. Больного транспортируют с максимальной осторожностью на носилках. При тяжелом кровотечении и коллапсе приподнимают ножной конец носилок. Прием воды и пищи запрещается (во избежание усиления перистальтики). На живот кладут пузырь со льдом или холодной водой. Состояние облегчается при вдыхании кислорода через маску или трансназальные зонды. Ежечасно измеряется АД и ЧСС, по возможности каждые 3-4 часа определяется уровень гемоглобина. Больного срочно доставляют в хирургический стационар. При резком падении артериального давления производят переливание плазмозамещающих растворов. Введение сосудосуживающих препаратов не показано.
Встационаре больного помещают в противошоковую палату или палату (отделение) интенсивной терапии. Лечебные мероприятия преследуют следующие основные цели:
1)остановка кровотечения; 2) борьба с олигемией; 3) борьба с ДВС-синдромом; 4) борьба с шоком и коллапсом; 5) подавление желудочной секреции.
Остановка кровотечения возможна только после установления его источника с помощью эндоскопических методов или оперативным путем. Одновременно или даже раньше с гемостатической целью проводятся некоторые мероприятия общего характера. Обычно начинают с применения средств, повышающих коагуляционные свойства крови. Традиционно сразу же вводят 10-15 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно медленно; 1-2 мл 1% раствора викасола внутримышечно; 100-200 мл 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно. Следует отметить, что эти средства в большинстве случаев малоэффективны. Так, препараты кальция помогают только в случае резкого дефицита этого иона в крови, что редко имеет место даже при массивных кровотечениях. Кроме того, хлорид кальция при парентеральном и, особенно, при пероральном приеме вызывает рвоту и может способствовать усилению кровотечения. Викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К, принимающий участие в образовании протромбина и способствующий свертыванию крови. Однако его действие проявляется только при снижении содержания протромбина в крови (ниже 30-35%), что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени (протромбин синтезируется в печени), при обтурационной желтухе (всасывание витамина К происходит при участии желчи), при передозировке антикоагулянтов или при выраженном синдроме нарушения всасывания. Действие викасола развивается только через 12-18 часов (при внутривенном медленном введении – раньше). Кислота аминокапроновая эффективна только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом. На ее эффективность можно рассчитывать при тяжелых заболеваниях печени (например, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, развившемся на фоне цирроза печени).
Всвязи с этим в последние годы в первую очередь рекомендуют переливание свежезамороженной плазмы (500-1000 мл внутривенно капельно быстро – до 100 капель в минуту). При этом преследуются три основные цели: борьба с ДВС-синдромом; восполнение потери объема крови (плазмы); остановка кровотечения (так как в свежезамороженной плазме лучше всего сохраняются факторы свертывания). При сохраняющихся признаках анемии дополнительно переливают эритроцитарную массу. Препараты прессорных аминов (норадреналин, мезатон) противопоказаны до полного восстановления ОЦК, так как они усиливают спазм мелких сосудов и способствуют развитию ДВС-синдрома.
При умеренных пищеводных и желудочно-дуоденальных кровотечениях, обусловленных «агрессивным» воздействием активного желудочного сока на слизистую оболочку этих органов с успехом применяются препараты соматостатина (сандостатин, октреотид), который подавляет желудочную и панкреатическую секрецию, снижает мезентериальный кровоток и давление в системе воротной вены, усиливает агрегацию тромбоцитов. Не потеряли своего значения и ампульные формы Н2-гистаминоблокатора фамотидина (квамател, ульфамид, гастросидин) и таблетированных (при отсутствии рвоты) ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол и др.)
86
Если, несмотря на все проводимые мероприятия, кровотечение продолжается, то одновременно с гемостатической и заместительной терапией больного доставляют в операционную для окончательной остановки кровотечения.
ОСТРЫЙ ЖИВОТ
Термином «острый живот» обозначается синдром, обусловленный острым заболеванием или травмой органов брюшной полости, представляющий непосредственную угрозу для жизни больного, и, как правило, требующий экстренной операции. К острому животу могут привести острые воспалительные заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит), перфорации и разрывы полых органов (желудок, кишка, матка), разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа), сопровождающиеся кровотечениями в брюшную полость, различные формы острой кишечной непроходимости.
Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», указывать каждый раз точный диагноз заболевания. Однако на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи это далеко не всегда осуществимо. Основное значение здесь имеют диагностика именно острого живота и быстрейшая госпитализация больного. Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро диагностирован у больного острый живот первым медицинским работником, посетившим больного, и сколь незамедлительно больной госпитализирован в хирургическое отделение.
В анамнезе больного с острым животом могут быть сведения о подобных же заболеваниях в прошлом, наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, имевших место приступах почечных или печеночных колик, развившейся после колики желтухе, перенесенных операциях, нарушениях стула или мочеиспускания. Особое внимание следует уделить гинекологическому анамнезу у женщин (характер менструального цикла и дата последней менструации, количество родов и абортов, наличие гинекологических заболеваний).
Среди характерных симптомов острого живота на передний план выступает, прежде всего, боль, появляющаяся обычно внезапно, иногда среди кажущегося полного здоровья, и нередко становящаяся основной, а в некоторых случаях единственной жалобой больных. Отсутствие самостоятельных болей в животе является редким исключением из общего правила и наблюдается в раннем детском или старческом возрасте, при резком снижении реактивности и тяжелой интоксикации в случаях далеко зашедшего генерализованного перитонита.
Следующим по частоте за болью симптомом острого живота является рвота, которая носит рефлекторный характер и всегда появляется на фоне болей в животе. Упорные указания больных на связь рвоты с характером принятой пищи являются источниками тяжелых и, к сожалению, нередких диагностических ошибок, когда вместо острого живота диагностируют пищевое отравление и предпринимают бесполезные, а иногда вредные попытки очищения желудка и кишечника (клизмы, слабительные, промывания желудка).
Важным признаком, на который обращают внимание сами больные или который выясняется в процессе их расспроса, служит задержка нормального отхождения кишечных газов и кала. Этот признак не является абсолютным. В редких случаях острого живота (острый аппендицит у детей, аппендициты с тазовым расположением отростка, пневмококковый перитонит) с самого начала отмечается учащенный жидкий стул, что часто приводит к неправильной диагностике.
Объективное обследование больного обязательно должно включать общий осмотр, осмотр живота, его пальпацию, перкуссию и аускультацию, ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Осматривая больного, следует уделить внимание выражению лица, потливости, окраске кожи и видимых слизистых оболочек.
87
Важнейшее значение имеет исследование живота. При осмотре необходимо позаботиться о достаточном освещении и хорошо обнажить живот, приподняв рубашку до сосков и опустив белье до середины бедер. Несоблюдение этих простых правил может привести к просмотру ущемленных паховых или бедренных грыж и т. д. Осматривая кожу передней брюшной стенки, необходимо обратить внимание на рубцы от операций или ранений, так как перенесенные в прошлом операции на органах живота могут повлечь за собой развитие спаечной (самой частой) кишечной непроходимости.
При осмотре живота можно отметить часто наблюдаемое при острых заболеваниях органов брюшной полости уменьшение подвижности брюшной стенки при дыхании, особенно резко выраженное при прободении полых органов. Далее отмечают симметричность живота, наличие равномерного или изолированного вздутия. Наблюдение за брюшной стенкой позволяет уловить периодически появляющиеся раздутые петли кишок, приподнимающие ее в виде валов. Эта видимая на глаз перистальтика характерна для кишечной непроходимости. Пальпация живота должна проводиться деликатно, без излишней активности, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек отвечает сокращением всей брюшной стенки, что легко может ввести в заблуждение. Пальпировать живот необходимо рукой, наложенной плашмя, начиная пальпацию с малоболезненных или безболезненных участков живота, постепенно приучая больного к исследованию и затем переходя к наиболее болезненным участкам. Пальпация позволяет обнаружить два основных признака острого живота
– болевую чувствительность и мышечное напряжение.
Мышечное напряжение является одним из важнейших симптомов острого живота. Однако в ряде случаев напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Его не удается выявить при перекрутах кист яичника, мезентериальном тромбозе и в начальных стадиях кишечной непроходимости до развития перитонита. Нередко оно слабо выражено при перитонитах у стариков и, особенно, – у женщин с растянутой дряблой брюшной стенкой после недавно перенесенных родов. Часто напряжение мышц исчезает в финальных стадиях далеко зашедшего перитонита. Заканчивая пальпацию живота, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (паховые и пупочные кольца, послеоперационные рубцы), чтобы исключить возможность просмотра ущемленных грыж.
Внезапное отнятие руки, пальпирующей брюшную стенку, при остром животе часто вызывает резкую боль (симптом Щеткина - Блюмберга). Это характерный и грозный симптом вовлечения брюшинного покрова в воспалительный процесс. Об этом же свидетельствует и резкая болевая реакция при осторожной перкуссии брюшной стенки кончиками пальцев (перкуторная болезненность) и локализованная или разлитая болезненность в животе при покашливании (кашлевой симптом).
Тихая перкуссия живота позволяет выявить притупление в боковых отделах, изменяющееся при перемене положения больного и вызванное скоплением крови или воспалительного экссудата в брюшной полости. С помощью перкуссии можно выявить и симптом пневмоперитонеума (скопление воздуха в брюшной полости, обусловленное его поступлением из полых органов живота при разрывах или перфорации). В этих случаях отмечается исчезновение притупления перкуторного звука соответственно зоне расположения печени («исчезновение печеночной тупости»). Громкий тимпанит над ограниченным участком живота, тем более над ограниченным выпячиванием (хотя бы незначительным), может свидетельствовать о возможной непроходимости кишечника.
Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику кишечника часто на ограниченном участке брюшной стенки или полное отсутствие кишечных шумов в течение длительного времени. Первое свойственно механической кишечной непроходимости. Второй симптом наблюдается при паралитическом илеусе.
При ректальном (а у женщин - и при вагинальном исследовании) возможно обнаружение болезненных процессов в малом тазе, дающих клинику острого живота и совершенно недоступных исследованию через брюшную стенку (опухоли матки, кисты
88
яичника, опухоли прямой кишки, каловые камни и кишечные инвагинаты). Кроме того, резкая болезненность передней стенки прямой кишки и маточно-прямокишечного пространства свидетельствует о вовлечении в процесс тазового отдела брюшины, а нависание этих отделов и их так называемая тестоватая консистенция – о скоплении в малом тазе воспалительного, иногда гнойного экссудата или крови при внутрибрюшных кровоизлияниях. Пренебрежение этими исследованиями чревато тяжелыми диагностическими ошибками. Вводить палец в прямую кишку надо медленно и очень осторожно. Перчатка должна быть обильно смазана жиром или вазелином для того, чтобы максимально уменьшить боль при растяжении анального кольца.
Таким образом, опорными диагностическими признаками острого живота являются внезапное появление интенсивной, постоянной или схваткообразной боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула, прекращение отхождения газов, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
Ниже приводится краткая характеристика отдельных заболеваний, сопровождающихся развитием «острого живота».
Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки – является самым распространенным в группе острых заболеваний органов брюшной полости и составляет до 70% случаев «острого живота».
Заболевание начинается внезапно, с появления болей в животе. Боль имеет разлитой характер, но в первые часы больные часто локализуют ее в эпигастральной области (так называемая эпигастральная фаза). В последующие часы самостоятельные боли начинают локализоваться в правой подвздошной области (симптом перемещения болей Кохера – Волковича). Боли постоянные, реже – схваткообразные, они постепенно нарастают по интенсивности, и большая часть больных вначале продолжает свою работу. Внезапное и резкое усиление болей, как правило, является тревожным признаком и свидетельствует о перфорации червеобразного отростка. Как при всяком, даже местном, перитоните, боли при остром аппендиците усиливаются при ходьбе, движениях, а также в положении на левом боку. Больные осторожно ступают, обычно придерживая руками правую подвздошную область. Стихание боли при остром аппендиците далеко не всегда свидетельствует о наступившем благополучии. Затишье может быть обусловлено прогрессирующей гангреной аппендикса и омертвением чувствительных нервных окончаний серозного покрова отростка и его брыжейки.
При остром аппендиците боли могут иррадиировать в поясничную область при ретроцекальном расположении отростка, в правое надплечье при подпеченочном и в левую подвздошную область при медиальном его расположении. При расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу боли могут иррадиировать в половые органы; больные иногда отмечают учащенное и болезненное мочеиспускание, что зависит от вовлечения в воспалительный процесс брюшины и клетчатки, прилежащих к мочеточнику и мочевому пузырю.
Болевой синдром при остром аппендиците имеет свои особенности во второй половине беременности: он менее выражен и локализуется выше, чем обычно (вследствие смещения аппендикса вверх и кзади увеличенной маткой).
Рвота и тошнота являются вторым по частоте симптомом при остром аппендиците. Рвота бывает у 20-40 % больных и наблюдается в первые часы заболевания. Характерной считается однократная рвота. Тошнота и рвота при остром аппендиците рефлекторные, обусловлены раздражением брюшины и появляются вслед за болью. Нередко отмечается задержка стула. Запор является следствием пареза кишечника, характерного для любого перитонита.
Подъем температуры тела при остром аппендиците выше субфебрильных значений наблюдается редко и не относится к его характерным признакам. Может наблюдаться частый пульс при нормальной температуре тела. Иногда больные жалуются на озноб. Эти симптомы свидетельствуют о тяжелом деструктивном процессе. При деструктивных формах
89
острого аппендицита ценным признаком является повышение температуры в прямой кишке более чем на 1°С, по сравнению с температурой, измеряемой в подмышечной впадине.
За исключением редко встречающихся и очень быстро прогрессирующих так называемых гипертоксических форм острого аппендицита, общее состояние больных в первые часы мало страдает. Они ведут себя спокойно, чаще лежат на спине, реже – на правом боку. Лежать на левом боку больные избегают, так как это усиливает боль (симптом Ситковского). При ретроцекальном расположении отростка больные лежат сприведенной к животу правой ногой (раздражение m. psoas).
После осмотра проверяют те симптомы, которые больной выполняет сам. Наиболее распространенным и имеющим значение в установлении диагноза является симптом Ситковского (при повороте больного на левый бок боль в правой подвздошной области усиливается). Затем проверяют симптом кашлевого толчка. При воспалении червеобразного отростка во время кашля появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. При кашле происходит сотрясение брюшины, что и служит причиной боли. Если попросить больного выпятить живот, а затем резко втянуть его, то по той же причине появляется боль в правой подвздошной области. Особенно характерным оказывается симптом кашлевого толчка при втянутом животе. Большое диагностическое значение имеет симптом Щеткина – Блюмберга, который при остром аппендиците наиболее выражен в правой подвздошной области. При перкуссии в проекции очага воспаления также отмечается наибольшая болезненность (симптом Раздольского). При пальпации живота у 80 – 90% больных отмечается напряжение мышц правой его половины.
Дополнительные признаки острого аппендицита:
Симптом Ровзинга – после прижатия рукой нисходящей ободочной кишки в левой подвздошной области другой рукой, положенной на нее орально, делают толчок. В результате появляется боль в правой подвздошной области, так как возникшее колебание газа передается к слепой кишке.
Симптом Бартомье-Михельсона – возрастание болезненности при пальпации в положении на левом боку.
Симптом Воскресенского – болезненность в правой подвздошной области при движении рукой от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубашку.
Симптом Образцова – усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине.
Вустановлении диагноза острого аппендицита решающее значение принадлежит клинической картине. При типичной клинической картине у большинства больных диагноз острого аппендицита устанавливается достаточно легко. Однако атипичное расположение отростка является причиной атипичной клинической картины острого аппендицита и затрудняет его своевременную диагностику и лечение.
При тазовом расположении червеобразного отростка у женщин клиническая картина напоминает острое воспаление придатков матки. Характерной особенностями тазовых аппендицитов являются дизурические расстройства (учащенное, с резью мочеиспускание), частый жидкий стул, иногда с тенезмами. Эти симптомы обусловлены переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стенку мочевого пузыря или прямой кишки, следствием чего является неверная диагностика гинекологической патологии (острое воспаление придатков матки), цистита, а чаще всего – пищевой токсикоинфекции. Трудности диагноза усугубляются гораздо менее выраженной, а иногда полностью отсутствующей мышечной защитой передней брюшной стенки. В этих случаях решающую роль в диагностике играет ректальное и вагинальное исследование.
Если отросток своей верхушкой подходит к печени, то его воспаление может симулировать приступ острого холецистита.
90