В тех случаях, когда червеобразный отросток своей верхушкой прилегает к корню брыжейки тонкой кишки, на передний план в клинической картине нередко выступают многократные поносы, и таких больных иногда ошибочно госпитализируют в инфекционное отделение.
Наиболее трудной является диагностика аппендицита при ретроцекальном расположении отростка, когда нередко вначале превалируют явления общего порядка (лихорадка, головная боль, рвота), а местные явления выражены незначительно. В этих случаях болезненность часто отмечается значительно латеральнее правой подвздошной области и выявляется при бимануальном брюшно-поясничном исследовании в положении больного на левом боку.
Особая ответственность за распознавание этих форм острого аппендицита ложится на врача, к которому больной обратился в первые часы заболевания, когда, как правило, внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование позволяют распознать острый аппендицит с атипичной локализацией аппендикса или, во всяком случае, заподозрить его. При дальнейшем развитии заболевания, когда боль нередко стихает, превалируют явления общего порядка и возникают осложнения, его распознавание становится все более затрудненным.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки – тяжелое и неред-
кое осложнение язвенной болезни – чаще, так же как и обострения заболевания, отмечается в зимне-весеннее время. За несколько дней до катастрофы может отмечаться усиление болей в эпигастрии, однако в ряде случаев имеющаяся у больных язва протекает бессимптомно («немая язва»), и только внезапно возникшая перфорация служит первым ее проявлением. В некоторых случаях перфорируют так называемые острые язвы, часто развивающиеся у больных, длительно принимавших стероидные гормоны. Все же большинство пациентов имеют длительный язвенный анамнез: боли в эпигастрии в прошлом, изжогу и т. д.
При прободении язвы в свободную брюшную полость клиническая картина яркая, ведущим симптомом является боль, которая появляется внезапно, чрезвычайно интенсивна, напоминает «удар кинжалом в живот». Она значительно сильнее, чем при других абдоминальных катастрофах, вследствие раздражения многочисленных нервных окончаний брюшины кислым желудочным соком. Больные сразу принимают то или иное вынужденное положение (горизонтальное или сидячее), часто с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами и, боясь пошевелиться, всячески стараются его сохранить.
При перфорации желудочных язв боли обычно локализуются в эпигастральной и околопупочной области, при перфорации язв двенадцатиперстной кишки – в правом подреберье, а затем соответственно распространению излившейся жидкости по правому боковому каналу – в правой подвздошной области. Однако разграничение локализации болей возможно лишь в первые часы. В дальнейшем боли распространяются и охватывают весь живот. Обычная для большинства абдоминальных катастроф рвота редко наблюдается при прободных язвах. Часто отмечается френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Боли иррадиируют в правое плечо, под правую лопатку, в область правой ключицы, что объясняется раздражением диафрагмальной брюшины, чаще ее правого купола, излившимся желудочным содержимым.
Важнейший объективный симптом прободной язвы – наряду с появлением симптомов раздражения брюшины – очень резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Ни при одном остром заболевании брюшной полости не наблюдается такого сильного напряжения мышц живота, как при прободной язве, они часто тонически сокращены. У худых больных обычно вырисовываются обе прямые мышцы живота с характерными поперечными бороздами от сухожильных перемычек. Напряжение мышц характеризуется классическим выражением «доскообразный живот». Этот видимый гла-
91
зом еще до пальпации живота симптом чрезвычайно характерен для прободения язв и позволяет, как правило, сразу поставить верный диагноз. Следствием резкой ригидности брюшных мышц является отчетливо выраженная «ладьевидная втянутость живота». Нередко больной для уменьшения болей держит туловище согнутым вперед. Напряжение мышц – ранний симптом. Оно ослабевает с развитием перитонита, сменяясь паретическим вздутием кишечника.
Выход воздуха через перфорационное отверстие, скопление его под диафрагмой обусловливают характерное для прободных язв исчезновение печеночной тупости. При перкуссии снизу вверх тимпанит над органами живота сразу переходит в легочный звук над правой половиной грудной клетки.
Клиническая картина прободения язвы в свободную брюшную полость столь характерна, что диагноз обычно не вызывает затруднений. Однако в некоторых случаях (малый диаметр перфорационного отверстия, пустой до перфорации желудок, близость печени или сальника) перфорационное отверстие прикрывается и дальнейшее поступление желудочного содержимого прекращается. «Мнимое благополучие» может быть связано также с разведением соляной кислоты экссудатом и действием эндорфинов. Клинически это проявляется тем, что боли прекращаются, доскообразное разлитое напряжение мышц живота исчезает, и отмечается только небольшой участок напряжения в эпигастральной области и правом подреберье. Все же в большинстве случаев прикрытие оказывается непрочным, а «самоизлечение» только временным, и после короткого перерыва вновь возникает картина перфоративной язвы с развитием перитонита.
Изредка встречаются атипичные перфорации. Их атипичность состоит в том, что прободение язвы наступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или между листками малого сальника. Заболевание также развивается остро, однако боли бывают выраженными не столь резко, отсутствует доскообразное напряжение мышц. Поступление воздуха через перфорационное отверстие в забрюшинную клетчатку и дальнейшее его распространение вызывают появление подкожной эмфиземы на передней брюшной стенке, шее, мошонке. В дальнейшем клиническая картина развивается по типу септицемии, забрюшинной флегмоны. Распознавание атипичных перфораций чрезвычайно затруднено. Как правило, поздно диагностируются и перфорации кровоточащих язв, но подобное сочетание тяжелых осложнений язвенной болезни встречается редко. Перфорация, осложняющая язвенное кровотечение у ослабленного, анемизированного и ареактивного больного, протекает обычно скрыто, иногда проявляясь лишь усилением болей и легкой мышечной защитой в эпигастральной области. Наконец, диагностика перфорации язвы может представлять сложности у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.
Таким образом, внезапное появление резчайших болей в животе, сопровождающихся доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки и вынужденным неподвижным состоянием больного, служит основанием для диагностики прободной язвы. Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево появляются только на стадии развития перитонита. При рентгенологическом исследовании выявляется характерное скопление воздуха в виде «серпа», чаще под правым, реже – под обоими куполами диафрагмы.
Острый панкреатит – острое воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы – занимает 3-е место по частоте возникновения среди острой хирургической патологии органов брюшной полости. Заболевание поражает лиц молодого возраста, обычно старше 30 лет, и стариков, склонных к ожирению, а также тех, кто злоупотребляет алкоголем. Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины. У детей заболевание встречается крайне редко.
Клиническая картина развивается внезапно, обычно после обильного приема жирной, мясной пищи и/или алкоголя. Наиболее характерный симптом острого панкреатита – резчайшая боль. Она настолько интенсивна при самой тяжелой форме – панкреонекрозе,
92
что влечет за собой шок с резким падением кровяного давления, бледностью, холодным потом. Боль обычно быстро нарастает, не ослабевая ни на минуту, и часто не купируется даже после инъекции наркотических анальгетиков. Это объясняется близостью поджелудочной железы к солнечному сплетению и переходом на него воспалительного процесса. Даже отечная форма панкреатита часто сопровождается резкой болью; реже боль умеренная или незначительная. Боль локализуется в глубине эпигастральной области. Часто больные отмечают опоясывающий ее характер, иррадиацию в спину и оба подреберья. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы боль иррадиирует в правое подреберье, при поражении хвоста имеет левостороннюю локализацию.
Для острого панкреатита характерна обильная (иногда до 4-6 литров) многократная рвота вначале пищей, затем слизью и желчью. Рвота возникает одновременно с болями, не облегчает их и усиливается после каждого глотка воды.
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы обычно бледные. Иногда воспалительный инфильтрат сдавливает общий желчный проток, развивается желтуха, которая носит механический (обтурационный) характер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с нарушениями микроциркуляции. Позднее цианоз может быть связан с дыхательной недостаточностью. Имеет место ограниченный цианоз различной локализации: лица и туловища (симптом Мондора), кожи живота (симптом Холстеда), боковых стенок живота (симптом ГреяТернера), лица и конечностей (симптом Лагерлефа), околопупочной области (симптом Каллена) и др. Диагностическая ценность ограниченного цианоза невелика, поскольку он появляется в поздних стадиях болезни и свидетельствует о тотальном поражении железы. Иногда наблюдаются петехиальные высыпания на коже ягодиц как следствие поражения мелких сосудов.
При прогрессирующем течении острого панкреатита общее состояние быстро ухудшается, нарастают интоксикация (вплоть до токсического шока) и одышка. В нижних отделах легких выслушиваются хрипы, иногда выявляются признаки левостороннего плеврального выпота. Кожные покровы покрываются липким потом. Температура тела вначале может быть нормальной; она повышается при резорбции продуктов аутолиза тканей и при воспалительном процессе в поджелудочной железе и желчных путях. Замедленный вначале пульс учащается, заметно опережая подъем температуры тела. Язык становится сухим, густо обложенным белым налетом. АД вначале может быть несколько повышенным, но по мере нарастания токсемии снижается. Описаны случаи смерти больных при остром тотальном некрозе поджелудочной железы в течение первых часов заболевания.
Местные симптомы зависят от тяжести поражения поджелудочной железы и времени, прошедшего от начала заболевания. В начале заболевания живот обычно вздут, перистальтические шумы прослушиваются плохо, в дальнейшем развивается динамическая кишечная непроходимость. Признаки пареза кишечника и желудка появляются довольно рано. Их связывают с вовлечением в патологический процесс корня брыжейки кишки, связочного аппарата желудка и рефлекторными влияниями на эти органы. Часто наблюдается изолированное вздутие ободочной кишки. Даже поверхностная пальпация живота в эпигастрии обычно вызывает резчайшую, зачастую непереносимую боль, особенно под мечевидным отростком, в правом, а иногда и в левом подреберье. В дебюте заболевания живот мягкий (может отмечаться защитное мышечное напряжение в эпигастральной области), болезненный при пальпации по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерное исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастрии (симптом Воскресенского) встречается относительно редко. Чаще отмечается положительный симптом Мейо - Робсона, однако он не является специфичным. Сама поджелудочная железа недоступна пальпации, однако при остром панкреатите часто удается обнаружить в эпигастрии и подреберьях инфильтраты, которые связаны с изменениями не в самой железе, а в сальнике (кровоизлияния, отек, жировые некрозы). Симптом Щеткина - Блюмберга не относится к
93
постоянным и обычно нерезко выражен. Слабая выраженность симптомов раздражения брюшины связана с локализацией патологического процесса преимущественно в забрюшинном пространстве. Выраженные симптомы раздражения брюшины появляются при панкреонекрозе с развитием перитонита.
Многие хирурги считают скудную местную симптоматику при тяжелой интоксикации характерным сочетанием именно для раннего периода острого панкреатита. Позднее появляются симптомы раздражения брюшины, перкуторно – притупление в отлогих отделах живота за счет скопления выпота и признаки асептической флегмоны забрюшинной клетчатки в виде пастозности или отека поясничной области.
Таким образом, заподозрить острый панкреатит можно на основании данных анамнеза (прием обильного количества пищи и алкоголя), наличия интенсивной постоянной боли в верхних отделах живота (часто по типу опоясывающей), тошноты, выраженной рвоты, лихорадки, тахикардии, гипотонии, мягкого живота и отсутствия перистальтики, положительного симптома Мейо-Робсона.
Под кишечной непроходимостью понимают всякое нарушение прохождения кишечного содержимого. Различают полную и частичную непроходимость; по течению – острую и хроническую. По механизму развития кишечная непроходимость может иметь динамический илимеханический характер.
При динамической кишечной непроходимости нет механического препятствия продвижению кишечных масс, она обусловлена резким замедлением или полным прекращением кишечной перистальтики (парез кишечника); некроза стенки кишки при этом не происходит. Динамическая непроходимость (паралитический илеус) является постоянным симптомом далеко зашедшего перитонита любой этиологии. Та или иная степень пареза кишечника нередко сопровождает приступы почечной колики. Часто она осложняет переломы позвоночника, переломы костей таза с обширными забрюшинными гематомами, травмы живота с кровоизлиянием в брыжейку, можетразвиться послеоперативного вмешательства наорганахбрюшной полости. Характерный признак динамической непроходимости - равномерно вздутый, без кишечной перистальтики, «немой» живот. Реже встречается динамическая спастическая непроходимость (например, приотравлениях свинцом).
На практике гораздо чаще встречается механическая кишечная непроходимость, обусловленная наличием препятствия в том или ином отделе ЖКТ. При обтурационной непроходимости закрывается просвет кишки, а брыжейка ее остается незатронутой, кровоснабжение кишки не нарушается (например, при растущей в просвете кишки опухоли, сдавлении кишки опухолевым или воспалительным конгломератом извне, закупорке просвета кишки клубком аскарид, каловым или желчным камнем). Обтурационная непроходимость развивается, как правило, медленно. С момента появления первых признаков до выраженных явлений непроходимости проходит иногда 3-7 дней.
Странгуляционнаянепроходимость протекает гораздо тяжелее, некроз кишечной стенки может возникнуть уже через 4-6 часов от начала заболевания. В данном случае происходит сдавление кишечной петли и ее брыжейки с быстро наступающими расстройствами кровоснабжения (ущемление кишки с брыжейкой рубцовым тяжем от предшествующих операций, заворот кишоки их узлообразование).
Сочетанная механическая непроходимость возникает при инвагинации – наряду с закупоркой просвета внедрившейся кишкой (обтурацией) происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейсяпетли (странгуляция).
По уровнювозникновения препятствияострую непроходимость кишечника делят на высокую, или тонкокишечную, и низкую, или толстокишечную. Чем выше возникает непроходимость, тем тяжелее она протекает, тем более энергичных лечебных мероприятий она требует.
Всем видам механической кишечной непроходимости, независимо от ее уровня и характера, свойственны такие симптомы, как боль, рвота, задержка стула и газов. Основной начальный симптом остро возникшей кишечной непроходимости – внезапная сильная
94
боль. При непроходимости она, как правило, имеет схваткообразный характер и совпадает с очередной перистальтической волной. В интервалах между схватками пациент может чувствовать себя совершенно здоровым, характерная начальная картина непроходимости вырисовывается именно во время очередной болевой схватки.
При сдавлении не только кишки, но и ее брыжейки (странгуляция) даже в интервале между схватками больные ощущают тупые боли, однако во время очередной схватки они нестерпимо усиливаются. Лицо искажается, а некоторые больные принимают разнообразные вынужденные положения (коленно-локтевое, на корточках и др.). На высоте болевого синдрома возможно появление симптомов шока – кожа бледная, покрывается холодным потом, пульс становится частым, малого наполнения. Внезапное ослабление болей, не сопровождающееся отхождением кала и газов, может указывать на некроз кишечной петли (хотя нередко сильная боль продолжается и при развившемся некрозе). При обтурационной непроходимости прекращение болевых приступов и переход схваткообразных болей в постоянные свидетельствует о снижения тонуса кишки выше препятствия и развитии пареза кишечника. При кишечной непроходимости после обманчивого затишья неизбежно развивается перитонит.
Рвота при непроходимости отличается рядом особенностей. При высокой кишечной непроходимости рвота повторяется через короткие промежутки времени, всегда бывает многократной. Если вначале с рвотой извергаются остатки пищи, то в дальнейшем рвотные массы представляют собой обильное жидкое содержимое, проникающее в желудок из кишечника и интенсивно окрашенное желчью. Чем выше располагается препятствие, тем интенсивнее рвота. При тонкокишечной непроходимости, в отличие от пищевой токсикоинфекции, рвота не приносит больному облегчения, и он продолжает ощущать позывы. Обилие рвотных масс, состоящих из желчи и кишечных соков без примеси пищи, также чрезвычайно характерно для высокой кишечной непроходимости.
Количество кишечных соков достигает ежесуточно 10-12 л, чем и объясняются многократность рвоты и обилие рвотных масс. Все это усугубляется постоянным при непроходимости образованием геморрагического выпота в брюшной полости и быстро приводит к тяжелым общим нарушениям (значительное обезвоживание, прогрессирующая потеря организмом белка и электролитов, нарастающая интоксикация). В связи с этим у больных с высокой кишечной непроходимостью нередко наблюдается сгущение крови, проявляющееся относительным увеличением гемоглобина, эритроцитов и значительным лейкоцитозом вследствие уменьшения объема плазмы.
Повторная и обильная рвота характерна только для непроходимости, локализующейся в верхнем отделе тонкой кишки. При остальных видах кишечной непроходимости ее может не быть или она отмечается всего 1-2 раза.
В более поздний период кишечной непроходимости, при развитии перитонита, сопровождающегося парезом кишечника и полным прекращением его перистальтики, возникает каловая рвота. Чем выше расположено препятствие, тем скорее появляется каловая рвота. При очень низком расположении непроходимости в толстой кишке каловой рвоты может не быть совсем, так как баугиниева заслонка не пропускает содержимое обратно в тонкую кишку.
Характерный симптом кишечной непроходимости – задержка стула и прекращение отхождения газов. При низкой, толстокишечной, в основном опухолевой, непроходимости, несмотря на многодневное отсутствие стула, пальцевое исследование ампулы прямой кишки не обнаруживает в ней кала. Прямая кишка пуста и растянута. При высокой тонкокишечной непроходимости задержки стула нередко не наблюдается, имеет место самостоятельное или с помощью клизмы опорожнение нижележащего кишечного резервуара. Из-за наличия стула порой отрицается кишечная непроходимость.
Общее состояние больного при низкой (особенно обтурационной) непроходимости в течение 2-3 дней может оставаться удовлетворительным. Напротив, при странгуляционной непроходимости, при высоком уровне препятствия, а также при динамической
95