непроходимости на почве тромбоза сосудов брыжейки оно быстро ухудшается. Пульс в начале заболевания несколько учащен, при ухудшении состояния тахикардия нарастает; по мере развития заболевания снижается АД.
Наиболее ранним объективным симптомом кишечной непроходимости является усиленная перистальтика. Усиленную перистальтику раздутых кишечных петель иногда удается видеть у худых пациентов (симптом видимой перистальтики), однако гораздо чаще пальпаторно можно уловить оплотневающий во время болевой схватки отрезок кишки, который возвращается к прежней консистенции с ее окончанием. Аускультативно в зоне оплотневающей кишки на высоте болевой схватки определяются резко усиленные кишечные шумы. Иногда громкое урчание слышно на расстоянии.
Вначальной стадии кишечной непроходимости брюшная стенка бывает мягкой
иподатливой, нередко совершенно безболезненной при пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют. К сожалению, почти постоянное отсутствие характерных для острого живота симптомов (напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины) в первые часы кишечной непроходимости часто приводит к роковому для больного отрицанию медицинским работником острой катастрофы, требующей экстренной операции. При появлении же этих симптомов (т. е. при развитии перитонита) операция нередко оказывается запоздалой и безуспешной.
Вздутие живота – характерный объективный симптом нарушенной проходимости кишечника. В отличие от равномерного вздутия при паралитической непроходимости вздутие при механическом препятствии почти всегда бывает ограниченным и обусловлено контурирующейся через брюшную стенку растянутой кишечной петлей. При ослаблении перистальтики и потере тонуса мускулатуры развиваются расширение и вздутие кишечной петли выше препятствия. Это уже более поздний симптом кишечной непроходимости. При бимануальном покачивании участка брюшной стенки над вздутой кишкой определяется характерный «шум плеска» жидкости из-за скопления в атоничной кишечной петле большого количества пищеварительных соков.
Иногда удается пальпировать фиксированную и растянутую петлю кишечника (симптом Валя), при перкуссии над которой определяется тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при выраженном растяжении кишки выявляется характерная ригидность брюшной стенки с консистенцией надутого мяча (положительный симптом Мондора).
Большое значение в диагностике имеют ректальное и влагалищное исследования, при которых, как уже отмечалось выше, можно обнаружить воспалительный инфильтрат или опухоль в полости малого таза, обтурацию прямой кишки каловым камнем или опухолью и др. При завороте сигмовидной кишки определяют зияние сфинктера заднего прохода и пустую ампулу прямой кишки.
Диагноз основывается на следующих симптомах: схваткообразные боли, рвота, гиперперистальтика, задержка стула и газов. Диагноз может быть подтвержден при рентгеновском исследовании: для кишечной непроходимости патогномонично наличие одного или нескольких горизонтальных уровней в предельно растянутых газом кишечных петлях (чаши Клойбера).
Тромбоз мезентериальных сосудов вызывает их острую непроходимость. Артериальный тромбоз встречается чаще венозного. В большинстве случаев имеет место не первичный тромбоз артерий брыжейки, а эмболия их тромбом, занесенным током крови. Источником эмболов являются внутрисердечные тромбы у больных со свежим или недавно перенесенным инфарктом миокарда, у больных с аневризмами сердца, активным ревматическим или инфекционным эндокардитом. Особенно часто внутрисердечные тромбы и последующие эмболии развиваются при мерцании предсердий, которое нередко наблюдается у больных кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца. Тромбоз брыжеечных сосудов, в основном, является уделом больных пожилого и старческого возраста (развивается
96
у мужчин в 60 – 70 лет, у женщин в среднем – на 10 лет позднее). Тромбоз верхней брыжеечной артерии встречается примерно в 10 раз чаще, чем нижней.
Клиника тромбоза брыжеечных сосудов характеризуется внезапным и острым началом с появлением резких, мучительных болей в животе, нередко схваткообразного характера, обычно без определенной локализации (реже – в эпигастральной или околопупочной областях). Больные беспокойны, стонут, мечутся, пытаясь найти положение, приносящее облегчение. В ответ на ишемию кишки вначале возникает усиленная перистальтика, и у части больных может быть обильный жидкий стул. Через несколько часов наступает парез кишечника. Характерным, но не обязательным симптомом заболевания является наличие кровянистого стула или выделение крови из зияющего заднего прохода (отмечается примерно в половине случаев), либо наличие алой или измененной крови на перчатке при ректальном исследовании. Этот симптом обусловлен пропотеванием геморрагического экссудата в просвет пораженного участка кишки.
Резкие боли и значительное уменьшение объема циркулирующей крови вследствие ее депонирования в кишечнике вызывают раннее нарушение гемодинамики в виде падения АД вплоть до шока. Так же быстро и внезапно общее состояние больных становится очень тяжелым. Кожные покровы бледно-серого цвета, акроцианоз, холодный пот. С течением времени в связи с паралитическим илеусом развивается равномерное вздутие живота, повторная рвота или срыгивание застойного тонкокишечного содержимого, иногда с примесью крови, кишечные шумы не прослушиваются.
Диагноз тромбоза мезентериальных сосудов на догоспитальном этапе чрезвычайно труден, так как клиническая картина его напоминает многие зааолевания брюшной полости, протекающие с картиной «острого живота» (панкреатит, непроходимость кишечника, прободная язва и др.), а также инфекционные заболевания (острый гастроэнтероколит, пищевая токсикоинфекция, острая дизентерия и др.).
Тромбоз мезентериальных сосудов можно заподозрить, если помнить, что обычно заболевание возникает на фоне тяжелой сердечно-сосудистой патологии (кардиосклероз, аневризма левого желудочка, пороки сердечных клапанов, активно текущий эндокардит), особенно если она сопровождается мерцательной аритмией. Появление у этих больных сильнейших болей в животе, падения артериального давления, паралитического илеуса, кровянистого стула должно заставить подумать о возможной закупорке брыжеечных артерий.
Перитонит – воспаление брюшины – не самостоятельное заболевание, а осложнение и финал многих острых заболеваний и повреждений брюшной полости. Основной причиной развития перитонита является проникновение микроорганизмов в брюшную полость.
При обследовании больного перитонитом в стационарных условиях важную роль приобретают сведения, сообщенные первым медицинским рааотником, осматривавшим больного и госпитализировавшим его. Эти сведения очень важны как для установления диагноза, так и для выбора наиболее целесообразного доступа при операции.
Клинически и анатомически можно выделить две основные формы перитонита: местный ограниченный, или локализованный в окружности воспалительного очага, и общий, или разлитой. Последний всегда является следствием и исходом местного перитонита. При далеко зашедшем процессе чрезвычайно трудно, а иногда невозможно определить его первичный очаг.
Практически важно учитывать стадию развития перитонита, поскольку это определяет клиническую картину, выраженность патологических изменений в организме, характер лечебных мероприятий, вероятность развития тех или иных осложнений и исход заболевания. К. С. Симонян (1971) выделяет следующие фазы перитонита:
I. Реактивная фаза, характеризующаяся бурной клинической картиной, выраженным болевым синдромом и четкими перитонеальными симптомами.
97
II. Токсическая фаза, в которой местная симптоматика уступает место нарастающей кишечной непроходимости.
III. Терминальная фаза с глубокими нарушениями всех органов и систем, необратимыми изменениями в организме, неизбежно приводящими к гибели больного.
Клиническая картина острого перитонита отличается разнообразием и полисимптомностью. Она зависит от причины, вызвавшей перитонит, т. е. от первичного заболевания или травмы, от распространенности и стадии развития перитонита.
Вначале клиника перитонита характеризуется симптомами того заболевания, которое послужило причиной его возникновения, например острого аппендицита, холецистита, панкреатита, перфоративной язвы и др. В результате прогрессирования этих заболеваний характерные для каждого из них симптомы сглаживаются, и на первый план выступают симптомы воспаления брюшины. Распространенность процесса и степень вовлечения брюшины определяют выраженность и скорость нарастания интоксикации.
В первой (ранней, или реактивной) стадии острого перитонита больной адекватно реагирует на осмотр, расспрос и пальпацию. АД не изменяется, пульс учащен, температура тела повышена, язык сухой; периодически возникают тошнота и рвота. Даже при наличии местного, часто существовавшего несколько суток очага воспаления (острый гнойный аппендицит, холецистит, гнойный сальпингит и др.) больные отчетливо ощущают перфорацию пораженного органа по резкому внезапному усилению имевшихся и до этого болей. Только в далеко зашедших случаях разлитого перитонита ощущение пациентом болей в животе иногда исчезает. Во всех остальных случаях боль в животе является ведущим субъективным симптомом перитонита. Боли усиливаются при повороте в постели на сторону, противоположную очагу воспаления, при ходьбе, поэтому больные очень осторожно и медленно пытаются встать на ноги и ступают, сгибая туловище и поддерживая руками живот. Это щажение живота является очень ценным диагностическим признаком перитонита. Оно бросается в глаза еще до обследования больного. Брюшная стенка напряжена, хорошо определяются симптомы раздражения брюшины (ЩеткинаБлюмберга, Воскресенского и др.), хотя степень их выраженности может быть различной. Самым ценным симптомом острого перитонита в I стадии является напряжение мышц брюшной стенки (так называемый «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф»). Перистальтика кишечника ослаблена.
Вторая (поздняя, или токсическая) стадия острого перитонита характеризуется ухудшением общего состояния больного, связанным с развитием интоксикации. Кожные покровы влажные, холодные. Тахикардия, АД начинает снижаться. Дыхание становится поверхностным. Температура тела высокая, продолжается рвота, которая становится многократной и постоянной. Обильные рвотные массы состоят из зловонной темной жидкости с примесью желчи. Перистальтика кишок прекращается, отмечается резкое, обычно равномерное вздутие живота. При аускультации живота не слышно кишечных шумов, в животе царит так называемая «гробовая тишина», в петлях тонких кишок скапливается большое количество застойного содержимого, поддерживающего тяжелую интоксикацию. Привратниковый жом в желудке зияет, зловонное содержимое тонкой кишки забрасывается в него и периодически срыгивается в виде фекалоидной рвоты. Мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины достаточно отчетливые. В отлогих местах живота определяется притупление. Во II стадии острого перитонита все его симптомы выражены четко и ярко. В этой стадии диагноз не вызывает сомнений.
Третья (конечная, или терминальная) стадия острого перитонита характеризуется общим тяжелым состоянием, нарушением деятельности ЦНС, что проявляется заторможенностью больного, безразличием, иногда утратой сознания. Кожные покровы влажные, липкие, землистого цвета. Черты лица заострены, взгляд потухший, глаза запавшие («лицо Гиппократа»). Пульс нитевидный, не сосчитывается, АД едва определяется. Болевые ощущения ослабевают. Живот резко вздут. Перистальтика кишечника отсутствует. Резко уменьшается диурез, вплоть до анурии. Особенно грозным симптомом считается пони-
98
жение обычно умеренно повышенной (до 3838,5°С) при перитонитах температуры тела, сопровождающееся резким учащением пульса. Прогрессирующие, особенно прободные, разлитые перитониты часто сопровождаются шоком, в основе которого лежат уменьшение объема циркулирующей крови, ее перераспределение и депонирование в органах брюшной полости вследствие падения тонуса их сосудов. На этой стадии острого перитонита развиваются необратимые нарушения в паренхиматозных органах и полное истощение компенсаторных возможностей и защитных сил организма. От прогрессирующей интоксикации больные погибают.
Неотложная терапия
Основные принципы лечебной тактики при подозрении на острый живот следующие:
1 . Больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение; не следует тратить время на попытку установления более точного диагноза на догоспитальном этапе. Не допускается прием пищи и воды.
2.При острой боли в животе нельзя применять ненаркотические и наркотические анальгетики на догоспитальном этапе (до осмотра хирургом), поскольку купирование болевого синдрома «смазывает» клинику заболевания, затрудняет его своевременную диагностику, соответственно отодвигает сроки необходимой операции и ухудшает прогноз. Наркотические анальгетики, кроме того, вызывают спазм сфинктера Одди, что может утяжелять течение некоторых хирургических заболеваний. Помимо анальгетиков, клиническая картина может измениться после применения психотропных, слабительных средств, антибиотиков, а также после очистительных клизм, поэтому все перечисленные мероприятия также противопоказаны при подозрении на острый живот.
3.При наличии сомнений в «хирургическом» заболевании, подозрении на печеночную или почечную колику возможно использование спазмолитиков внутривенно или внутримышечно.
99
Глава 5.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Задержка мочеиспускания (менее точное название – задержка мочи) – невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Задержка мочеиспускания (ЗМ) может быть острой и хронической, полной и частичной.
Острая полная ЗМ – внезапно появившаяся невозможность даже частичного опорожнения переполненного пузыря, сопровождающаяся мучительными резкими и бесплодными позывами на мочеиспускание, сильнейшими болями внизу живота. Нередко боли распространяются по всему животу, рефлекторно наступает парез кишечника, вздутие живота, могут появиться симптомы раздражения брюшины. Задержка мочи не только вызывает чувство дискомфорта (мучительная боль, болезненные позывы к мочеиспусканию), но и чревата тяжелыми осложнениями (воспаление мочевого пузыря, почек, резкое изменение стенки пузыря, ее истончение вплоть до разрыва).
Причиной острой ЗМ чаще всего служит механическое препятствие по ходу уретры. Поэтому у женщин в связи с малой длиной и большой шириной уретры острая (как и хроническая) ЗМ бывает крайне редко. У мужчин она чаще всего развивается на почве доброкачественной гиперплазии предстательной железы и вызывается отеком и набуханием железы вследствие венозного стаза. Последний может быть спровоцирован приемом алгоколя или острой пищи, запорами, сидячим образом жизни. Реже наступает острая ЗМ на почве рака предстательной железы или острого простатита. Еще реже она бывает следствием повреждения мочеиспускательного канала, закупорки его камнем или инородным телом. Еще одной причиной острой ЗМ может быть стриктура мочеиспускательного канала.
Особое место занимает острая послеоперационная ЗМ, которая может развиться после различных оперативных вмешательств, она бывает обусловлена отсутствием привычки к мочеиспусканию в лежачем положении, болью в ране при напряжении мышц передней брюшной стенки, снижением тонуса детрузора после наркоза, спинномозговой анестезии. Задержка мочеиспускания после различных операций у мужчин пожилого возраста может не иметь чисто рефлекторного характера, а быть следствием ранее нераспознанной гиперплазии предстательной железы. Строгий постельный режим у таких больных ведет к венозному застою в малом тазу и отеку предстательной железы, а также к гипотонии детрузора, что вместе взятое и провоцирует острую ЗМ.
Равным образом у пожилых мужчин, иммобилизованных в связи с инфарктом миокарда или инсультом и, подвергавшихся терапии спазмолитиками, оба этих фактора могут привести к острой ЗМ также на почве гиперплазии предстательной железы.
В акушерской практике может встретиться врожденная ЗМ на почве атрезии наружного отверстия уретры.
Помимо препятствий по ходу мочеиспускательного канала, причиной острой неполной ЗМ как у мужчин, так и у женщин может быть неврогенная дисфункция мочевого пузыря – снижение тонуса детрузора на почве травмы или метастатической опухоли поясничного отдела позвоночника со сдавлением или разрушением спинного мозга.
Распознавание острой ЗМ обычно несложно. У худых субъектов уже при осмотре определяется внизу живота округлое выбухание мочевого пузыря. Пальпация его резко болезненна и вызывает позыв на мочеиспускание. Перкуссия нижних отделов живота выявляет притупление перкуторного звука. Окончательно наличие острой ЗМ
100