Материал: КР неотложные состояния в практике врача

При гемофилии В не вводят КПП, а переливают свежезамороженную или сухую плазму.

При гемофилии С производят трансфузии нативной или сухой плазмы.

При болезни Виллебранда применяют те же концентраты факторов, что и при гемофилии А (см. выше); при отсутствии таковых - свежезамороженную плазму и КПП ( эффективнее КПП растворить в размороженной плазме перед введением).

Неспецифическая терапия включает назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты внутрь (8 – 10 г в сутки) или в/в капельно 5% р-ра 150 мл (противопоказана при гематурии), дицинона (этамзилата) внутрь или в/в. Викасол и препараты кальция не эффективны и не применяются.

Универсальным препаратом, запускающим каскад свертывания крови в месте повреждения тканей, является препарат НовоСэвен – эптаког альфа (см. выше).

Б) Кровотечения при патологии тромбоцитарного гемостаза. Этиология и патогенез.

Снижение количества тромбоцитов в крови может быть обусловлено:

а) недостаточной продукцией их в костном мозге; б) повышенным разрушением; в) перераспределением.

Самой частой причиной тромбоцитопении является ускоренное разрушение тромбоцитов по иммунному (аутоиммунному) механизму.

Клиника.

В тяжелых случаях геморрагический синдром представлен кожной сыпью (петехии, экхимозы), носовыми, десневыми, маточными, желудочно-кишечными, почечными, легочными кровотечениями. Самым опасным является кровоизлияние в мозг.

Неотложная помощь.

Глюкокортикоиды – основное средство лечения аутоиммунных тромбоцитопений. Назначают их сразу в дозе не менее 1 мг/кг в сутки (при слабом эффекте – по методике пульс-терапии).

Неэффективность глюкокортикоидов при жизненно-опасных кровотечениях является показанием к экстренной спленэктомии.

Трансфузии тромбоцитарного концентрата широко не проводятся в связи с последующим нарастанием титра антитромбоцитарных антител. Показаниями к трансфузии тромбоконцентрата являются: 1) тромбоцитопения менее 5 х 109/л даже без геморрагического синдрома; 2) тромбоцитопения менее 30 х 109/л с геморрагическим синдромом или t0 тела выше 380; 3) тромбоцитопения 30-50 х 109/л с выраженным геморрагическим синдромом или необходимостью хирургических вмешательств.

При переливании тромбоконцентрата донор и реципиент должны быть совместимы по антигенам АВ0 и резус-фактору. При необходимости допустимо использовать тромбоциты 0(I) группы для реципиентов всех групп.

Неспецифическая терапия аналогична таковой при гемофилии. Викасол противопоказан, т.к. способен нарушать функцию тромбоцитов.

2. Особенности некоторых локальных кровотечений

А) Носовое кровотечение

Носовое кровотечение (НК) может быть травматическим, послеоперационным или спонтанным. Наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел носовой перегородки (место Киссельбаха).

Этиология и патогенез.

Спонтанное НК может быть обусловлены общими или местными причинами. Из общих причин можно выделить: заболевания с повышением АД (гипертоническая болезнь или вторичные гипертензии ), с изменением сосудистой стенки (болезнь Рандю-Ослера), с нарушением звеньев гемостаза – плазменного (коагулопатии, заболевания печени), тромбоцитарного (тромбоцитопении и тромбоцитопатии) или смешанного характера (лейко-

111

зы). Нередко НК сопровождаются инфекционные заболевания (наиболее часто – грипп, другие ОРВИ). Из местных причин НК обнаруживаются разрыв или эрозия сосудов на фоне местного патологического процесса в области кровоточивой зоны, включая злокачественные или доброкачественные опухоли.

Клиника и диагностика.

Кровь при НК может истекать наружу или стекать по задней стенке глотки. Кровь не пенится (в отличие от кровотечения из нижних дыхательных путей, которое сопровождается кашлем). Заглатывание крови может привести к кровавой рвоте.

Необходимо помнить, что при геморрагических диатезах НК нередко бывает двусторонним и может сочетаться с кровотечениями других локализаций.

Неотложная помощь.

Часто больные пугаются вида крови и ложатся на спину, чего делать не следует (опасность асфиксии!). Положение головы должно быть возвышенным, лучше больного усадить - пусть кровь истекает наружу (так возможно оценить объем кровопотери и отметить прекращение НК).

Крыло носа плотно прижимают к перегородке носа. Предварительно в преддверие носа вводят марлевый шарик. Его можно смочить 3% р-ром перекиси водорода, 5% р-ром холодной эпсилон-аминокапроновой кислоты, 0,1% р-ром адреналина. Рефлекторному сужению сосудов способствует холод на область переносья на 30 мин.

Из общих средств применяют аскорбиновую кислоту (до 0,5 г внутрь или 5% р-р 5– 10 мл в/в), эпсилон-аминокапроновую кислоту (по 30 мл 5% р-ра внутрь до 100 мл/сут. или 100 мл в/в капельно, если нет гематурии), дицинон (2-4 мл 12,5% р-ра в/в или в/м, затем по 2 мл или по 0,5 внутрь до 4-6 раз в сутки), адроксон (по 1 мл 0,25% р-ра до 4 раз в сутки п/к или в/м).

В случае отсутствия эффекта от первоочередных мероприятий в носовой ход вводят гемостатическую губку, фибриновую пленку, сухой тромбин. Обильное НК требует немедленной передней тампонады носа. Целесообразна предварительная анестезия слизистой оболочки (2% р-р дикаина). Для тампонады используют марлевую турунду, или палец от резиновой перчатки (в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань), или надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания.

При обильной непрекращающейся кровопотере необходимо участие ЛОР-врача. Решается вопрос о прижигании кровоточащего сосуда, либо производится задняя тампонада.

Б) Кровотечение из полости рта

В полости рта могут кровоточить ткани десен, языка, дна полости рта, неба, лунки удаленных зубов.

Этиопатогенез схож с таковым при НК. Кровотечение может быть травматическим, постоперационным (после экстракции зуба) или спонтанным – при заболеваниях крови, опухолях или воспалительных процессах.

Клиника зависит от того, каким оно является: венозным, капиллярным или артериальным. При профузном кровотечении больному может угрожать асфиксия или массивная кровопотеря. Диагноз устанавливается при осмотре полости рта. Дифференцировать необходимо с НК, легочным и желудочно-кишечным кровотечением.

Неотложная помощь.

Придать больному положение лицом вниз или на боку. После освобождения полости рта от кровяных сгустков и установления локализации кровотечения выбирают местным и общие способы остановки кровотечения. При десневых кровотечениях используют орошение 5% р-ром эпсилон-аминокапроновой кислоты (так, чтобы не вымывать образовавшиеся сгустки). Лунку зуба тампонируют туго гемостатической губкой или марлевым тампоном, пропитанным 3% р-ром перекиси водорода, иодоформом. При неэффективности накладывают зажим на кровоточащий сосуд, ушивают рану матрацными швами.

112

При наличии признаков общих причин кровоточивости добавляют гемозаместительную терапию (см. выше).

В) Желудочно-кишечные кровотечения

Даже подозрение на кровотечение из вен пищевода, из желудка или кишечника требует консультации хирурга и совместной выработки лечебной стратегии и тактики. Геморроидальное кровотечение

Этиология и патогенез.

В основе геморроя лежит варикозное расширение вен аноректальной области. Различают наружный и внутренний геморрой.

Наружный связан с нижним венозным сплетением и расположен ниже гребешковой линии на уровне анального отверстия. Внутренний происходит из верхнего геморроидального венозного сплетения и расположен выше аноректальной линии.

Клиника.

Зависит от размеров варикозных узлов, их локализации и сопутствующих осложнений. Наиболее распространенным из осложнений является кровотечение, возникающее в конце дефекации. Кровь обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную окраску. При более обильном кровотечении (например, из внутренних геморроидальных узлов) может выделяться чистая кровь без кала. Это происходит, когда кровь скапливается в ампуле прямой кишки и затем выделяется наружу при позыве на дефекацию. Нередко кровь, вытекающая из ануса, имеет алый цвет и носит артериальный характер.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Появление крови из заднего прохода – это симптом кровотечения из толстой кишки или конечных петель подвздошной кишки. Чем ближе к анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее измененной оказывается кровь. При кровотечениях из слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок стул обычно бывает темнобардовым или красновато-коричневым; из нисходящей ободочной и сигмовидной – яркокрасным или вишнево-малиновым; из желудка и двенадцатиперстной кишки – черным (дегтеобразный стул – мелена). При сочетании кишечного кровотечения с поносом стул становится ярко-красным независимо от высоты расположения источника кровотечения.

При ректальном кровотечении обязательно пальцевое исследование (или ректоскопия) прямой кишки для того, чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другого источника кровотечения. Для исключения вторичного геморроя, обусловленного патологией со стороны органов малого таза, печени, а также опухолями прямой кишки, необходимо использование дополнительных методов исследования (эндоскопия, бимануальное исследование, сканирование печени и др.).

Неотложная помощь.

Больным проводят общую гемостатическую терапию: вводят 100 мл 10% р-ра эп- силон-аминокапроновой кислоты в/в капельно. Местно назначают свечи с гемостатическим действием, салфетку, смоченную 3% перекисью водорода. В дальнейшем больному при частых кровотечениях, сопровождающихся анемизацией пациента, неэффективном консервативном лечении геморроя показано хирургическое вмешательство.

.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок (ГШ) – синдром, развивающийся вследствие гиповолемии (быстрой утрате 35-40% ОЦК) и характеризующийся артериальной гипотензией (АД систолическое ниже 90 мм рт.ст.) с недостаточностью циркуляции и перфузии тканей кровью.

В ответ на острую кровопотерю в организме включаются физиологические защитные механизмы: переход экстраваскулярной жидкости в сосудистое русло; централизация кровообращения; гипотензия; гипотермия; гипосекреция; активация тромбоцитов.

113

Клиническая картина ГШ зависит от абсолютного количества излившейся крови и от темпа кровопотери. Потеря 10-15% массы крови не вызывает существенных изменений гемодинамики.

Поскольку точный объем потерянной крови определить затруднительно, степень тяжести кровопотери оценивается по клиническим признакам.

Для оценки степени ГШ можно использовать простой показатель – шоковый индекс (ШИ) Альговера – Бурри.

ШИ=ЧСС/АД сист.

Значения ШИ: 0,5 – норма; 1,0 –угроза шока; 1,5 – выраженный. шок (Костюченко А.Л., 2000).

Предлагается выделять 4 степени тяжести кровопотери (табл.1).

Табл.1

Оценка степени тяжестиострой массивной кровопотери (масса тела 70 кг)

1.Покой и согревание пациента.

2.Остановка кровотечения (наложение давящей повязки и жгута, тампонада раны, экстренная хирургическая операция при продолжающемся внутреннем кровотечении).

3.Создание надежного доступа к кровеносному руслу: установка 1-2 систем для инфузий через иглы (катетеры, канюли) с широким просветом, фиксированным в сосуде.

4.Ингаляция кислорода (не менее 4 л в мин.).

5.Управляемая гипотония (минимальный приемлемый уровень для взрослых – 80/40 мм рт.ст.). При высоком ЦВД: нитроглицерин 50 мг/мин. (до 400 мкг/мин.) в сочетании с фуросемидом.

6.Раннее начало инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 2).

114

Восстановление ОЦК: использование лактосола, полиглюкина, реополиглюкина, реоглюмана до 2 л, введение через две-три вены за 20 – 30 минут.

Восстановление кислородной емкости крови. Обеспечивается гемотрансфузией эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. Показаниями для этого

при острой кровопотере являются: 1) величина кровопотери 15% ОЦК и более; 2) количество эритроцитов до 3,0 х 1012/л и менее; 3) содержание гемоглобина ниже 90 г/л; 4) гематокрит ниже 30%; 5) величина «шокового индекса». Пороговые значения, требующие назначения гемотрансфузий эритромассы при острой кровопотери – Нв менее 70 г/л, Ht менее 24% (при хронической

– Нв менее 60 г/л).

Соотношение растворов равно 400мл физр-ра:100мл 5% глюкозы:200 мл коллоидов (6% крахмал или 5% альбумин)

Табл.2

Инфузионно-трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере (масса тела 70 кг)

7.Коррекция нарушений свертывания крови. Осуществляется путем введения больному тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы. (Примечание. Подбор СЗП необходимо проводить в соответствии с антигенами АВ0. Плазму группы АВ(IV) в экстренных случаях можно переливать больному с любой группой крови).

8.Симптоматическое лечение. ГШ может вызвать или усилить сердечную недостаточность. Используют сердечные гликозиды, стимуляторы бета-адренергических рецепторов (изопротеренол, допамин). Допамин вводят непрерывно, постепенно повышая скорость до достижения желаемого гемодинамического эффекта (200 мг препарата растворяют в 250 – 500 мл 5% р-ра глюкозы). Скорость инфузии, вначале равную 2 – 5 мкг/кг в 1 минуту, постепенно увеличивают, но не более, чем до 50 мкг/кг в минуту (в среднем 5 – 8 мкг/кг в мин.; норадреналин 0,4 – 0,8 мкг/кг в мин.).

9.Лечение метаболического ацидоза. Основой лечения этого расстройства должна быть нормализация тканевой перфузии, в первую очередь, путем восстановления ОЦК и усиления сократительной функции миокарда. Эмпирическое использование гидрокарбоната натрия ограничивается введением его из расчета ммоль/кг (1 мл 8,4% р-ра бикарбоната натрия содержит 1 ммоль). Дальнейшее его введение должно основываться на параметрах кислотно-щелочного состояния артериальной крови.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Гемолитический криз – это острый распад эритроцитов. Этиология и патогенез.

Различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Гемолитический криз может возникнуть при любой форме гемолитической анемии. Он может быть обусловлен врожденной неполноценностью эритроцитов (нарушение мембраны, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, аномальные гемоглобины), разрушением эрит-

115