роцитов антителами (иммунные гемолитические анемии), трансфузиями несовместимой (по системе АВО или резус-фактору) крови, интенсивным повреждением эритроцитов при микроваскулитах и ДВС-синдроме, отравлением ядами гемолитического действия. Гемолиз может провоцироваться приемом лекарств (при ферментопатиях, при гаптеновых формах), большими физическими нагрузками (маршевая гемоглобинурия), большими перепадами атмосферного давления, вирусными инфекциями, охлаждением организма, иногда прививками.
Различают гемолиз внутриклеточный и внутрисосудистый.
Внутриклеточный гемолиз происходит в клетках фагоцитарной системы (секвестрационный гемолиз), например: при врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии (болезни Минковского-Шоффара). Внутрисосудистый гемолиз возникает в сосудистом русле с участием комплемента (комплементарный гемолиз), например: при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы-Микеле). В большинстве других случаев гемолиз носит смешанный характер (внутриклеточный гемолиз в сочетании с внутрисосудистым), например: при аутоиммунных гемолитических анемиях (АИГА).
Клиника.
Гемолитический криз в типичных случаях проявляется тремя острыми клиническими синдромами – интоксикационным, анемическим, желтушным. Характерен озноб, повышение температуры тела до 39 – 400, общая слабость, головная боль, ломота в мышцах, сердцебиение и одышка, боли в пояснице, в области печени и селезенки. Возможна тошнота и рвота с большой примесью желчи. Цвет кала и мочи – темный.
Объективно: окраска кожи лимонноили оливково-желтая, слизистые оболочки бледно-иктеричные; выраженная тахикардия, понижение АД; небольшое увеличение размеров селезенки и печени. В тяжелых случаях клиника гемолитического криза подобна шоку. Может наступить острая почечная недостаточность с анурией и азотемией. ОПН является следствием синдрома ДВС, обусловленного попаданием в сосудистое русло освобожденного из эритроцитов эритроцитарного тромбопластического фактора. Иногда возникает геморрагический синдром – на коже появляются петехии и экхимозы, кровоточивость из слизистых. Эти изменения также являются следствием ДВС-синдрома. Возможно нарушение сознания вплоть до коматозного. Причиной смерти может явиться анемическая кома, сердечно-сосудистая недостаточность или тромбоз жизненно-важных сосудов (чаще мозговых и мезентериальных).
Лабораторная и дифференциальная диагностика.
В анализах крови при внутриклеточном гемолитическом кризе отмечается: нормохромная анемия, ретикулоцитоз; осмотическая стойкость эритроцитов снижена. В биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина. В общем анализе мочи - уробилинурия. Анализ кала: плейохромия (много стеркобилина).
В анализе крови при внутрисосудистом гемолитическом кризе – нормохромная, затем гипохромная анемия, ретикулоцитоз. В биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия за счет непрямой фракции (не всегда!). Содержание железа в сыворотке крови и гаптоглобина снижено, свободного гемоглобина и комплемента – повышено. В анализе мочи - гемоглобинурия и особенно гемосидеринурия.
При смешанном гемолитическом кризе лабораторные данные соответствуют показателям как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолитического криза. В миелограмме в обоих случаях – раздражение красного ростка. Общим маркером является повышение активности ЛДГ в сыворотке крови.
Дифференциальный диагноз должен проводится с другими видами желтух (механической, паренхиматозной). Дифференциальный диагноз между гемолитическом кризом с внутриклеточным гемолизом от такового с внутрисосудистым гемолизом клинически затруднен. Относительными ориентирами могут быть: при первом кризе может быть спленомегалия, при втором – моча более темного цвета (до буро-черного). Надежнее ла-
116
бораторные отличия (см. выше). На аутоиммунный гемолитический криз указывает положительная прямая проба Кумбса.
Лечение.
Прогноз при гемолитическом кризе серьезен, показана срочная госпитализация больного. Медикаментозная терапия должна быть минимально-необходимой и исключать потенциально-опасные препараты.
Лечебные мероприятия включают:
1.Подавление продукции антител при АИГА глюкокортикоидами, которые назначают немедленно. Обычно применяют преднизолон в дозе не менее 1,5 – 2 мг/кг массы тела больного перорально. Чаще всего требуется доза не менее 90 мг/сутки (либо дексаметазон 32 мг/сутки). Важным условием служит строгое почасовое введение препарата, включая ночные часы. Следует помнить, что доза преднизолона в/м должна быть вдвое, а в/в – вчетверо больше, чем при приеме внутрь. При эффективности назначенной дозы нормализуется температура тела, уменьшается общая слабость, улучшаются гемодинамические показатели, прекращается падение гемоглобина. При отсутствии улучшения доза преднизолона увеличивается (до 320 мг/сутки); при тяжелом гемолизе возможна пульстерапия (Цветаева Н. И соавт., 2003 и 2008).
При неиммунных гемолитических кризах (болезнь Минковского-Шоффара, болезнь Маркиафавы-Микеле) глюкокортикоиды неэффективны, поэтому не назначаются.
2.С целью детоксикации показан, при наличии возможности, плазмаферез. Если эфферентная терапия невозможна или противопоказана, дезинтоксикацию проводят инфузиями р-ров (глюкозы 5%, физиологического, Рингера, реополиглюкин, реоглюман и др.).
3.Коррекция малокровия гемотрансфузиями проводится по строгим показаниям: 1) нарушение сознания, 2) сердечно-сосудистая недостаточность, 3) быстрое падение гемоглобина до 40 – 30 г/л. Предпочтительны отмытые-размороженные эрироциты, при их отсутствии - отмытые эритроциты или эритроцитарная масса. Гемотрансфузионная среда подбирается индивидуально по непрямой пробе Кумбса, желатиновой или гелиевой пробе. Трансфузия производится медленно (30 – 40 капель в мин.) небольшими дозами (по 125 – 250 мл); при необходимости переливания больших доз их лучше дробить.
4.Для предупреждения почечного блока солянокислым гематином назначаются щелочные р-ры в/в: 4% натрия бикарбоната 200 - 400 мл (до щелочной реакции мочи). При развитии ОПН показан гемодиализ.
5.Предупреждение и лечение ДВС-синдрома.
6.Для улучшение гемодинамики и микроциркуляции применяются симптоматические средства (сердечно-сосудистые, мочегонные и др.).
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Применение гемотрансфузионных средств, помимо лечебного действия, может вызывать неблагоприятные побочные эффекты. Достаточно условно выделяют неблагоприятные посттрансфузионные (трансфузионные) реакции и осложнения.
По мнению Е.Б.Жибурта, реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций жизненно-важных органов и систем. Осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для больного.
По клиническим проявлениям посттрансфузионные реакции и осложнения подразделяют на: острые, развивающиеся в течение трансфузии или в течение 1-2 часов после нее; отсроченные, не проявляющиеся в течение нескольких дней, месяцев или даже лет.
К острым посттрансфузионным реакциям и осложнениям относятся: иммунные (гемолитические, фебрильные негемолитические, аллергические, связанное с трансфузией острое поражение легких); неиммунные (бактериальные, циркуляторная перегрузка, гемолиз физический или химический, эмболия, цитратная интоксикация).
117
К отсроченным посттрансфузионным реакциям и осложнениям относятся: иммунные (гемолитические, болезнь «трансплантант против хозяина», посттрансфузионная пурпура); неиммунные (гемосидероз, инфекции).
Гемотрансфузионные реакции
Посттрансфузионные реакции встречаются в 1-3% случаев. При этом наблюдаются следующие клинические симптомы: общее недомогание, озноб, повышение температуры тела, боли в поясничной области, головная боль, тошнота, рвота, крапивница, зуд кожи, отек и др. Эти явления, по мнению В.А. Аграненко и др., обычно возникают через 20-30 мин после трансфузии (иногда раньше или даже во время переливания) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности нарушений различают посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые.
Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1ºС, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно исчезают без каких-либо специальных лечебных мероприятий.
Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5-2ºС, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей.
При тяжелых реакциях температура тела повышается более, чем на 2ºС, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отек Квинке, лейкоцитоз.
Кгемотрансфузионным реакциям относятся:
пирогенные реакции;
аллергические реакции;
анафилактические реакции;
цитратная и калиевая интоксикация;
негемолитические реакции.
Пирогенные реакции могут развиться в результате внесения пирогенов вместе с компонентами крови в кровеносное русло реципиента. Образование пирогенов может быть связано с использованием для консервирования компонентов крови растворов, не лишенных пирогенных свойств, невыполнения требований инструкции по обработке систем и аппаратуры для заготовки и переливания компонентов крови, а также в результате проникновения сапрофитов в кровь в момент ее заготовки или во время хранения. Пирогены продуцируют многие бактерии. Помимо этого реакции могут быть вызваны и эндогенными пирогенами – низкомолекулярными протеинами, вызвобождаемыми лимфоцитами, моноцитами, гранулоцитами крови и тканевыми макрофагами. В возникновении посттрансфузионных пирогенных реакций большое значение имеет аллоиммунизация (изосенсибилизация) больного повторными гемотрансфузиями или беременностями с образованием антител.
Клинические проявления: общее недомогание, лихорадка, озноб, головная боль. При возникновении тяжелых клинических симптомов необходимо прежде всего исключить возможность переливания несовместимой или недоброкачественной (бактериально загрязненной) трансфузионной среды, так как подобные симптомы возникают и в начале осложнений, связанных с этими причинами.
Аллергические реакции встречаются в 3% трансфузий в результате сенсибилизации к антигенам плазменных белков, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов.
Клинические проявления: наряду с общими признаками лихорадочного состояния на первый план выступают симптомы аллергического характера – одышка, удушье, тошнота, рвота, отек лица, уртикарные высыпания на коже. Наряду с этим могут наблюдаться и симптомы анафилактического характера с нарушением дыхания, цианозом и, иногда, быстрым развитием отека легких.
118
Анафилактические реакции могут наблюдаться после переливания дозы или нескольких миллилитров компонентов крови, кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль и др.), плазмы и проявляются резким изменением состояния больных сразу в первые минуты, во время или после трансфузии. Больные становятся беспокойными, жалуются на загрудинные боли, затрудненное дыхание, спазмы в животе. Кожные покровы гиперемированы, с уртикариями, зудом; слизистые цианотичны, появляется акроцианоз, холодный пот; дыхание шумное, свистящее; пульс частый, нитевидный, диарея, лихорадка. Артериальное давление очень низкое или аускультативным методом не определяется. В легких при перкуссии – коробочный звук, при аускультации – свистящие сухие хрипы. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на легочной артерии. Может развиться отек легких с клокочущим дыханием, пенистой мокротой. В подобных случаях нередко выражена картина анафилактического шока.
Цитратная и калиевая интоксикация. Гипокальциемия развивается при трансфузиях больших доз, особенно при большой скорости переливания цельной крови (в настоящее время используется крайне редко) или плазмы, заготовленных с использованием цитрата натрия, который связывает в кровяном русле свободный кальций, вызывая явления гипокальциемии. Трансфузия такой крови или плазмы со скоростью 150 мл/мин снижает уровень свободного кальция максимально до 0,6 ммоль, а при скорости 50 мл/мин содержание свободного кальция реципиента меняется незначительно. Уровень ионизированного кальция возвращается к норме сразу после прекращения переливания, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени. Особое внимание следует проявлять к больным со следующей сопутствующей патологией: гипопаратиреодизм, Д-авитаминоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, активный гепатит, врожденная гипокальциемия у детей, панкреатит, токсикоинфекционный шок, тромбофлебитическая болезнь, постреанимационное состояние, длительная терапия кортикостероидными гормонами и цитостатиками. У взрослых признаки цитратной интоксикации развиваются, когда производится трансфузия 1 л за 10-12 мин.
Цитратная интоксикация обусловлена не только отсутствием в кровотоке ионизированного кальция, но и другими факторами – снижением рН и повышением концентрации калия.
Опасность гиперкалиемии возникает также при массивных переливаниях длмтельно хранившейся донорской крови.
Клинические проявления гиперкалиемии: после кратковременного периода возбуждения появляется апатия, сонливость, вялость, парастезии, судорожное подергивание мышц (возможно развитие вялых параличей); атония кишечника, сменяющая вялую перистальтику; падение АД, брадикардия, аритмия; нарушение дыхания, вплоть до остановки.
Негемолитические иммунные реакции связаны чаще всего с аллоиммунизацией реципиента к антигенам HLA, лейкоцитов или тромбоцитов в результате предыдущих трансфузий крови, ее компонентов или повторной беременности.
Реакции проявляются лихорадкой с повышением температуры, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивницей, одышкой, беспокойным состоянием больного во время или непосредственно после переливания через 20-60 мин. Могут иметь место и тяжелые клинические симптомы в виде бронхоспазма, острой дыхательной недостаточности.
Профилактика и лечение гемотрансфузионных реакций
Для предупреждения пирогенных и аллергических реакций у больных с изосенсибилизацией к антигенам HLA необходимо использовать отмытые эритроциты, концентраты тромбоцитов, подобранные с учетом характера антител у реципиента. В некоторых случаях введение антигистаминных препаратов перед трансфузией предупреждает проявление аллергических реакций. При выявлении сенсибилизации к белкам плазмы плазму для таких больных следует подбирать индивидуально с учетом иммуноглобулинов больного и донора и характера антител у больного. Кроме того, тщательно собранный анамнез
119
с целью выявления сенсибилизации при вакцинации и серотерапии, а также после введения белковых препаратов позволяет профилактировать анафилактические реакции.
Для лечения пирогенных реакций применяют жаропонижающие, десенсибилизирующие и симптоматические средства; для лечения аллергических реакций, в том числе и анафилактического шока используют: внутривенное введение 60-90 мг преднизолона на 20 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта в течение 15-20 мин введение глюкокортикоидов повторяют; внутривенное введение 400-800 мл реополиглюкина для борьбы с коллапсом; внутривенные вливания сердечных гликозидов (0,5-1,0 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона на 20 мл 20% или 10% раствора глюкозы) при сердечной слабости; антигистаминные препараты (2-3 мл 1% раствора димедрола, 2% раствора супрастина); внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10-20 мл 40% раствора глюкозы для борьбы с бронхоспазмом. При возникновении острого отека гортани с асфиксией показаны трахеотомия и ИВЛ. Кроме того, показаны внутривенная инфузия 2-4 мл 5% раствора седуксена на 10-20 мл 40% раствора глюкозы для купирования судорожного синдрома; внутривенные вливания 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 400 мл лактасола или 400 мл мафусола для коррекции ацидоза.
Назначением 10%-го раствора глюконата кальция (10 мл на каждый литр цитратной крови) цитратная интоксикация предупреждается или значительно снижаются ее проявления. Следует помнить, что в глюконате кальция содержится 9% кальция, а в хлориде кальция – 37%, поэтому при использовании глюконата кальция его доза должна быть больше в сравнении с хлоридом кальция.
Профилактика гиперкалиемии состоит в применении свежезаготовленной консервированной крови или эритроцитарной массы. Лечение гиперкалиемии – отмена всех препаратов, содержащих калий, в том числе калийсберегающих, назначение диеты с низким содержанием белка, внутривенные вливания 10%-ных растворов хлорида кальция и хлорида натрия, 20-40%-ного раствора глюкозы (100-200 мл) с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы).
Для профилактики негемолитических иммунных реакций, особенно у больных, имевших их в анамнезе при проведении курса гемотерапии, рекомендуется применение компонентов крови, обедненных лейкоцитами и тромбоцитами, - использование метода их отмывания или фильтрации через специальные фильтры. Кроме того, при необходимости компонентной гемотерапии следует проводить специальный индивидуальный подбор донора с учетом выявленных у больного антител к групповым антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белкам плазмы.
Гемотрансфузионные осложнения
Гемотрансфузионные осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, нарушениями деятельности органов и систем, представляющими опасность для жизни больного.
Причинами гемотрансфузионных осложнений могут быть:
1.несовместимость крови донора и реципиента по групповым эритроцитарным антигенам системы АВО, резус-фактору и другими серологическими факторами;
2.недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, гемолиз и денатурация белков вследствие перегревания, сверхдлительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.);
3.погрешности в методике трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, кардиоваскулярная недостаточность и др.);
4.массивные дозы гемотрансфузии;
5.недоучет противопоказаний к переливанию компонентов крови и состояния реципиента перед трансфузией – повышенная реактивность, сенсибилизация и др.;
6.перенос возбудителей инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний с переливаемой гемотрансфузионной средой;
7.трансфузионно обусловленная болезнь «трансплантант-против-хозяина»;
120