8.трансфузионная иммуносупрессия.
Вслучае несовместимости перелитой крови, эритроцитарной массы больной испытывает чувство тревоги и жара во всем теле, стеснение в груди и жалуется на боли в пояснице, животе и голове. Пульс обычно становится малым и частым, снижается артериальное давление. Дыхание учащенное и поверхностное, кожа лица цианотично-красной окраски, а затем бледнеет. Появляется «темная» моча, признаки генерализованной кровоточивости и в ближайшие минуты развивается клиническая картина гемотрансфузионного шока.
При переливании крови больному, находящемуся под наркозом, для оценки биологической пробы необходимо учитывать объективные показатели, такие как, частота и наполнение пульса, уровень артериального давления, повышенная кровоточивость в зоне операции.
При переливании недоброкачественной в результате бактериального загрязнения трансфузионной среды развиваются крайне тяжелые токсико-инфекционные осложнения. Отмечается резкое повышение температуры тела, цианоз, затемненное сознание, судорожные подергивания мышц, резкое падение АД, тахикардия, рвота, боли в животе со спазмами, диарея, непроизвольные мочеиспускания и дефекация и др. В дальнейшем развивается острая сердечно-легочная, почечная и печеночная недостаточность, ДВСсиндром. При несвоевременном и неправильном лечении больные погибают в первые сутки, а в большинстве случаев – в течение 3-7 дней после трансфузии при явлениях сердеч- но-сосудистой и почечно-печеночной недостаточности и уремии.
Недоброкачественность переливаемой крови, ее компонентов, изменения их свойств могут быть связаны с денатурацией белков клеток крови при перегревании, сверхдлительном консервировании, превышающих установленные сроки хранения; при использовании недоброкачественных, бактериально загрязненных стабилизирующих растворов; гемолизированной крови, эритромассы (неиммунный гемолиз) вследствие неправильной транспортировки (чрезмерное взбалтывание), колеблющегося температурного режима их хранения (резкая смена температуры – перегревание, замораживание). Нагревание консервированных клеток крови выше 38ºС, особенно использование неправильных методов подогревания (повторное нагревание и охлаждение) приводит к резким изменениям структуры белков крови, их денатурации. Трансфузии охлажденной крови, особенно
вмассивной дозе со скоростью 50-100 мл/мин, могут вызывать тяжелые нарушения в деятельности сердца, вплоть до его остановки. Также эритроциты могут разрушаться при смешивании (в том числе и при одномоментном введении в вену) с гипотоническим ( например, 5% водный раствор глюкозы) или гипертоническим (например, 50% водный раствор глюкозы) раствором.
Осложнения, связанные с погрешностями в методике трансфузий, сопровождаются резкими нарушениями кровообращения в малом круге кровообращения и зависят от ошибок в технике трансфузии. К этим осложнениям относятся: воздушная эмболия, тромбоэмболия, тромбофлебит, синдром острой легочной недостаточности, циркуляторная перегрузка.
Воздушная эмболия происходит от проникновения в вену больного вместе с трансфузионной средой некоторого количества воздуха, который попадает в правые отделы сердца и из него в легочную артерию, где создается воздушный эмбол, механически препятствующий кровообращению. Клинические проявления данного осложнения – внезапное и резкое ухудшение состояния больного во время трансфузии. Обычно в момент попадания в вену воздуха слышен характерный шипящий звук. Сразу после этого больной начинает задыхаться, беспокоится, хватается руками за грудь, ощущает в ней чувство давления и боли, одновременно появляется цианоз губ и лица, пульс становится слабым, АД падает. При быстром введении 2-3 мл и более воздуха в ближайшие же минуты наступает смерть при явлениях асфиксии.
121
Тромбоэмболия развивается при попадании в вены различной величины сгустков, образующихся в переливаемой крови, эритроцитарной массе или, реже, заносимых с током крови из тромбированных вен больного.
Клинические проявления осложнений характеризуются явлениями легочного инфаркта. Вскоре после переливания у больного появляются боли в груди, кровохарканье и лихорадка.
Тромбофлебит возникает при многократных венопункциях и выражается уплотнением по ходу вены. Подобное осложнение чаще наблюдается при длительных капельных трансфузиях (более 7-12 часов). Причиной тромбирования вен и развития тромбофлебита является и не удавшаяся венепункция с проколом сосуда, его разрывом и образованием гематомы. Подобное осложнение может возникнуть и после пункции уже тромбированной вены. Применяемая техника введения в вены постоянных пластиковых катетеров и канюль на длительное время также может явиться причиной развития тромбофлебита, в том числе и септического тромбофлебита, особенно у больных с ожоговой болезнью или нагноившимися ранами.
Трансфузии крови или эритроцитарной массы, содержащих микроагрегаты, которые образуются в процессе хранения, могут вызывать эмболизацию легочных капилляров и привести к развитию синдрома острой легочной (альвеолярной) недостаточности, «шоковому» легкому.
В последнее время считают, что причина развития этого синдрома связана не только с микроагрегатами, но и с вазоактивными веществами, молекулами средней массы, свободными радикалами, источниками которых являются лейкоциты и тромбоциты.
Дыхательная недостаточность клинически характеризуется постепенным развитием гипоксемии, гипотензии, гипервентиляции. Рентгенологически – двусторонняя мелкоочаговая инфильтрация нижних долей, множественные узелки в области ворот легких; дегенерация эпителия, инфильтрация и отек легочной ткани.
Циркуляторная перегрузка проявляется кардиоваскулярной недостаточностью. Острое расширение и остановка сердца во время трансфузии может произойти
вследствие перегрузки правого сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови или другой трансфузионной среды. При этом дренажная функция правого сердца оказывается недостаточной, и в системе полых вен и предсердия возникает застой крови. Нарушение общего и коронарного кровотока сказывается на обменных процессах, проводимости и сократительной способности миокарда – снижается его тонус вплоть до атонии и асистолии. У людей со здоровым сердцем это осложнение чаще всего не наблюдается.
Клинические проявления этого осложнения – повышается венозное давление и снижается артериальное, пульс частый, малого наполнения, аритмия. Еще во время трансфузии больной начинает ощущать затруднение дыхания и чувство стеснения в груди, вскоре появляется цианоз губ и лица, затем нарушается сердечная деятельность.
Синдром массивных трансфузий. Под термином «массивная трансфузия» в настоящее время следует считать трансфузию, при которой в кровяное русло больного в течение короткого периода (до 24 часов) вводят количество крови, превышающее на 40-59% его объем циркулирующей крови.
Клинические проявления: осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – сосудистый коллапс; асистолия, брадикардия, остановка сердца, фибрилляция желудочков; изменения в крови – метаболический ацидоз, гипокальциемия, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, снижение содержания гамма-глобулинов и альбуминов; нарушения в системе гемостаза – ДВС-синдром; осложнения со стороны внутренних органов – печеночная, почечная недостаточность и т.д., снижение иммунобиологической активности реципиента, титра агглютинирующих антител в периферической крови, плохое заживление послеоперационной раны.
122
Недоучет противопоказаний к гемотрансфузиям. Противопоказания к гемотранс-
фузиям: наличие тяжелых соматических заболеваний – острый септический эндокардит; подострый септический эндокардит при прогрессирующем развитии диффузного гломерулонефрита с резко выраженным гипертоническим синдромом; пороки сердца; острый ревматизм, миокардит и миокардиосклероз с нарушением кровообращения II – III степени; гипертоническая болезнь III стадии; выраженный атеросклероз сосудов головного мозга; расстройства мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг; нефросклероз; тромбоэмболическая болезнь; геморрагический васкулит; тяжелые нарушения функции печени; отек легких; общий амилоидоз; остротекущий туберкулез, диссеминированный туберкулез; повышенная чувствительность к медикаментам, пищевым продуктам, белковым препаратам и др. или наличие аллергических проявлений, заболеваний; анемнестические данные у пациентов о тяжелых гемотрансфузионных реакциях и осложнениях.
Следует помнить, что при абсолютных, жизненных показаниях (шок, острая массивная кровопотеря, обширные хирургические вмешательства с кровопотерей и др.), несмотря на наличие вышеуказанных противопоказаний, приходится производить гемотрансфузии, но с большой осторожностью.
Трансфузионное заражение инфекционными и вирусными заболеваниями (сифилис,
малярия, вирусный гепатит, ВИЧ, цитомегаловирусом и др.) происходит при переливании сред, в которых находятся возбудители этих инфекций. Попадание в консервированную кровь инфекционных агентов, особенно вирусов, происходит от доноров, находящихся, главным образом, в инкубационном периоде болезни, или в случае, когда заболевание у них протекает стерто.
Трансфузионно обусловленная болезнь «трансплантант-против-хозяина» обычно наблюдается после аллогенной трансплантации органов, тканей, в том числе костного мозга. Эта болезнь редко отмечается после переливания клеточных компонентов крови и при ее возникновении она получила название – трансфузионно обусловленная болезнь трансплантант-против-хозяина (ТО-БТПХ).
ТО-БТПХ может возникать у больных с иммунодепрессией или иммунодефицитом врожденным или приобретенным (химио- и лучевая терапия, СПИД), получающих с трансфузией иммунологически компетентные клетки – донорские лимфоциты. Перелитые Т-лимфоциты могут вызвать ТО-БТПХ у больных, имеющих количественные и качественные дефекты Т-клеток при наследственных иммунодефицитах, или у больных, получающих высокие дозы химио- и/или лучевой терапии. К группе повышенного риска ТОБТПХ относятся следующие больные: недоношенные новорожденные; новорожденные с гемолитической болезнью, получающие внутриматочные или обменные трансфузии; больные гемобластозами с супрессией костного мозга в результате химиоили лучевой терапии или с иммунной дисфункцией (как при болезни Ходжкина); иммунокомпетентные больные, получающие кровь от родителей и родственников первого поколения или HLA-совместимых доноров; реципиенты или кандидаты для транстлантации аллогенного или аутологичного костного мозга; больные с выраженным наследственным иммунодефицитным синдромом.
Клинически болезнь проявляется сыпью, резкой панцитопенией.
Трансфузионная иммуносупрессия. Известно, что гемотрансфузии увеличивают риск метастазирования опухолей, частоту послеоперационных инфекционных осложнений.
Посттрансфузионная пурпура – редко встречающееся осложнение. В основном страдают женщины старше 50 лет, аллоиммунизированные антигенами тромбоцитов во время предшествующих беременностей или гемотрансфузий. Более чем у 80% пациентов обнаруживаются анти-НРА-1а-антитела. На 5-10-й день после трансфузии гемокомпонента, содержащего тромбоциты, у пациента развивается тромбоцитопения.
Гемосидероз. У больных талассемией, врожденными гемолитическими анемиями или апластической анемией, постоянно получающих множество гемотрансфузий, возмож-
123
но развитие гемосидероза. При переливании 100 и более доз крови ( в каждой дозе содержится около 250 мг железа) избыток железа не выводится из организма и в составе гемосидерина накапливается в печени, сердце, железах внутренней секреции, вызывая недостаточность этих органов.
Профилактика и неотложная терапия гемотрансфузионных осложнений
Для профилактики осложнений, связанных с переливанием крови, эритроцитарной массы в первую очередь необходимо подобрать кровь, эритроцитарную массу одноименную в отношении групповых антигенов АВ0 и резус-фактора, а также обязательное проведение пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы. Лечебные мероприятия должны включать: прекращение трансфузии сред, вызвавших осложнение, антибиотики широкого спектра действия, противошоковые, дезинтоксикационные и сердеч- но-сосудистые средства, глюкокортикоиды, солевые растворы и щелочи, плазмообмен, купирование гиповолемии и нарушений гемостаза (см лечение гемотрансфузионного шока).
Профилактика осложнений, связанных с бактериальным загрязнением трансфузионных сред:
1.Строгое выполнение санитарно-бактериологических условий и всех требований инструкции по заготовке консервированной крови и ее компонентов.
2.Полное сохранение герметичности сосудов с кровью, ее компонентами при хранении и транспортировке.
3.Недопустимо взятие отдельных порций из пластикатных контейнеров или флаконов и последующее их хранение для дальнейшего использования.
4.Обязательная проверка перед трансфузией сроков хранения консервированной крови, ее компонентов и их качества путем макроскопической оценки: изъятие из употребления сред со сроками хранения, превышающими установленные, а также с признаками нарушенной герметичности упаковки, гемолиза и бактериального загрязнения.
5.Создание в лечебных учреждениях условий для хранения крови, ее компонентов при оптимальном, систематически контролируемом режиме (4-6ºС).
6.Использование одноразовых систем для переливания компонентов крови.
7.Правильная методика подогревания консервированной крови, ее компонентов со строгим контролем температуры водяной среды (не выше 38ºС).
8.Использование крови, ее компонентов из одного контейнера или флакона только
для одного больного.
Лечебные мероприятия включают антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, симптоматические средства.
Профилактика воздушной эмболии – точное соблюдение всех технических правил гемотрансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Прежде всего, до начала трансфузии, нужно тщательно заполнить трансфузионной средой (при ее возвышенном положении) все трубки и части аппаратуры. При использовании нагнетательных способов следует своевременно прекратить трансфузию, оставив в контейнере или флаконе некоторое количество крови. Перед каждой трансфузией необходимо проконтролировать правильность сборки системы и отсутствие в ней воздуха, не допуская погрешностей.
Лечение при воздушной эмболии должно проводиться на месте путем незамедлительных реанимационных мероприятий и быть направлено на выведение больного из угрожающего состояния путем применения искусственного дыхания, непрямого массажа сердца и введения сердечных средств.
Профилактика тромбоэмболии: правильная стабилизация, заготовка крови без сгустков; минимальная травматизация вены при пункции (избегать повторных пункций); не пунктировать тромбированные вены; прекратить переливание и не прочищать иглу мандреном при прекращении нормального тока крови во время трансфузии вследствие закупо-
124
ривания иглы сгустком, отказаться от форсирования тока крови; применять при переливании крови, эритроцитарной массы пластикатные системы с фильтрами.
Лечение тромбоэмболии требует применения активаторов фибринолиза – стрептазы (фибринолизин, стрептодеказа, урокиназа), которые вводятся через катетер в легочную артерию для локального воздействия на тромб. Суточная доза стрептазы при введении в
легочную артерию около 150000 ИЕ (по 50000 ИЕ 3 раза), а при внутривенном колеблется от 500000 до 750000 ИЕ. Производят внутривенное непрерывное введение гепарина – 24000-40000 ед/сут, переливание свежезамороженной плазмы (не менее 600 мл струйно). Инфузии проводят под контролем коагулологических параметров. При резком падении АД внутривенно вводят реополиглюкин (400-800 мл), глюкокортикоиды (60-120 мг преднизолона) и стимуляторы α-адренергических рецепторов (норадреналин, мезатон).
Основная мера профилактики тромбирования вен и развития тромбофлебита – тщательная обработка кожи в месте пункции вены и строгое выполнение мер хирургической асептики, в том числе при катетеризации венозных стволов.
Для профилактики синдрома острой легочной недостаточности рекомендуется применение микрофильтров, которые особенно показаны при использовании для трансфузий консервированной крови малых сроков хранения, когда еще лейкоциты и тромбоциты жизнеспособны. Использование микрофильтров при трансфузиях крови более длительных сроков хранения могут не предупреждать легочные осложнения. Лучше применять отмытую эритроцитарную массу.
Профилактика острого расширения сердца во время массивных трансфузий достигается применением капельного метода трансфузий, а при необходимости струйного введения больших объемов предпочтение следует отдавать эритроцитарной массе и производить вливания дробными дозами. Для профилактики желудочковой аритмии, внезапной остановки сердца и снижения температуры тела очень важно, особенно при массивных дозах трансфузий, использовать только подогретую до 37ºС консервированную кровь или эритроцитарную массу.
Лечение циркуляторной перегрузки, острого расширения сердца следует начинать немедленно после появления первых признаков осложнения. Прежде всего, необходимо прекратить внутривенные вливания и сделать небольшое кровопускание, чтобы разгрузить «правое» сердце. Затем больному назначают оксигенотерапию. Для нормализации гемодинамики используют вазопрессорные амины (норадреналин, мезатон, эфедрин и др.) и гипертонические растворы глюкозы. Внутривенно вводят строфантин, коргликон, а при брадикардии – атропин, придание больному возвышенного положения, согревание ног, введение диуретиков (40 мг раствора лазикса на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). При наступлении клинической смерти применяют комплекс реанимационных мероприятий: искусственная вентиляция легких, непрямой или прямой массаж сердца и др.
Профилактика синдрома массивных трансфузий: избегать быстрого введения массивных доз крови, которое допускается только по жизненным показаниям – шок, массивная кровопотеря, тяжелые гемодинамические нарушения; использование эритроцитарной массы, в том числе размороженной и отмытой в сочетании с кровезаменителями (низкомолекулярные растворы – реополиглюкин, желатиноль), добиваясь гемодилюции. Эффективным методом профилактики при операциях, сопровождающихся массивной кровопотеей, является заблаговременная заготовка аутокрови и использование метода нормоволемической гемодилюции.
Лечение синдрома массивных трансфузий связано с лечением ДВС-синдрома, обусловленного этим осложнением.
Для профилактики трансфузионных заражений инфекционными и вирусными заболеваниями необходим прежде всего тесный контакт учреждений службы крови с сани- тарно-эпидемиологическими и венерологическими диспансерами, позволяющий оценивать эпидемиологическую обстановку в районе места жительства и работы доноров для
125