Материал: КР остеомиелит

6

Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория. Клинические рекомендации предназначены детским хирургам, хирургам общего профиля, педиатрам оказывающим медицинскую помощь детям, учащимся высшей школы и последипломного образования. Существует электронная версия настоящих клинических рекомендаций ,

она размещена в свободном доступе на сайте Российской Ассоциации детских хирургов.

Определение острого гематогенного остеомиелита у детей, его этиология, эпидемиология, и современные особенности проблемы.

Острый гематогенный остеомиелит у детей - это гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в воспалительный процесс других анатомических структур кости. Сегодня -это тяжелая и распространенная гнойная хирургическая патология детского возраста и по частоте ее исхода в бактериальный сепсис последнее десятилетие занимает первое место в гнойно-септической хирургии. Возникновение гематогенного остеомиелита у детей связано с проникновением микроорганизмов в костный мозг по кровеносному руслу и костному воспалению предшествует бактериемия .При нарушении иммунных свойств макроорганизма , местный очаг может стать источником сепсиса и септикопиемии.

Этиология острого гематогенного остеомиелита у детей. Патоморфоз возбудителей остого гематогенного остеомиелита последнего десятилетия у

роста культур моностафилококковой флоры (Staphylococcus aureus) до 50% общего числа больных. Увеличилось число микстинфекции среди возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей. Из биоматерилов гнойного очага больных остеомиелитом детей отмечается активный рост микст-культур эпидермального стафилококка вместе с другими опасными гноеродными микроорганизмами, включая: энтеропатогенную клебсиеллезную , стрептококковую, псевдомонадную инфекции, и частые их ассоциации с культурами грибов рода Кандида и анаэробами

Эпидемиология: Сегодня, по единодушному мнению детских хирургов России и стран СНГ, острый гематогенный остеомиелит у детей следует признать и считать такой же социальной болезнью, как и туберкулез, так как практически все дети с данным заболеванием в хирургический стационар поступают из семей находящихся по социальному положению за чертой бедности, социально неблагополучных семей. По материалам наших исследований 2013 года, 65% больных острым гематогенным остеомиелитом составляют дети из социально неблагополучных семей сельской местности, а остальные 35% больных детей заболевают в социально неблагополучных семьях города. Характерно, что дети из этих семей часто поступают поздно на осмотр врача с болями в конечностях и высокой температурой тела в сроки 4-5день болезни, при наличии уже развившегося тяжелого костного

7

сепсиса. Многие из этих детей при внимательном их обследовании обнаруживают тяжелую фоновую хроническую патологию, включая алиментарную дистрофию, алиментарную анемию, гипопротеинемию, и другие заболевания, относящиеся к группе дефектов питания и ухода за ребенком .

Что касается установленных исследователями факторов предрасположенности ребенка к возникновению острого гематогенного остеомиелита, то здесь следует назвать уже 3 достоверно известные из них: 1) постоянное существование хронического очага инфекции в организме ребенка, 2)сенсибилизация его организма к данному микроорганизму, 3)наличие разрешающего фактора (травмы , переохлаждения, перенесенного заболевания, ослабившего детский организм или другого). Это заболевание обнаруживается у растущего детского организма с большим дефицитом массы тела, пребывающего в состоянии значительных психических и физических нагрузок в школьном возрасте, особенно при наличии неблагоприятных социальных факторов. Такой неблагоприятный фон для возникновения острой гнойной хирургической инфекции мы часто видим у них, поступивших с тяжелой формой острого гематогенного остеомиелита сразу в реанимационное отделение, для проведения предоперационной подготовки или интенсивного послеоперационного лечения в острой стадии сепсиса, токсемии, органных нарушений.

Возрастные особенности заболевания у детей: Острым гематогенным остеомиелитом заболевают преимущественно дети старше 5 лет. Мальчики страдают в 2-3 раза чаще. Поражаются в основном активные в росте длинные трубчатые кости ( более 70% случаев).У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кровоснабжеиия , в то время как метафизараная системы обособлены, но между ними есть анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется после окостенения зоны эпифизарного роста. Для детей младше 2-3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. С возрастом, у больных старших школьников при остеомиелите может присоединяться и гнойное поражение диафиза.

У детей первого года жизни сохраняющийся сегодня достаточно высоким уровень заболеваемости и острым гематогенным остеомиелитом, обнаруживает достоверную первопричину - значительный их процент родившихся от больных матерей - носителей очагов хронической инфекции , детей недоношенных по массе и срокам, травмированных в родах, с различной врожденной патологией. Неоднократно ежегодно видим детей первых недель жизни больных острым гематогенным остеомиелитом тазобедренного сустава, имеющим уже подвывих или полный вывих в тазобедренном суставе. В ряде случаев это может быть и приобретенный, уже состоявшийся патологический вывих, вследствие скопления внутри сустава воспалительного экссудата и возникшего внутрисуставного напряжения, как и наоборотвозникновение острого гематогенного остеомиелита тазобедренного сустава, развившегося при наличии его врожденной дисплазии. Следует отметить, что острый гематогенный

8

эпифизарный остеомиелит у детей первого года жизни наиболее часто поражает эпифизы крупных длинных трубчатых костей: бедренной, плечевой, большеберцовой, лучевой и локтевой, с развитием гнойных артритов тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого и локтевого суставов. Это наиболее значимые суставы для человека в последующей жизни и в труде. Поэтому, каждый случай поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста, чаще всего обусловлен поздним обращением родителей к врачу, атипичным ( арреактивным ) его течением,или промедлением врача с диагностическими или лечебными мероприятиями .Поздний диагноз и позднее лечение такого ребенка раннего возраста - это всегда опасность развития костного сепсиса и

гематогенным остеомиелитом. Здесь так же очень большое значение для возникновения острого гематогенного остеомиелита имеет наличие ослабляющего детский организм фонового заболевания. Это следует всегда иметь в виду у ребенка поступившего на осмотр к хирургу в связи с появившимися болями в конечности, сопровождающимися температурной реакцией и нарушением общего состояния ребенка.

У детей школьного возраста сегодня следует отметить значительную частоту заболевания острым гематогенным остеомиелитом, в том числе старшеклассников. И в этой возрастной группе больных детей, первичный

гнойный очаг располагается в метафизах длинных трубчатых костей, наиболее часто: бедренной, плечевой, большеберцовой, костей предплечья.

Если остеомиелитический процесс не диагностируется в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то с 4-5 суток от начала заболевания гной распространяется по костным ( гаверсовым) каналам и питательным (фолькмановским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая ее ткани, образуя межмышечные и подкожные флегмоны. В этих случаях речь идет о запущенном остеомиелите, лечение которого представляет значительные трудности и не без последствий.

Клинические проявления и тяжесть течения острого гематогенного остеомиелита у детей очень разнообразны и зависят от многих факторов: реактивности организма, вирулентности микрофлоры, возраста больного, локализации поражения, сроков заболевания, предшествующего лечения. В связи с указанными обстоятельствами различают три основные формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую (адинамическую), септикопиемическую и местную.

Клинической формы острого гематогенного остеомиелита у детей различного возраста:

токсическая (адинамическая) форма острого гематогенного остеомиелита протекает чрезвычайно бурно с явлениями эндотоксического

9

шока. Возникает коллаптоидное состояние, с потерей сознания, бредом, высокой температурой ( до 40-41º ), иногда судорогами и рвотой. Отмечают одышку, без четко определяемой клинической картины пневмонии .При исследовании сердечнососудистой системы обнаруживают нарушение центрального и периферического кровообращения, снижение АД, а вскоревозникают сердечная недостаточность и миокардит. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот чаще всего вздут, болезнен в области печени. Печень-увеличена.

В наших исследованияхтоксическая или адинамическая форма острого гематогенного остеомиелита чаще обнаруживалась у больных остеомиелитом старшего школьного возраста больных стафилококковым тяжелым костным сепсисом, с очаговыми некрозами печеночной, почечной ткани, гнойными панкардитами и некрозами мышцы сердца, неотвратимой летальностью больных. Вследствие преобладания общих клинических симптомов тяжелого токсикоза и частого в прошлом молниеносного исхода в летальность, врачу не редко бывает крайне трудно установить местные проявления заболевания, а тем болееточную первичную локализацию поражения кости. На аутопсии - местно-сухой некроз костного мозга, гной в полости костно - мозгового канала при остеоперфорации почти всегда отсутствует. В других случаях -удается отметить умеренно выраженный отек пораженной области, болевую контрактуру прилежащего сустава. повышение местной температуры, а иногда и и усиленный рисунок подкожных вен.

Септикопиемическая форма острого гематогенного остеомиелита у детей развивается чаще токсической (адинамической) формы заболевания. Начало заболевания – острое, температура тела 39-40׀º, нарастают признаки интоксикации, нарушаются функции жизненно важных органов и систем. Возможны: спутанное сознание, бред, эйфория. С первых дней заболевания появляется боль в пораженной конечности. Болевой синдром достигает значительной интенсивности из – за развития внутрикостной гипертензии. Нередко возникают септические осложнения вследствие метастазирования гнойных очагов в различные органы ( легкие, сердце , почки, другие кости). В наших исследованиях - проявление септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита у детей происходило с 4-5 дня развития заболевания в силу генерализации очага гнойного воспаления кости.В клинической практике септикопиемическая форма острого гематогенного остеомиелита при традиционном лечении больных обнаруживалась в 40-45% общего числа больных остеомиелитом с метафизарной локализацией и у 7580% детей больных эпифизарным остеомиелитом раннего возраста, а у детей недоношенных новорожденныхпрактически у 100% заболевших.

Наоборот, местная форма острого гематогенного остеомиелита у детей

характеризуется преобладанием местных симптомов гнойного воспаления над общими клиническими проявлениями заболевания. На фоне кажущегося благополучия ребенка возникает резкая боль в конечности. Обычно дети старшего возраста достаточно точно указывают на место наибольшей

10

болезненности. Ребенок старается удержать больную конечность в определенном положении, так как движение усиливает боль. Если очаг воспаления кости расположен ближе к суставу, в процесс вовлекается связочный аппарат и около суставные ткани. Это приводит к выраженной и стойкой контрактуре сустава. Температура тела с самого начала заболевания повышается и в дальнейшем держится на высоких цифрах(38-39º).Общее состояние ребенка быстро ухудшается, снижается аппетит, усиливается жажда, что свидетельствует о развитии интоксикации.

диагностики и повышения эффективности лечения больных .Поздний диагноз острого гематогенного остеомиелита всегда ставит под угрозу жизнь ребенка, в связи с неизбежным развитием сепсиса, септикопиемии , полиорганной недостаточности, являющейся основной причиной смерти больных. Кроме того, поздний диагноз острого гематогенного остеомиелита у детей различного возраста создает и угрозу развития распространенной гнойной деструкции костей и суставов, а заболевание - способствует оставить тяжелые последствия в растущем детском организме, приводящие к инвалидности. Вот почему ранний диагноз и рано начатое лечение ребенка, больного острым гематогенным остеомиелитом, является основой хорошего результата проводимых целенаправленных комплексных лечебных мероприятий в условиях специализированного детского хирургического стационара.

оптимальными и результативными?. По известным сегодня медицинской науке стадиям развития острого гематогенного остеомиелита у детей различного возраста, патоморфологическим изменениям в воспаленном костном мозге и костной ткани, опыту нашего коллектива , таким оптимальным сроком для операции больному по месту возникшего гнойного очага местного воспаления следует считать срок не позднее 2- 3 дней от начала заболевания. В этот период болезни уже ярко развернута клиника гнойного воспалительного заболевания, достаточная для постановки диагноза врачом-педиатром или хирургом.

Обоснование потребности изменений существующей лечебной тактики при остром гематогенном остеомиелите у больных детей села и города в условиях современного практического здравоохранения .По нашим наблюдениям, медлительность действий или бездействие взрослых людей, окружающих больного ребенка, в первую очередь, преимущественно социально неблагополучных родителей больного, врачей районного стационара, упорно диагностирующих у ребенкашкольника ревматизм или другое заболевание костной системы , приводит к переводу ребенка в детский хирургический стационар в поздний период болезни. Часто это 4-6