Повышенной чувствительностью (генетически обусловленной) к глюкокортикостероидам – ГКС (бетаметазон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон и др.) обладают около 5 % пациентов, принимающих эти лекарственного средства (побочные эффекты ЛС по типу В). Форма введения лекарственных средств (системное или местное применение) не имеет значения. Точных данных о патогенезе возникающих побочных эффектов нет, однако развитие катаракты связывают с повышением уровня глюкозы в крови на фоне лечения ГКС, вызывающим накопление жидкости в хрусталике и повреждением структуры его протеинов. Безопасная доза до настоящего времени не установлена.
Зоны поражения в глазу:
Придаточный аппарат: двусторонний экзофтальм.
Передний сегмент:
зрачок - мидриаз, парез аккомодации;
роговица – снижение местного иммунитета ® вторичная грибковая или вирусная инфекция;
трабекула (внутренняя стенка шлеммова канала) – отек—> склероз—>нарушение оттока внутриглазной жидкости—>вторичная стероидная глаукома (наиболее ранние изменения регуляции ВГД возможны уже через 20-30 дней после начала лечения);
хрусталик – задержка жидкости —>расслоение волокон в виде «водяных щелей и вакуолей»—>необратимое помутнение (заднекапсулярная, изредка ядерная стероидная катаракта, обычно у детей) - через 6 месяцев и более.
Тактика ведения пациента:
обследование окулиста до начала ГКС-терапии (оценка исходного состояния всех пациентов) и через 1 месяц после начала лечения; затем – 1 раз в 3 месяца;
при повышении ВГД – замена препаратами других групп или ведение по правилам лечения ПОУГ;
при критическом снижении зрения из-за катаракты – экстракция катаракты.
Антипсихотические нейролептические препараты (меллерил, сонапакс, мелипрамин, тиоридазин) – производные фенотиазина (трициклические антидепрессанты) применяются при лечении депрессивных состояний различной этиологии, ночного энуреза у детей.
Патогенез побочных эффектов со стороны органа зрения обусловлен антихолинэргическим действием лекарственного средства на продукцию слезы, цилиарную мышцу и сфинктер зрачка, а также токсическим действием на дегидрогеназу в палочках сетчатки, нарушающим синтез родопсина и ведущим к накоплению липидов из разрушенных периферических сегментов нейрорецепторов в пигментном эпителии сетчатки и появлению офтальмоскопической картины её пигментации.
Факторы риска (типы А, С) – токсической считается суточная доза 1600 мг, максимальной терапевтической – до 800 мг в сутки. В отечественной психиатрии используется суточная доза 300 – 600 мг. Меллериловая ретинопатия может развиться уже через 2 – 9 недель после начала лечения, наблюдается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Зоны поражения в глазу:
1. Передний сегмент:
мидриаз, парез аккомодации (редко)
угнетение слезопродукции, разрушение прекорнеальной слезной пленки, сухой кератоконъюнктивит (редко);
роговица – субэпителиальные и интрастромальные светло-желтые, затем пигментированные точечные отложения, отек эпителия и стромы, стертый роговичный синдром, радужные круги («гало-эффект») перед глазами вокруг источника света (типично);
хрусталик – отложения в виде гранул в передних кортикальных слоях хрусталика (редко).
2. Задний сегмент (основная мишень):
сетчатка – зернистая или точечная пигментация различной локализации (в макуле, парамакулярно или диффузная равномерная) по типу «костных телец» или «зерен перца» с дальнейшим формированием грубых глыбок или пигментных бляшек, окруженных зоной депигментации (меллериловая ретинопатия). Еще до появления офтальмоскопических изменений отмечается гемералопия, билатеральные центральные скотомы, снижение остроты центрального зрения до 0,4-0,6, иногда нарушения цветоощущения (типично).
Диагностика. Необходимы исследование зрительных функций, ЭРГ, ФАГ, офтальмоскопия. Дифференциальный диагноз проводят с пигментной дистрофией сетчатки.
Клиническое течение, прогноз: Зрительные функции в 50% случаев восстанавливаются в течение 6 – 12 месяцев после начала заболевания. Офтальмоскопические изменения необратимы.
Тактика ведения пациента:
Диспансерный контроль окулиста – до начала лечения и затем 1 раз в 6 месяцев;
Немедленная отмена и замена другим препаратом.
Токсическое действие на орган зрения оказывают кокаин, амфетамин и метамфетамин, марихуана, фенциклидин, производные лизергиновой кислоты (ЛСД), вдыхаемые пары растворителей (толуин, ксилен, метилхлорид, трихлорэтилен, клей),
Наиболее часто наблюдаются зрительные галлюцинации, обусловленные наркотической энцефалопатией – иллюзии искажения формы и размеров объектов, радужные вспышки света перед глазами. Ингаляция трихлорэтилена может вызывать диплопию, нарушения контрастности, дисхроматопсию, амблиопию. Употребление кокаина и метамфетамина сопровождается мидриазом и парезом аккомодации, часто осложняется бактериальным кератитом. Причиной заболевания роговицы может быть как прямой токсический эффект, вызывающий нейротрофические изменения в оболочке глаза, так и механические микротравмы порошком (кокаин). При развитии некроза слизистой оболочки и костей носа вследствие кокаиновой зависимости возникает отёк диска зрительного нерва, скотомы, изменения границ поля зрения. Действие морфина и героина проявляется миозом и спазмом аккомодации, сухостью в глазах из-за угнетения слезопродукции и повреждения прекорнеальной слёзной пленки. Длительное применение марихуаны (тетрагидроканнабинол – активный компонент производных конопли) при любой форме введения вызывает гиперемию конъюнктивы, снижение слезопродукции и внутриглазного давления. Внутривенное введение любого наркотика нестерильной иглой может осложниться септицемией и развитием на глазном дне метастатических очагов бактериального или микотического хориоретинита.
Средства для лечения патологии сердечно-сосудистой системы.
Амиодарон назначается при тахикардиях и тахиаритмиях различной этиологии, а при брадикардиях, AV-блокаде, заболеваниях щитовидной железы применяют другое антиаритмическое лекарственное средство – мексилетин, повышенная чувствительность к которому проявляется диплопией, нистагмом, нарушениями аккомодации. Антиаритмическое лекарственное средство амиодарон у 80-90% пациентов вызывает развитие двусторонней токсической амиодароновой кератопатии.
Патогенез изменений в тканях глаза связан с избытком йода в составе амиодарона, связыванием последнего с водородными ионами в лизосомах, образованием полиморфных включений (нерастворимых липидов, липофусцина) внутри базальных клеток эпителия роговицы, конъюнктивы, а также в фиброцитах и эндотелии кровеносных сосудов конъюнктивы.
Клиническая картина. Патологические включения в поверхностных слоях роговицы появляются через 4-12 недель после начала лечения амиодароном (кордароном), причем возможно длительное отсутствие субъективных ощущений. При выраженных изменениях роговицы появляются жалобы на стертый роговичный синдром, «гало-эффект» или световые блики вокруг источника света, нечеткость зрения при взгляде вниз, изредка сухость глаз и зуд кожи век. Объективно в глубоких слоях эпителия нижней трети роговиц разветвленные линии, исходящие из одной точки (отложения по типу «кошачьих усов») и состоящие из зернистых серовато-белых или желтоватых (йод!) включений, не нарушающих чувствительность оболочки и не окрашивающихся флюоресцеином.
Прогноз. После отмены препарата или перехода на прием малых (100-200 мг) суточных доз отложения в роговице самостоятельно резорбируются в течение 3-7 месяцев.
Дигоксин, бемекор, метросцилларин (сердечные глюкозиды, кардиотоники, производные дигиталиса для лечения хронической сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии) у 18% пациентов при повышенной чувствительности к ним или передозировке препарата вызывает зрительные галлюцинации, искажение восприятия цвета (ксантопсия, хризопсия), формы и размеров предметов (микро- или макропсии), скотомы, мелькание мушек перед глазами, затуманивание и снижение остроты зрения. Возможными фактороми патогенеза являются токсическая концентрация препарата в плазме крови, нарушение реполяризации фоторецепторов из-за токсического действия лекарственного средства на АТФазный-насос в сетчатке.
Кардиоселективные (атенолол) и неселективные b-адреноблокаторы (пропранолол, тимолол, надолол, пиндолол, фтенолол), обладающие гипотензивным, антиаритмическим и антиангинальным действием, при системном применении могут снижать продукцию слезы и чувствительность роговицы, вызывать сухой кератоконъюнктивит, аллергический конъюнктивит, нарушение аккомодации.
Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (нифедипин, норваск) и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид) оказывают фототоксическое действие на сетчатку, способствуют нарушению продукции слезы, вызывают развитие конъюнктивита.
Антибиотики из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин) и тетрациклинов (доксициклин, окситетрациклин) могут вызывать светобоязнь и необходимость назначения светозащитных очков. Прием таривида (офлоксацина) в редких случаях сопровождается диплопией и нарушениями цветоощущения. Часто наблюдается токсическое действие гентамицина и хлорамфеникола на зрительный нерв – токсическая оптическая нейропатия с исходом в атрофию зрительного нерва.
NB:Такой эффект возможен при лечении любым антибиотиком, у которого установлено побочное ототоксическое действие!
Противотуберкулезные препараты (этамбутол, изониазид, рифатер) при системном применении могут вызвать нарушения зрительных функций (расстройства восприятия красного и зеленого цветов, появление скотом и сужение границ поля зрения), парез аккомодации, светобоязнь, оптическую нейропатию и атрофию зрительного нерва.
Сульфаниламиды (триметоприм, гликлазид, толбутамид), назначенные как для лечения инфекции, так и в качестве перорального гипогликемического препарата, могут привести к временной (транзиторной) миопии из-за отека цилиарного тела и увеличения толщины и преломляющей силы хрусталика.
Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен) при длительном применении или повышенной чувствительности пациента вызывают светобоязнь, аллергические проявления - зуд, жжение, покраснение краев век и конъюнктивы, иногда нечеткость зрения и диплопию.
Противовирусные лекарственные средства (интерферон a2 - а) изредка инициируют конъюнктивит или очаговый хориоретинит аллергической природы, видекс – депигментацию сетчатки.
Другие лекарственные средства .При лечении заболеваний эндокринной системы, в частности, онкологических (тамоксифен при раке молочной железы и эндометрия), возможно развитие катаракты и ретинопатии, подобной пигментной дистрофии сетчатки. Токсическое действие противоопухолевого препарата винкристин проявляется нарушениями подвижности глаза и век (паралитическое косоглазие, птоз), гемералопией, оптической нейропатией с исходом в атрофию зрительного нерва. Лекарственные средства, тормозящие овуляцию («Таблетки от беременности»), повышают вязкость крови и повышают риск тромбообразования, особенно в мелких венах и у курящих женщин старше 35 лет, что объясняет учащение случаев тромбозов центральной вены сетчатки и её ветвей в этой группе населения.
Популярный препарат для восстановления эрекции виагра может вызывать преходящее нарушение цветоощущения, нечеткость зрения и гиперчувствительность к свету – фотофобию.
Лекарственное средство для подавления кашля кодеин нарушает координацию движений глаз с явлениями диплопии.
Симпатомиметик визин (тетразолин гидрохлорид), предлагаемый для сужения конъюнктивальных сосудов с косметической целью, может привести к повышению артериального и внутриглазного давления, мидриазу, головной боли, тошноте и рвоте, т.е. к острому приступу закрытоугольной глаукомы. Препарат противопоказан детям, а также пациентам с глаукомой и эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы.
ЛЕКЦИЯ 8