Материал: КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ

углом зрения в 1′.

Нормальным показателем остроты зрения является: Visus = 1,0 и больше, нормальным показателем угла зрения является 1 минута (1′) и меньше.

Различные уровни снижения центрального зрения:

снижение предметного зрения,

ощущение света,

правильная проекция света,

неправильная проекция света,

слепота (амавроз).

Слепота:

- обратимая,

- необратимая.

Показателем абсолютной слепоты (amavrosis) является Visus = 0.

Снижение центрального зрения диагностируется при многих заболеваниях органа зрения, которые могут быть сгруппированы следующим образом.

Причины снижения центрального зрения:

• рефракционные нарушения,

• помутнения оптических (преломляющих) сред,

• заболевания сетчатки и зрительного нерва,

• амблиопия.

Протаномалия Протанопсия

Дейтераномалия Дейтеранопсия

Тританомалия Тританопсия

Методы определения функции цветоощущения включают использование пигментных таблиц и инструментальные методы:

Полихроматические таблицы: Рабкина, Ишахара.

Цветоаномалоскопы.

Дифференциальный диагноз нарушений цветоощущения проводится между врожденными и приобретенными дефектами цветового зрения.

Врожденные: Приобретенные:

Морфологический субстрат Морфологический субстрат

нарушения не известен нарушения известен

Пациент не знает о Дефект известен пациенту

существовании дефекта

Двусторонние дефекты Одно- и двусторонние дефекты

Не прогрессируют Прогрессируют, регрессируют

Другие функции зрения не Другие функции зрения нарушены

нарушены

Не излечимы Излечимы

Причинами приобретенных нарушений цветоощущения являются заболевания сетчатки (ретиниты) и заболевания зрительного нерва(невриты).

Профессиональная экспертиза необходима водителям любого вида транспорта.

6. Сумеречное зрение (светоощущение).

Анатомическим субстратом функции светоощущения является палочковый аппарат сетчатки и проводящие зрительные пути.

Критериями оценки функции светоощущения служат процессы темновой и световой адаптации, определение порогов чувствительности, контрастной чувствительности.

Нарушения светоощущения проявляются в основном расстройствами темновой адаптации и снижением зрительной чувствительности при низком уровне освещенности - гемералопией, которую подразделяют на врожденную и приобретенную, на функциональную и симптоматическую.

Причины нарушения светоощущения являются местные (заболевания глаза – миопия высокой степени, глаукома) и общие (нарушения обмена витамина А, заболевания печени).

7. Бинокулярное зрение.

Под бинокулярным зрением подразумевается зрение двумя глазами, при котором происходит слияние изображений двух глаз в одно - фузия.

Бинокулярное зрение основано на феномене физиологического двоения.

Различают 3 типа зрения:

монокулярное – при амаврозе, анофтальме и низкой остроте зрения ;

одновременное - зрение двумя глазами, но без слияния изображений ;

и бинокулярное.

Бинокулярное зрение обладает рядом преимуществ:

- острота зрения выше,

- поле зрения шире,

- глубинное и стереоскопическое зрение.

Для формирования и сохранения бинокулярного зрения в детстве необходимы следующие условия:

- параллельное положение глаз в орбите,

- острота зрения худшего глаза 0,3 или больше.

- равновеликая рефракция (изометропия),

- сохранность нервно-мышечного аппарата,

- наличие (формирование) фузионного рефлекса.

Для определения бинокулярного зрения и демонстрации его преимуществ используются следующие методы, основанные на разделении полей зрения двух глаз и слиянии изображений:

• опыт Соколова («дыра в ладони»),

• опыт со спицами,

• проба с призменным стеклом,

• 4-точечный цветотест,

• стереотесты.

Нарушения бинокулярного зрения проявляются косоглазием - содружественным или

паралитическим.

В этиологии содружественного косоглазия основную роль играют нарушения рефракции, аккомодации, конвергенции у детей в период формирования бинокулярного зрения.

Диагностика содружественного косоглазия основана на выявлении следующих особенностей:

• диплопия отсутствует ( в центральном отделе зрительного анализатора развивается скотома торможения),

• подвижность глаз сохранена,

• первичный угол косоглазия равен вторичному.

Лечение содружественного косоглазия является комплексным, поэтапным, должно проводиться беспрерывно в течение длительного периода и включает:

• определение рефракции с циклоплегией,

• коррекция рефракции и аккомодации,

• ортоптическое лечение,

• плеоптическое лечение,

• диплоптическое лечение,

• призматическая коррекция,

• хирургическое лечение.

Этиология паралитического косоглазия отлична от содружественного, возникает вследствие паралича (пареза) двигательных нервов или поражения мышц (миозит).

Диагностика паралитического косоглазия основана на следующих симптомах:

• диплопия (бинокулярная),

• ограничение подвижности глаза на стороне поражения,

• первичный угол косоглазия больше вторичного.

Лечение паралитического косоглазия требует устранения причины поражения нерва или мышцы, может использоваться призматическая коррекция, но наиболее надежный способ лечения – хирургическая коррекция положения глазного яблока (миопластика).

Лекция 3 клиническая рефракция, аккомодация и коррекция дефектов оптики глаза

Изменения преломляющей силы глаза и связанное с ними ухудшение зрения вдаль или вблизь являются самой частой причиной обращения к глазному врачу. Практически каждый человек в течение своей жизни хотя бы 2-3 раза испытывает зрительный дискомфорт, связанный с аномалиями рефракции или возрастными изменениями аккомодации, в той или иной степени нарушающей его трудоспособность. Поэтому врач общей практики, семейный врач, должен быть знаком с условиями зрения при различных видах клинической рефракции, возможностями профилактики и коррекции аномалий рефракции и аккомодации, с осложнениями, сопровождающими эти состояния, а в ряде случаев приводящие к инвалидности по зрению.

Рефракция

В переводе с латинского понятие «рефракция» означает «преломление». Известно, что единицей измерения преломляющей силы любой оптической системы является диоптрия (D, или дптр): 1,0 D – это преломляющая сила двояковыпуклой линзы, которая собирает подходящие к ней параллельные лучи в фокус, находящийся от нее на расстоянии 1 м (100 см). Фокусное расстояние и сила линзы взаимосвязаны и обратно пропорциональны: если фокусное расстояние линзы 5 м – то сила 0,2 D; если 1 м – то 1,0 D; если 0,5 м – то 2,0 D; если 33 см – 3,0 D; если 10 см – то 10,0 D и т.д. т.е. чем короче фокусное расстояние, тем больше оптическая сила линзы; и если нам известно фокусное расстояние оптической системы – например, 5 см, то мы можем определить и ее преломляющую силу. Для этого надо разделить 1 м (100 см), т.е. фокусное расстояние линзы в 1,0 D, на фокусное расстояние определяемой линзы или оптической системы (5 см) – получаем 20,0 D.

Строение оптической системы глаза. Физическая рефракция глаза

Оптическая система глаза представлена 4 составными частями – это роговица (преломляющая сила 40,0-42,0 D), хрусталик (18-20,0 D); преломляющая сила передней камеры и стекловидного тела очень незначительна, не более 1,0-1,5 D. В сумме преломляющая сила оптических сред глаза взрослого человека составляет примерно 60,0-63,0 D . Физическая рефракция глаза новорожденного ребенка значительно больше – около 80,0 D . за счет большого содержания жидкости, влияющего на толщину роговицы и хрусталика, а также большей кривизны поверхности этих оптических фаз маленького глаза.

║NB: ФИЗИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ – СУММАРНАЯ ПРЕЛОМЛЯЮЩАЯ СИЛА ВСЕХ ОПТИЧЕСКИХ СРЕД ГЛАЗА (60,0-62,0 D У ВЗРОСЛОГО, 80,0 D У НОВОРОЖДЕННОГО).

Клиницистов значительно больше интересует не абсолютная преломляющая сила оптических сред глаза, т.е. физическая рефракция, а то, насколько точно эти оптические среды фиксируют входящие в глаз лучи на его сетчатке. Понятно, что это зависит от двух основных факторов: от преломляющей силы прозрачных сред глаза и от длины его передне-задней оси, т.е. расстояния от вершины роговицы до заднего полюса глаза, которое можно измерить с помощью ультразвуковой эхобиометрии. Вот это соотношение между физической рефракцией глаза и длиной его оси называется клинической рефракцией глаза.

║КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ – СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ ГЛАЗА И ДЛИНОЙ ЕГО ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕЙ ОСИ (ПЗО).

Виды клинической рефракции. Если в глазу существует строгое соответствие между его аксиальными размерами (оптимально 24+1 мм) и преломляющей силой роговицы и хрусталика (в среднем 60,0 D), то параллельные лучи от отдаленного объекта, входящие в такой глаз, собираются в точке (фокусе) в желтом пятне сетчатки глаза без участия аккомодации, а в центральных отделах зрительного анализатора получается четкое (нерасплывчатое) изображение. Такой соразмерный вид клинической рефракции называется эмметропией (Е) и встречается у 37 - 39% взрослых людей.

║Наиболее удаленная от глаза точка, из которой исходят лучи, которые могут быть сфокусированы на сетчатке без помощи аккомодации, т.е. в состоянии полного покоя или медикаментозного паралича цилиарной мышцы, называется дальнейшей точкой ясного зрения – punctum remotum (r). У эмметропичного глаза она находится в бесконечности. Бесконечностью считают расстояние, с которого при обычной ширине зрачка ≈ 3 мм в глаз поступают практически параллельные лучи – а это расстояние 5 м и более. Если существует диспропорция между преломляющей силой и длиной оси глаза, то это аметропия. В таких случаях параллельные лучи, идущие из бесконечности от отдаленных объектов в неаккомодирующий глаз, собираются либо перед сетчаткой, если глаз слишком длинный, и такой вид клинической рефракции называют миопией (М) – 25 – 27% взрослого населения России, либо за сетчаткой очень короткого глаза – это гиперметропия (H). И в том, и в другом случае аметропии на сетчатке глаза вместо точки получается расплывчатое пятно, изображение удаленного объекта будет нерезким (рисунок 1).

Рис.1. Положение фокуса параллельных лучей относительно сетчатки и дальнейшей точки ясного зрения (r) при различных видах клинической рефракции.

Существует еще один вариант аномалии клинической рефракции, связанный с врожденным или, реже, посттравматическим нарушением сферичности роговицы, когда один ее меридиан преломляет лучи сильнее, чем другие участки ее поверхности; в этом случае на сетчатке получается изображение не точечное или округлое, а в виде линии, овала, и мы называем это астигматизмом, несферической аномалией рефракции.

Рефрактогенез. Возрастные изменения рефракции. Длина передне-задней оси глаза новорожденного составляет примерно 16 мм, а взрослого человека – 24+1 мм. Глаз растет в длину до 6–11 лет, а иногда и после этого. К моменту рождения человека физическая рефракция глаза, как уже упоминалось в начале этой лекции, весьма сильна, около 80,0 D, но глаз слишком короткий, лучи собираются за сетчаткой глаза, следовательно, для глаза новорожденного типичен гиперметропический вид рефракции; он встречается в 90% случаев; 9-10% новорожденных эмметропы и лишь около 1% - миопы. Признаком доношенности является Н = 4,0 D.. Очевидно, что дети, рожденные эмметропами, или ставшие ими уже к 5-6 годам, в школьные годы обычно становятся миопами.