.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ АККОМОДАЦИИ

Основные виды патологии аккомодации – это спазм аккомодации и парез (или паралич) аккомодации.

Понятия «спазм», «паралич» относятся к мышцам. Ясно, что причиной этих явлений является нарушение функции ресничной мышцы глаза.

Спазм аккомодации чаще всего является следствием чрезмерной зрительной работы при плохом освещении на близком расстоянии (например, во время экзаменационной сессии). Ресничная мышца сокращается, искривляется поверхность хрусталика, а следовательно, его преломляющая сила увеличивается, однако за этим не следует расслабления мышцы. Естественно, такое состояние может возникнуть только у молодых лиц с достаточно эластичным хрусталиком. Преломляющая сила глаза увеличивается, симптоматика спазма аккомодации очень напоминает клинику близорукости. Окулист в подобных случаях поставит диагноз «псевдомиопия», «ложная близорукость» - синоним «спазм аккомодации». Зрение вдаль ухудшается, вблизи может остаться хорошим. Могут появиться признаки аккомодационной астенопии. При определении вида рефракции субъективным способом псевдомиопия хорошо корригируется отрицательными линзами. Однако если по результатам лишь субъективного определения рефракции врач выпишет очки с теми рассеивающими линзами, которые хорошо улучшили зрение пациента (что бывает часто), то такой врач совершит грубую ошибку, следствием которой будут либо астенопия у пациента, либо закрепление спазма аккомодации и формирование истинной, возможно прогрессирующей миопии. Поможет избежать этой ошибки внимание врача к анамнезу:

• быстрое (в течение дней, недель) развитие миопии после усиленной зрительной нагрузки, интоксикации, травмы;

• нестабильная динамика степени миопии, особенно ее уменьшение при нескольких исследованиях в течение определенного времени после консультации (феномен флюктуации);

• молодой возраст пациента (до 28-30 лет).

Для ориентировочного диагноза спазма аккомодации после подбора минимальной отрицательной линзы, которая откорригировала остроту зрения, полезно еще поставить перед глазом положительную линзу силой + 4,0 D. Перед глазом появится густой туман, но следует дождаться в течение 10-15 минут некоторого улучшения зрения и постепенно уменьшать силу + линзы, пока зрение не станет 1,0, а оптическая сила положительной линзы, которая не нарушает максимально высокую остроту зрения, характеризует степень спазма аккомодации. Еще надежней спазм аккомодации снимается закапыванием 1% раствора атропина, циклопентолата (так называемая медикаментозная циклоплегия) – что является как диагностической, так и лечебной мерой. Возможно лечение спазма аккомодации инстилляциями симпатомиметиков, активизирующих радиальные волокна цилиарной мышцы (ирифрин, визин) или длительным, от 6 месяцев и более, ношением очков для близи со слабыми (0,5 – 1,0 D) положительными линзами. Спазм аккомодации также может возникнуть в результате воздействия на организм антихолинэстеразных препаратов (например, отравление бытовыми инсектицидами – карбофосом, хлорофосом, являющимися ФОВ), применение прозерина для лечения послеоперационного пареза кишечника, мочевого пузыря или для лечения миастении, прием наркотиков типа морфина, непосредственной травмы глаза или орбиты.

║Спазм аккомодации (псевдомиопия) - быстрое ухудшение зрения вдаль из-за сокращения цилиарной мышцы и длительного отсутствия её полного расслабления.

Характеристика псевдомиопии:

• возраст до 28-30 лет (чаще ранний школьный)

• непостоянная степень миопии (феномен флюктуации)

• устранение методом циклоплегии (атропинизация)

Непостоянная, так называемая транзиторная миопия у людей зрелого возраста, как правило, связана с повышением содержания жидкости в хрусталике, увеличением его объема и преломляющей силы. В первую очередь здесь следует назвать такую причину, как повышение сахара в крови при диабете или в последнем триместре беременности. Такие же изменения рефракции могут возникнуть при лечении сульфаниламидами, кортикостероидами, препаратами мышьяка, салицилатами. После отмены препарата или нормализации уровня глюкозы в крови миопия исчезает через 3 дня - 3 недели.

║ Транзиторная миопия - временное (от 3-х дней до 3-х недель),

преходящее усиление рефракции глаза.

Патогенез – увеличение объёма и преломляющей силы хрусталика.

Этиология:

• повышение уровня глюкозы в крови: диабет в начальной стадии,

приём сульфаниламидов или кортикостероидов,

гестозы в поздние сроки беременности (особенно крупным плодом).

• отек цилиарного тела: контузия, интоксикации, воспаление.

Парез аккомодации (истинный паралич цилиарной мышцы встречается крайне редко) по клинической картине сходен с пресбиопией: появляются затруднения при зрении вблизь (а у гиперметропов и вдаль), изменяется размер изображения на сетчатке правого и левого глаза, сливаются буквы и строчки, появляется желание отодвинуть текст подальше от глаз – т.е. типичные астенопические жалобы.

Диагноз уточняется с помощью обычной линейки – определяется положение ближайшей точки ясного зрения каждого глаза; это расстояние будет больше возрастной нормы. В числе причин такого состояния прежде всего следует помнить о нарушении проводимости третьей пары черепных нервов на всём протяжении от ядер до синапсов в мышцах глаза, а также идущей в его составе парасимпатической ветви в результате рассеянного склероза, менингоэнцефалита бактериальной или вирусной этиологии, инсульта, опухоли мозга (особенно в области пластинки крыши - lamina quadrigeminale), травмы черепа, субдуральной гематомы, сдавления внутричерепной аневризмой, а также при нейросифилисе, миастении, прямой травме глаза. В прошлом такое состояние часто определяли у детей, перенесших дифтерию. Следует обращать внимание на глазную симптоматику ботулизма – парез аккомодации, двоение, туман перед глазами, расширение зрачков в сочетании с сухостью во рту и симптомами острого пищевого отравления. Возможна интоксикация алкоголем, наркотиками (гашиш, кокаин, производные лизергиновой кислоты), барбитуратами. Парез аккомодации может возникнуть после применения с лечебной целью таких средств, как атропин и других спазмолитиков (например, при снятии атрио-вентрикулярной блокады или спастической боли на фоне желче- или мочекаменной болезни), нейтролептиков (фентанил, дроперидол), противотуберкулезных препаратов ( изониазид, ИНХА, ПАСК, Д-циклосерил), антигельминтных препаратов (декарис, пиперазин). Лучший способ лечения при парезе аккомодации – определение и устранение вызвавшей его причины, а если это невозможно – назначение очков с положительными линзами, как при коррекции пресбиопии.

║Парез аккомодации - состояние расслабления ресничной мышцы при

отсутствии возможности её сокращения из-за нарушения иннервации.

• Е – ухудшение зрения вблизь

• М –бессимптомно

• Н - ухудшение зрения и вблизь и вдаль, улучшение зрения

при коррекции линзами (+)

Диагностика и лечение с обязательным участием невролога, инфекциониста.

Осложнения, сопровождающие аномалии рефракции.

При гиперметропии:

• Астенопия (обычно аккомодационная)

• Спазм или парез аккомодации

• Содружественное (чаще сходящееся) косоглазие (начиная с 3-5 лет)

• Хронический блефарит.

При миопии:

• Астенопия (обычно конвергенционная)

• Спазм аккомодации

• Содружественное (чаще расходящееся) косоглазие

• Миопическая болезнь глаз.

Миопическая болезнь глаз

• Миопия прогрессирующая

• Миопия осложненная (злокачественная, дистрофическая)

При прогрессирующей миопии глаз начинает вытягиваться в длину. Склера в заднем полюсе глаза истончается. Вместе с ней растягивается и истончается тесно связанная с ней структурно хориоидея. Даже при умеренной миопии можно увидеть у височной границы диска зрительного нерва белое полулуние склеры, не прикрытой атрофированной в этом участке хориоидеей – так называемый височный миопический конус.

Миопия прогрессирующая

.Этиология, патогенез: Постепенное удлинение передне-задней оси глаза вследствие растяжения его задней стенки (склеры и хориоидеи).

Клиническая картина: медленное неуклонное ухудшение зрения вдаль, потребность в периодической замене корригирующих линз на более сильные.

Лечение: при увеличении степени миопии до 1,0 D в год консервативное (препараты кальция, витамины), более 1,0 D в год – хирургическое (укрепление склеры заднего сегмента глаза) с целью профилактики развития осложненной миопии.

Осложнённая (злокачественная, дистрофическая) миопия.

Позже миопический конус может стать кольцом атрофии хориоидеи вокруг границ диска – миопической псевдостафиломой. Затем может развиться истинная миопическая стафилома – выпячивание истонченной склеры в области заднего полюса.

В заднем отрезке глаз появляются и другие фокусы миопической дистрофии в хориоидее. Стекловидная мембрана Бруха между хориоидеей и сетчаткой может разрываться, и тогда возникают рецидивирующие кровоизлияния под сетчатку, а также в сетчатку и перед ней - в стекловидное тело, снижающие остроту зрения, вызывающие ощущение плавающих пятен (положительных скотом) перед глазами, опасность помутнения и сморщивания стекловидного тела. Проявлением дистрофических процессов в тканях миопического глаза может быть и довольно раннее (уже с 35-40 лет) развитие бурой ядерной катаракты.

После таких кровоизлияний в макулярную область может возникать большой пигментированный очаг со светлым ободком – пятно Фукса. Это означает, что центральное зрение может быть потеряно. Для профилактики геморрагий ежегодно, преимущественно в конце зимы – начале весны назначают курсы ангиопротекторов, а при необходимости ускорить резорбцию уже возникшего кровоизлияния – антиоксиданты (эмоксипин) и протеолитические ферменты (вобензим). Периферическая кистозная дистрофия и истончение сетчатки, разжижение и деструкция стекловидного тела, его задняя отслойка – все это создает реальную опасность разрыва и отслойки сетчатки. Оптимальным способом профилактики отслойки сетчатки является периферическая лазерная коагуляция проблемных участков глазного дна, особенно показанная беременным женщинам и лицам, выполняющим тяжелые физические нагрузки с угрозой травмирования головы (профессиональные, спортивные). Кроме того, свойственные осложненной миопии изменения глазного дна мешают вовремя диагностировать другие глазные заболевания – трудно распознать глаукоматозную атрофию диска зрительного нерва и застойный сосок, изменены условия определения внутриглазного давления.

Миопия осложнённая (злокачественная, дистрофическая) – клиническая картина

• рецидивирующие кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, очаги атрофии в сетчатке и хориоидее.

• периферическая дистрофия сетчатки (кистозная, решетчатая)

• отслойка сетчатки

• катаракта

• дистрофия стекловидного тела

Рефракционная хирургия. В современной офтальмологии основным принципом хирургической коррекции аномалий рефракции является изменение исходной кривизны поверхности роговицы. Чаще всего такие операции выполняют при миопии. Существуют два основных варианта вмешательства:

Заболевания век

В структуре заболеваний органа зрения до 10 % составля­ют болезни век. Веки состоят из тканей различного проис­хождения. Кожа, экзокринные и апокринные потовые и сальные железы, кровеносные и лимфатические сосуды, нер­вы, соединительнотканные структуры, гладкие и поперечно­полосатые мышцы, конъюнктива могут вовлекаться в пато­логический процесс при врожденных, дегенеративных, вос­палительных заболеваниях, травмах и опухолевых поражени­ях. Патология век представлена аномалиями развития, деформациями и аномалиями положения, заболеваниями кра­ев век, желез, опухолевыми процессами и повреждениями. Подоб­ной схемы изложения мы и будем придерживаться в дан­ной лекции.

Аномалии развития

Из врожденных аномалий век наибольшее клиническое значение имеет колобома — полнослойный обычно сегментарный дефект века с основанием у его края. Дефект может быть изолированным или сочетаться с колобомой радужки и хориоидеи, а также с другими аномалиями, такими как дермоидные кис­ты и др. Отсутствие полноценного увлажнения роговицы мо­жет привести к ее поражению. Следует также упомянуть эпи-кантус, блефарофимоз и птоз верхнего века (последняя пато­логия будет рассмотрена в соответствующей части лекции).

Деформации и аномалии положения

ЗАВОРОТ ВЕК

Заворот века приводит к постоянному раздражению глаз­ного яблока, что может провоцировать появление эрозий и язв роговицы, слезотечение. Чаще наблюдается заворот ниж­них век. Различают следующие формы заворота века: возраст­ной, спастический и рубцовый.

Возрастной заворот возникает из-за растяжения связок век и/или тарзальной пластинки, атонии ретрактора нижнего века.

Спастический заворот наблюдается при воздействии про­воцирующих факторов (хронические конъюнктивиты, керати­ты, глазные операции) чаще у пожилых пациентов. При этом происходит гипертрофия круговой мышцы глаза. Часто встречается при блефароспазме, гемифациальном спазме.

Рубцовый заворот часто является исходом сморщивания задней пластинки век после ожогов, радиационного пораже­ния, операций, инфекций (трахома), а также аллергических и токсических реакций (пемфигоид-пузырчатка, синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла). Причиной укорочения задней пластинки нижнего века могут быть рубцы при трансконъюнктивальных доступах, используемых в орбитальной хирургии и при косметической блефаропластике.

Лечение. Возрастной заворот корригируют путем горизон­тального укорочения наружной связки век, пластики ретракто­ров, резекции кожно-мышечного лоскута или их комбинаций. При спастическом завороте наиболее оправданы комбиниро­ванные вмешательства. При этом виде заворота возможно при­менение ботулотоксина типа А. Для устранения рубцового за­ворота требуется пластика внутренней пластины века, нередко в сочетании с пластикой конъюнктивы.

ВЫВОРОТ ВЕК

Выворот века — отхождение века от глаза с об­нажением пальпебральной и бульбарной конъюнктивы. Прак­тически всегда наблюдается на нижних веках, может сопрово­ждаться развитием язвы роговицы, часто приводит к слезоте­чению.

Выделяют следующие формы выворота века: возрастной, паралитический и рубцовый.

Возрастной выворот — наиболее часто наблюдающаяся патология,

вызываемая чрезмерным растяжением связок век и/или тарзальной пластинки, что приводит к провисанию века.

Паралитический выворот наблюдают при нейропатии ли­цевого нерва и после хемоденервации волокон круговой мыш­цы глаза (ботулотоксин типа А).

Рубцовый выворот развивается вследствие ожога, после травм, операций и инфекций кожи. Обычно при термическом ожоге благодаря зажмуриванию задняя пластина век остается неповрежденной.

Лечение. Применяют местные инсталляции растворов ан­тибиотиков, искусственной слезы (преимущественно высокой вязкости). Для устранения возрастного выворота производят укорочение наружной связки нижнего века. Лечение парали­тического выворота зависит от длительности паралича, выра­женности кератопатии и требует постоянного увлажнения гла­за и применения мазей. При выраженном лагофтальме выпол­няют горизонтальное укорочение века, имплантацию золотых грузиков, тарзорафию. При рубцовом вывороте в ранние сро­ки после его появления оправдана тарзорафия, а в более позд­нем периоде может потребоваться свободная кожная пла­стика.

Глава 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

К вспомогательному (придаточному) аппарату глаза принято отно­сить веки, глазница, слезные органы, конъюнктива и глазо­двигательные мышцы. Заболеваниям конъюнктивы в этом сборнике посвяще­на отдельная лекция.

Веки — сложноорганизованные структуры, прикрывающие глазное яблоко спереди. Клинически в них принято выделять две пластины: кожно-мышечную и тарзоконъюнктивальную. В каждой пластине последовательно различают два слоя: на­ружный — кожа и круговая мышца глаза, внутренний — тарзальная пластинка и конъюнктива. Известно, что кожа век очень тонкая: ее толщина может не превышать 1 мм. Это обстоятельство, а также уменьшение эластичности кожи век с возрастом и их высокая подвижность служат определяющими факторами в появлении инволюционных изменений в этой области. Отсутствие плотной фиксации кожи к подлежащим тканям, анатомические особенности расположения на тарзальной пластинке и богатая сосудистая система – одни из основных факторов, обуславливающих легкое возникновение отеков век, распространение и аккумулирование крови и других жидкостей. Круго­вая мышца глаза, образованная поперечнополосатыми волок­нами и представляющая собой сфинктер глазной щели, ответ­ственна за закрытие глаза и непроизвольное мигание. Иннер­вация круговой мышцы глаза осуществляется веточками лице­вого нерва, поражение которых сопровождается появлением лагофтальма.

Тарзальная пластинка — это каркас века, представленный плотной соединительной тканью. Она прикрепляется к краям глазницы с помощью внутренней и наружной связок век. Задняя поверхность тарзальной пластинки вогнутая, повторяет форму глаза. Верхняя тарзальная пластинка содержит 30-40 мейбомиевых желез, нижняя — 20-30 желез, расположенных перпендикулярно свободному краю века. Их жировой секрет формирует поверх­ностный слой слезной пленки. Конъюнктива плотно фикси­рована к задней поверхности тарзальной пластинки, в области сводов она подвижна. В конъюнктиве век располагаются про­дуцирующие муцин железы, имеющие важное значение в ув­лажнении и трофике роговицы.

Рассматривая анатомию век, следует также упомянуть и о строении их ретракторов. Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается от малого крыла клиновидной кости, проходит под верхней стенкой глазницы, образует сухожилие, к которо­му сверху прикрепляется глазничная перегородка.

Широким сухожилием мышца прикрепляется к претарзальным пучкам

круговой мышцы глаза и передней поверхности тарзальной пластинки. Такая топография мышцы обеспечивает быстрые мигательные движения с минимальными временными интер­валами закрытия глаза. Кзади от сухожилия леватора располагается симпатиче­ская верхняя тарзальная мышца. Аналоги этих структур име­ются и на нижнем веке.

Веки защищают переднюю поверхность глаза от высыхания и воздействия факторов окружающей среды, обес­печивая таким образом влажность роговицы и постоянное увлажнение конъюнктивы. Моргание способствует равномер­ному распределению слезной жидкости на передней поверх­ности роговицы, в результате чего образуется гладкая поверх­ность с высокими оптическими свойствами, и помогает в отве­дении слезы. Веки ограничивают количество проникающего в глаза света. Рефлекторное смыкание век происходит в ответ на механические (инородные тела, касание ресниц), зритель­ные (ослепляющие вспышки) или звуковые (внезапный гром­кий звук) раздражители.