Материал: Лечение инфекционных больных. Ю.В.Лобзин (2003 г.)-разблокирован

2. Немедикаментозное лечение

Необходимо также остановиться на немедикаментозных методах лечения. Среди них важное место занимает оксигенотерапия (ле­чение кислородом при повышенном давлении). Механизм ее действия достаточно сложен и неоднозначен: от компенсации гипоксии и активации метаболизма до прямого подавления па­тогенной (анаэробной) микрофлоры и тренировки адаптацион­ных механизмов в процессе реабилитации. При целом ряде ин­фекционных заболеваний (вирусные гепатиты, брюшной тиф, ботулизм и др.) с успехом применяются различные методики ок- сигенобаротерапии (нормо-, и гипобарические ее варианты).

Еще одним методом воздействия является фототерапия, преимущественно в виде ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Более широкое применение, в том числе по эпидемиологическим мотивам, получили методики трансфузии аутокрови (АУ-ФОК), реже используются внутрисосудистое об­лучение крови (ВФОК). Показаниями к фототерапии считаются бактериальные осложнения инфекционных заболеваний (пнев­монии, синуситы и др.), а также затяжная реконвалесценция (выздоровление) и переход в хроническую форму.

Большое значение в комплексной терапии инфекционных больных имеет режим двигательной активности, полноценное диетическое питание, витаминизация, лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры.

Возможности воздействия на отдельные звенья патогенеза (саногенеза) в последнее время существенно расширились в свя­зи с успехами в области интенсивной терапии и реабилитации инфекционных больных.

17. Транспортировка инфекционных больных и госпитализация по назначению

Эти мероприятия представляют заключительное звено действий медицинских работников догоспитального этапа. Подчеркнем, что наряду со всеми другими (постановка диагноза, оценка тя­жести, установление наличия неотложного состояния, адекват­ная терапевтическая помощь перед отправкой), эта задача в вы­сшей степени ответственна особенно для среднего медицинского персонала.

Строгого контроля требует перенос больного в машину, с мини­мальной активностью с его стороны. Быстрый переход тяжелого больного, особенно с развивающимся инфекционно-токсичес­ким шоком или дегвдратационным шоком, из горизонтального положения в вертикальное может привести к ортоклиностатиче- скому коллапсу и существенно усугубить тяжесть его состояния. Это же относится к исключению охлаждения больного в пути (особенно в условиях зимнего времени). Вместе с тем приклады­вание к ногам (в частности, к пяткам!) горячих грелок может оказать отрицательное «отвлекающее» влияние. Транспортиров­ка больных столбняком должна быть максимально щадящей, с возможным исключением внешних раздражений, в частности с затемнением машины.

Важно также предусмотреть оптимальное положение тела бо­льного в пути. Так, у больных с тяжелой острой дыхательной не-

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ ммжймиммтшмяш<сяшммтмшмвжпим1м1шш№мга1жтмтмшммммкммю(ммимдмммиж№ш>яимй№!мямк«1мпм^^

достаточностью или коматозным состоянием в положении на спине легко западает язык, опускается надгортанник, что может вызвать обтурацию дыхательных путей. Оптимально для них устойчивое боковое положение (лучше на правом боку). Голова больного при этом отгибается кзади, что исключает возмож­ность западания языка. В этих же целях перед транспортировкой вводят резиновые или пластмассовые воздуховоды. Перед введе­нием воздуховода важно очистить ротоглотку от слизи с помо­щью марлевой салфетки или аспиратора. Больных с отеком легких лучше транспортировать в полусидячем положении, а шоковых больных с приподнятым ножным концом носилок.

Непременным условием транспортировки тяжелых больных является сопровождение врача и медицинской сестры, которые должны находиться не в водительской кабине, а непосредствен­но у носилок и продолжать наблюдение за больным в пути. По показаниям сразу же в пути обеспечиваются необходимые тера­певтические мероприятия. При установлении признаков крити­ческого состояния врач линейной бригады скорой медицинской помощи (СМП) оказывает неотложную помощь и обеспечивает перевод больного в отделение интенсивной терапии (ОПТ), при необходимости более полного объема помощи на месте немед­ленно вызывает специализированную реанимационную бригаду.

ГКС показаны больным тяжелыми формами вирусных гепа­титов с угрозой печеночной недостаточности, менингоэнцефа­литами, эпидемическим паротитом («свинка»), осложненным поражением яичка, при дифтерийном крупе, иногда при тяже­лых пневмониях. Гормоны применяются для профилактики и лечения сывороточной болезни, при крапивнице, токсикодер- мии, при аутоиммунных инфекционных миокардитах. При дли­тельном применении гормонов может развиться желудочное кровотечение, а также гипокалиемия, активизация туберкулеза, очаговой инфекции. Повышается АД, может изменяться очерта­ние лица (лунообразное лицо).

ГКС были и остаются могучим средством патогенетической терапии при инфекционных болезнях с упюзой осложнений.

В последние годы существенно расширился арсенал средств терапии инфекционных больных. Применяются антиоксидант­ные препараты (витамин С, препараты янтарной кислоты и др.), ферментные средства, нестероидные гормоны и др. При пони­жении уровня калия, натрия, потере воды проводится массивная инфузионная терапия стерильными солевыми растворами, внут­ривенно в качестве заместительной терапии.

Госпитализация по назначению тяжелых инфекционных бо­льных требует, с одной стороны, правильного решения задачи предварительной нозологической диагностики, а с другой, в условиях большого города, — четкого инструктажа службы СМП о профилизации госпитальной базы, наличии специализирован­ных отделений и центров, раздельно для взрослых и детей.

Больные с тяжелым течением инфекционных болезней с раз­витием неотложных состояний подлежат госпитализации в отде­ление интенсивной терапии (ОИТ) инфекционных больных или многопрофильных больниц, в состав которых входят инфекци­онные отделения. При отсутствии ОИТ больных помещают в па­латы интенсивной терапии (ПИТ), которые должны быть зара­нее развернуты и подготовлены в инфекционных отделениях.

Больные инфекционными болезнями, при которых человек не является источником заражения, могут быть при необходи-

мости госпитализированы в ОИТ соматических стационаров. Так, специализированные противостолбнячные центры обычно организуют при многопрофильных больницах, располагающих хирургической службой. Это относится и к допустимости на­правления в хирургические отделения больных с разрывами селезенки при малярии, разрывами и надрывами почек при геморрагической лихорадке (ГЛПС), в ЛОР-отделения — с пара- тонзиллярным (тонзиллярным, заглоточным) абсцессом при ангине. В хирургических стационарах может быть оказана опе­ративная помощь (с соблюдением соответствующих предосто­рожностей) и при перфорации брюшнотифозных язв кишечни­ка. Вместе с тем клинический опыт свидетельствует о том, что при ОИТ крупных инфекционных больниц на случай необходи­мости острой хирургической помощи должен быть предусмот­рен операционный блок.

Больных тяжелыми формами ботулизма необходимо сразу же направлять в близлежащий стационар, в котором может быть обеспечено аппаратное дыхание. Этот же принцип распростра­няется на предпочтительную госпитализацию больных с тяже­лыми формами ГЛПС с развитием олигоанурии в больницы, в состав которых входит отделение искусственной почки, а при их отсутствии — в отделения, располагающие методом гемосорб­ции. С другой стороны, больных нехирургическим сепсисом следует по возможности отправлять в ОИТ (ПИТ) инфекцион­ных больниц, где лучше удается организовать их лечение.

Следовательно, принимая решение о госпитализации боль­ного по назначению, врач СМП должен всесторонне рассмот­реть каждую конкретную ситуацию, проинструктировать меди­цинскую сестру, сопровождающую больного. При их ошибках может сразу же возникнуть необходимость перевода больного из больницы в больницу, что, конечно, недопустимо в отношении тяжелых больных. Создается дополнительная, часто непосиль­ная, нагрузка для больного, да и теряется тот весьма ограничен­ный лимит времени, в течение которого неотложная помощь может быть эффективной.

18. Основные принципы и методы интенсивной терапии

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

1. Организация интенсивной терапии

Интенсивная терапия инфекционных больных организуется и проводится в соответствии с Методическими указаниями по ин­тенсивной терапии инфекционных больных в лечебных учреж­дениях. По своему характеру она всегда является неотложной, поэтому для ее осуществления необходимы освоение соответст­вующих знаний и практических навыков, наличие в постоянной готовности специального оборудования и оснащения. Интен­сивная терапия представляет собой комплекс одновременно проводимых мероприятий, включающих интенсивное наблюде­ние, специальный уход и специальное лечение — собственно интенсивную терапию (табл. 22). Роль медицинской сестры вы­сока при специальном уходе, питании больных, профилактике осложнений и пр.

9 25

Таблица 22

Интенсивная терапия инфекционных больных

2. Интенсивное наблюдение

Интенсивное наблюдение проводится с одновременным исполь­зованием клинических, лабораторных, а также инструменталь­ных (аппаратных) методов исследования. Целью его является объективная опенка функционального состояния жизненно важ­ных органов и систем инфекционного больного, определение патогенеза и степени тяжести состояния, эффективности приме­няемых средств и методов интенсивной терапии. Особенностью интенсивного наблюдения инфекционных больных является ис­пользование специальных лабораторных методов, в том числе экспрессивных, для определения нозологической формы забо­левания, а также чувствительности возбудителей болезни к сред­ствам этиотропной терапии.

Условия эффективности интенсивного наблюдения:

• непрерывность измерений;

• множественность измеряемых параметров;

а объективная оценка и правильность выводов о характере и степени нарушений функций;

• возможность динамической оценки терапевтических меро­приятий.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ *)А^^^мм|мАЯММММММИММйН||МмвммшмммМВММаМЙММИММММММММЙММ1ММММШМММММаММММН1МВЙИИММЙИИМИМЯЯаММИМЯМММ8МИИИаИИМММЖМИЯМЮЯМММЙММЙЯШШММ11911МММ8в^ ^JJ- -^tu— *-- ^_ -••' ’

Оптимальным является мониторное наблюдение путем испо­льзования специальных аппаратов и приборов для непрерывно­го измерения показателей, отражающих функции органов и сис­тем с одновременной сигнализацией при выходе их за заданные пределы, выбором решения (при использовании ЭВМ) и конт­ролем эффективности.

Далее в табл. 23 предлагается схема оценки состояния орга­нов и систем при тяжелом течении инфекционного заболевания.

Таблица 23

Показатели функционального состояния основных органов и систем при тяжелом течении инфекционных заболеваний

Окончание таблицы 23