Р. Витч отмечает, что инженерная модель опирается на устаревшее представление о природе научного знания. Как убедительно демонстрирует современная философия науки, объективное знание «нагружено» значительным объемом неосознаваемых ученым предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также определенные моральные предпочтения. В здравоохранении технократизм, господствующий в рамках инженерной модели, морально ущербен, поскольку низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета.
Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения к пациенту. Однако в целом ряде распространенных в сегодняшней медицине ситуаций пациент объективно не может фигурировать в качестве личности. Высокая степень разделения труда в современной больнице, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакт с пациентом осуществляют, как правило, лечащий врач и медицинская сестра. Значительное число специалистов заняты выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом.
Врачевание на протяжении столетий существовало как деятельность отдельного профессионала, лично контактирующего с пациентом, принимающего решения и оказывающего помощь. Сейчас нередки ситуации, когда в реальности с пациентом работает не отдельный врач, а коллективный субъект (бригада). Деятельность этого коллективного субъекта персонифицируется в контексте межличностного общения с лечащим врачом. Все остальные вынуждены, в силу своей социальной роли и места в системе разделения труда, выполнять более или менее технические функции. Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае следствием технологизации современной медицинской практики.
Однако не следует забывать о необходимости того, чтобы работа медицинского коллективного субъекта в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована в морально ответственном общении с лечащим врачом, родственниками пациента, представителями его религиозной общины, старейшинами деревни и т. п.
Пасторская, или патерналистская, модель. В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отношение отца к ребенку или священника к прихожанину. Налицо существенный прогресс в моральном преобразовании структуры взаимоотношений между врачами и пациентами. Это уже не безличная манипуляция с предметом, как наблюдалось в инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено личным содержанием. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда.
Патерналистское врачевание строится как определенного рода межличностное общение. Его моральными принципами являются любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить для оказания помощи пациенту. Пациент играет роль несведущего ребенка, чья моральная доблесть заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «старшего».
По мнению Р. Витча, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. Происходит унижение личного достоинства боль-
181
ного, поскольку отношение из «горизонтального» – равноправного – преобразуется в «вертикальное» – подчиненное. Пациент, фигурально говоря, вынужден глядеть на врача снизу вверх.
Патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. Существует также значительное число людей, для которых патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личное предпочтение необходимо уважать.
Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. «Отеческое» отношение к ребенку меняется по мере его взросления. Так и отношение врача к пациенту должно различаться в зависимости от степени дееспособности последнего и учитывать его или ее личную готовность к ответственным автономным поступкам.
Коллегиальная модель. Гораздо большее пространство для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношения между медицинскими работниками и пациентами. Роль больного интерпретируется в тех же категориях, что и роль врача. Для того чтобы играть эту роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе заболевания, возможных осложнениях и т. д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения. Он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора, действуя как коллега лечащего врача.
Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентаций, относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов слишком часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства.
Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачами и пациентами могут нередко носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного диабетом, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний, приобретенных подобными пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно более обширным, чем у молодого и даже не очень молодого врача. Добавим сюда их личный опыт реагирования на определенное лечение, пищевые продукты, их опыт переживания осложнений.
Контрактная модель. Контрактом или договором называется определенная форма установления правил взаимодействия различных социальных субъектов между собой. Специфика контракта заключается в том, что эти правила вырабатываются участниками свободно, на основе учета взаимных интересов. Заключая контракт, стороны распределяют между собой полномочия, устанавливают взаимную ответственность, определяют преследуемые цели и средства их достижения. Нарушение договора одной из сторон дает другой право на его расторжение.
По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках контрактной модели «... индиви-
182
дуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений».
Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской модели. Одновременно, она не уповает на иллюзию возможности участия пациента в качестве «коллеги» врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными. При этом он может делегировать определенные «властные» полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства, обусловив их договором на медицинское обслуживание. Контрактная модель более реалистична. Она учитывает невозможность равенства врачей и пациентов, то есть неизбежность наличия «вертикальных» отношений зависимости. Вместе с тем эта зависимость устанавливается на определенных условиях. Если эти условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя этот договор недействительным и лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора.
Соглашаясь с Р. Витчем относительно принципиальной важности выделенных им моделей взаимоотношений между медиками и пациентами, следует отметить полезность классификации этих моделей по иным основаниям. Взяв в качестве исходной контрактную модель, нетрудно заметить, что с точки зрения организации здравоохранительной деятельности ей, прежде всего, может быть противопоставлена
модель государственного здравоохранения, которая просуществовала в СССР в течение 70 лет, а также существует в Великобритании, Канаде и ряде других стран в настоящее время.
В отличие от контрактной модели, в рамках которой отношения строятся как результат договора сторон, в государственной модели (в данном контексте речь идет только о советской модели) взаимоотношения медицинских работников и пациентов регламентируются извне государственными органами здравоохранения. Пациент «прикреплен» к определенному медицинскому учреждению и определенному врачу. В некотором смысле государственная модель напоминает патерналистскую. Пациент пассивен, и врач самостоятельно решает, что для него что хорошо, а что плохо, руководствуясь сугубо медицинскими соображениями.
Однако государственный патернализм имеет вполне специфические черты. Специфика патернализма в государственной модели в том, что положение врача во многом также зависимо. Медицинская профессия не обладает необходимой социальной, экономической и правовой независимостью и иммунитетом. Это несет в себе опасность использования медиков в качестве средства реализации чисто политических целей, противоречащих моральным нормам медицины. Подчиненное положение резко ограничивало возможность врачей реализовывать те моральные принципы, которые ими признавались в теоретическом плане. К примеру, врач реально не мог защитить конфиденциальность медицинской информации, касающейся его пациента, от «заинтересованного» любопытства партийных, советских или государственных органов. В этом отношении контрактная модель, предполагающая господство в обществе правовых отношений, является серьезным прогрессивным шагом в обеспечении не только прав пациентов, но и самих медицинских работников.
183
ПРИНЦИПЫ И ПРАВИЛА БИОЭТИКИ
Страдание, которое переживает любое живое существо, вызывает чувство сострадания в другом человеке, желание помочь, принести облегчение страждущему. Сострадание – это отклик на зов о помощи, который составляет особого рода призвание или моральное основание врачебной профессии. Если это чувство у врача не развито или притупилось с годами, то говорить о его моральных качествах становится сложно. Неслучайно сострадание (а так же очень близкое по значению к нему моральное качество – милосердия) считается с самых древних времен основной врачебной добродетелью.
Фундаментальное требование биоэтики гласит: моральный долг врача – относиться к пациенту как к личности, и моральный долг пациента перед самим собой – оставаться личностью даже в условиях заболевания. Трудно уважать личность того, кто сам в себе ее не уважает. Но что это значит? Слово личность имеет много смыслов. Философы никак не могут прийти к общему пониманию. Однако, несмотря на серьезное расхождение теоретических взглядов, в результате многолетних дискуссий выработался общий язык обсуждения этой моральной проблемы современной биомедицины. Особую роль в нем играет отобранный и закрепленный традицией набор моральных концептов, которые обычно используются для прояснения возникающих ситуаций и подготовки решений. По степени общности эти концепты достаточно условно делятся на принципы, определяющие наиболее фундаментальные моральные нормы обсуждения, и правила, относящиеся к оценке конкретных ситуаций.
Можно выделить четыре основных принципа биоэтики:
–уважения человеческого достоинства,
–признания автономии личности,
–благодеяния и невреждения («твори добро и не причиняй зла!»),
–справедливости.
Правил также четыре. Это правила правдивости, конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни и добровольного информированного согласия.
В совокупности они образуют этические «координаты», которые описывают моральный статус человека в системе социальных отношений, в которую он попадает в ситуации заболевания.
Принцип уважения человеческого достоинства. В окружающем нас мире присутствуют два разных по своему статусу класса существ. Во-первых, это существа, подобные нам, или «люди». Во-вторых, существа как одушевленные (животные), так и неодушевленные (вещи), которые нам не подобны. К животным и неодушевленным предметам человек может относиться как к средству для достижения своих целей, удовлетворения своих потребностей.
Можно убивать животных (хотя мучить их не допускает чувство сострадания), употреблять их мясо в пищу, использовать мех и шкуры для производства одежды. Человек принципиально исключен из круга подобных вещей древнейшими запретами (типа запрета каннибализма) и моральными заповедями (например, заповедью «Не убий!»). Он достоин особого отношения в сравнении с любыми другими живыми существами (не говоря уже о неживых предметах), что не зависит от расы, национальности, уровня развития, физического или социального состояния, в котором человек находится, черт характера, пороков, заслуг и всего прочего. Каждый человек именно в силу того, что он рожден человеком, является, как иногда говорят, членом морального сообщества, или моральным субъектом. К нему должны всегда приме-
184
няться принципы и правила, о которых речь пойдет ниже. Если человек в силу состояния здоровья или возраста не может в полной мере отвечать своему высокому статусу (например, играть роль субъекта, способного совершать моральный выбор), то его достоинство обязаны защищать другие – опекуны (например, родители) или общество, представляемое общественными организациями и государством.
Данный принцип не всегда выполнялся и не всегда выполняется до сих пор. Унижением человеческого достоинства является проведение экспериментов на людях без их согласия. Людей недопустимо рассматривать как лабораторных животных («подопытных кроликов»). Статья 21 Конституции Российской Федерации гласит: «Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».
Другой формой унижения человеческого достоинства в биомедицине является усиливающаяся тенденция рассматривать человека (в том числе после смерти) или части его тела (например, органы для пересадки другим людям) в качестве товара – вещи, которую можно продать и купить. Здесь, по сути, та же форма моральной ущербности, что и в случае с проституцией. Человек не должен относиться к себе как к вещи для продажи, не должен позволять подобного отношения со стороны других. Принцип уважения человеческого достоинства действует не только в отношении живых людей, но и умерших, предполагая особое отношение к мертвому телу.
Условия, в которых действуют врачи МЧС, могут накладывать существенное ограничение на реализацию принципа уважения человеческого достоинства. Оказание медицинской помощи в экстренной ситуации в объеме, противоречащем религиозным убеждениям индивидуума, безусловно, нарушает этот принцип.
Принцип признания автономии личности. Термин «автономия» происходит от греческих слов autos и nomos, соответственно означающих «сам» и «закон». В древней Греции это слово означало самоуправление городов-государств (полисов). В современной философии термин «автономия» был предложен И. Кантом для характеристики свободной воли, которая самаустанавливаетзакон собственного действия.
Вбиоэтике этот термин понимается более прагматично – человек признается
вкачестве «автономной личности» в том случае, когда он действует свободно на основе рационального понимания собственного блага. Принцип признания автономии личности другого человека предполагает не просто хорошее отношение к нему. Необходимо так планировать и осуществлять свой поступок, чтобы оставлять пространство для свободного ответственного поступка другого человека. Прежде всего, не посягать на его право самому принимать решения, касающиеся его жизни. В основе этого принципа лежит простое соображение – жизнь человека и его тело принадлежат ему. И никто не вправе распоряжаться ими по своему усмотрению, не получив соответствующего разрешения.
Традиционный медицинский патернализм предписывал врачу принимать решения и действовать самостоятельно, игнорируя «невежественное» мнение о содержании собственного блага пациента. Тем самым врач лишал пациента возможности быть личностью, хозяином собственного тела, «автором» собственной биографии. Это унижает достоинство человека, ставит его в подчиненное положение, которое не только морально недоброкачественно, но и несет в себе угрозу его жизненно важным
185