Материал: Лекции 1 семестр метода

интересам. Последнее особенно актуально в ситуации оказания помощи людям, отличающимся друг отдруга по моральным, культурным или религиозным принципам.

В экстренных ситуациях человек может находиться без сознания, а врач не иметь достаточного времени на обсуждение плана лечения. Между тем принятие решения врачом самостоятельно нарушает принцип автономии личности. Может быть оправданно нарушение этого принципа лишь при возникновении угрозы обществу в целом (например, при опасности развития эпидемии).

Принцип благодеяния и невреждения («твори добро и не причиняй зла!») ка-

жется самоочевидным. Разве не от любого человека и в любой ситуации морально требовать стремиться к благу и не причинять себе или другим зла? Однако за этой очевидностью открываются весьма сложные проблемы, когда речь заходит о ситуациях, возникающих в современной биомедицине. Оказывается, что понятия «блага» или «зла» могут иметь разное содержание в зависимости от того, о чьем благе или зле идет речь, с чьей точки зрения оцениваются благо или зло и, наконец, от специфических черт конкретного заболевания.

Содержание блага разниться в зависимости от того, кто оценивает ту или иную ситуацию. Традиционно считалось, что лишь врач может объективно оценить, что для данного пациента является благом, а что нет. Хороший пациент должен был лишь дисциплинированно выполнять назначения врача. В современной медицине ситуация выглядит сложнее. Нередко интересы врача и пациента не совпадают. В системах бесплатного распределения медицинских услуг над пациентом всегда висит угроза недополучения необходимого объема помощи, особенно «дефицитной». В коммерчески ориентированном секторе здравоохранения ситуация прямо противоположная. Врач объективно заинтересован в том, чтобы «продать» больше услуг. Пациенту угрожает уже не «недолечивание», а «перелечивание». И в том и

вдругом случае объективность суждения врача о благе пациента может быть искажена его специфическим интересом. В первом случае – интересом экономии дефицитного ресурса (например, бесплатных лекарств). Во втором – интересом выгодно продать свои услуги. Для согласования интересов необходимы равноправные партнерские отношения между врачом и пациентом. Необходимо, чтобы пациенты участвовали

вопределении того, что являетсядля них благом вконкретных медицинских ситуациях. Но в чем может проявиться самостоятельность пациента, если, по сути, врач

лучше знает природу заболевания и доступные методы его лечения? При ответе на поставленный вопрос следует не упускать из виду несколько обстоятельств. Вопервых, знание конкретного врача всегда ограниченно. Поэтому в сложных случаях он сам должен обращаться за консультацией к коллегам. Неслучайно также, что законодательство предоставляет пациенту право настаивать на консультации у других врачей. Их оценка диагноза, прогноза и оптимального метода лечения может отличаться от оценки лечащего врача. И дело обычно не в том, что один знает лучше другого. Просто организм человека столь сложен, что получить однозначный ответ о природе заболевания и перспективах лечения практически невозможно. Вследствие этой сложности в большинстве случаев объективно возможны и оправданны различные подходы к оказанию медицинской помощи. На этом основана правомерная специализация врачей и медицинских учреждений. Каждый из врачей оценивает, исходя из своего специфического предшествующего опыта, предпочтительные для себя методы диагностики и лечения. Упрощая ситуацию, можно сказать, что хирург обычно предпочитает хирургический метод лечения, а терапевт – терапевтический.

186

В одних медицинских центрах отработаны одни методы диагностики и лечения, в других – другие. Естественно, что в каждом центре будут рекомендовать именно то, что там делать умеют или делают лучше, чем в других местах.

Перед пациентом возникает сложная ситуация, которая требует от него самостоятельной оценки и выбора. В условиях многовариантности методов лечения и неоднозначности экспертных заключений рациональный самостоятельный выбор пациентом своего блага строится на его критической способности оценивать различные источники информации, отличать достоверное мнение от рекламы и саморекламы.

Аналогично дело обстоит и с реализацией принципа непричинения вреда. Любое лечение неслучайно называется медицинским «вмешательством» в деятельность человеческого организма. Всегда существует риск, что, вмешиваясь в жизнедеятельность организма с целью нормализации его функций, врач может нанести этому организму существенный вред. Нередко этот вред сопоставим с благом, которое возможно достичь таким вмешательством. Принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач постоянно оказывается вынужденным «взвешивать» выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. При наличии альтернативных методов оказания помощи необходимо избирать те, которые несут меньший риск. Причем так же, как и в определении блага для данного пациента, в оценке опасности нанесения вреда и в принятии на этой основе решения о проведении того или иного медицинского вмешательства в современной медицине все большую роль начинает играть пациент. Это его здоровьем, а иногда жизнью вынужден рисковать врач для достижения той или иной благой цели. Неслучайно законодательство закрепляет за врачом обязанность получения согласия у пациента на проведение любого медицинского вмешательства.

Следует отнести действие принципа благодеяния и невреждения и к массовым в современном обществе ситуациям самолечения. Если человек не знает, насколько для него полезно то или иное «модное» лекарство, следует воздержаться от его приема.

Таким образом, принцип благодеяния и невреждения в современной медицине не только морально регламентирует деятельность врача, но и выражает важную процедурную норму сотрудничества врачей и пациентов как равноправных личностей в достижении общих целей, а также отношение человека к собственному телесному благополучию.

Условия, в которых действуют врачи МЧС, могут накладывать существенное ограничение на реализацию этого принципа. Оказываемая медицинская помощь должна приносить благо и не наносить ущерба здоровью индивидуума как в настоящем, так и в будущем. Возможная польза здоровью при оказании помощи должна превышать потенциальный риск. Между тем врачебные манипуляции, противоречащие религиозным убеждениям, способны нанести моральный вред индивидууму.

Принцип справедливости. Уважать в конкретном человеке личность означает также относиться к нему справедливо. Вопрос о справедливости один из наиболее болезненных. Формальной схемой, которая так или иначе определяет общий вид практически всех этических интерпретаций понятия справедливости, является формула, приписываемая Аристотелю - равным должно воздавать равное, а не равным – неравное. Но что значит быть равным или неравным?

Меры, которые используются для установления справедливых отношений равенства и неравенства людей при распределении благ или тягот, ближайшим обра-

187

зом представлены в законах и других общепринятых в конкретном сообществе нормах. Поэтому первый аспект оценки любого поступка в качестве справедливого или несправедливого связан с его соответствием закону, то есть с его «легальностью». Однако законы устанавливаются людьми и сами могут быть оценены как несправедливые, то есть как защищающие интересы одних социальных групп и нарушающие интересы других. Например, если врач не оказывает пациенту гарантируемую законом помощь, требуя дополнительного вознаграждения, то он поступает несправедливо. Однако если законодатель декларативно гарантирует всему населению бесплатную медицинскую помощь и, одновременно, устанавливает оплату за высококвалифицированный труд врача ниже чем оплата труда уборщицы в метро, то и его действие можно назвать несправедливым.

Справедливость закона обозначается как его «легитимность». Но как можно морально оценивать и обеспечивать легитимность законов? Для этого существуют два моральных правила. Одно обращено к тому, кто принимает участие в создании закона и его обсуждении с точки зрения справедливости. Другое указывает, как с моральной точки зрения должна быть обеспечена процедура обсуждения закона и его принятия.

Основным требованием, которое предъявляется к человеку, рассуждающему о справедливости, является требование беспристрастности. Необходимо каждому рассуждающему о справедливом законе совершить моральное усилие и «встать над собой», попытаться взглянуть на ситуацию взглядом незаинтересованного в конкретном исходе конфликта человека.

Второе моральное правило подходит к оценке общезначимой нормы на легитимность с прямо противоположной точки зрения. Учитывая моральное несовершенство людей, для которых чрезвычайно трудно быть беспристрастными, оно требует адекватного представительства всех заинтересованных сторон в законотворческой процедуре. Иными словами, установленная общезначимая норма (например, закон) легитимна, если в ее создании и принятии на основе демократической процедуры принимали равноправное участие все заинтересованные стороны, втянутые в тот или иной социальный конфликт.

Однако законы регулируют отношения между людьми в самом общем виде. Основная масса реальных отношений оформляется договорами сторон, данными друг другу гарантиями и обещаниями. Поэтому понятие справедливости включает верность партнеров принятым на себя обязательствам. Легитимность этих обязательств определяется степенью, в которой стороны принимают их добровольно. Например, если пациент подписывает договор на участие в клиническом испытании нового зарубежного лекарственного средства только потому, что лечение в этом случае будет бесплатным (иначе ему придется самому покупать лекарства), то подобный договор несправедлив (нелегитимен).

Таким образом, легальность, легитимность и верность принятым обязательствам образует формальные условия оценки действий человека как справедливых или несправедливых.

В экстренных ситуациях достаточно часто нарушается принцип справедливости, что связано с дефицитом ресурсов. При этом между собой вступают в противоречие требования равенства и учета индивидуальных потребностей или индивидуальных заслуг. В какой-то степени данная проблема разрешима путем медицинской сорти-

188

ровки и поэтапного оказания помощи. Однако следует помнить, что при малейшей ошибке сортировщика принцип справедливости будет нарушен.

Четыре правила биоэтики. Четыре описанных выше принципа определяют самые общие условия отношения к пациенту как личности. Определенную помощь в их реализации оказывает следование четырем правилам биоэтики.

Во-первых, это правило правдивости, которое гласит: «В общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о правах пациента».

Во-вторых, укажем правило неприкосновенности частной жизни (приватно-

сти): «Без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) идентифицирующую данного человека информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения к врачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках, о методах лечения, привычках, образе жизни и т. д.».

Третье правило конфиденциальности (правило сохранения врачебной тайны) гласит: «Без разрешения пациента запрещено передавать третьим лицам информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью». Оно входит как составная часть в правило неприкосновенности частной жизни.

Четвертым является правило добровольного информированного согласия:

«Любое медицинское вмешательство должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития болезни с учетом разных вариантов лечения, а в случае отказа от лечения – возможном влиянии лечения на образ и качество жизни пациента, о праве пациента в любой момент отозвать свое согласие».

РЕЛИГИОЗНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ НА ОБЪЕМ И СПОСОБ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Практически все религии накладывают ограничения на режим питания пострадавших в чрезвычайных ситуациях, характер принимаемых лекарственных средств и объем допустимых врачебных манипуляций.

Оказание экстренной медицинской помощи, исходя из компетенции врача, без учета религиозных особенностей может привести к возникновению конфликта между эскулапом и пациентом или его родственниками.

Наиболее болезненным вопросом при оказании медицинской помощи после чрезвычайных ситуаций является длительность продолжения реанимационных мероприятий. Это связано с тем, что успехи современной интенсивной терапии позволяют практически бесконечно долго искусственно поддерживать жизнь многих пострадавших. Всемирной врачебной ассоциацией (1983) задекларировано, что «надежда пациента на успех лечения, пусть даже частичный, не дает еще оснований для интенсивной терапии». Однако взгляды религий по данному вопросу расходятся.

Следует иметь в виду, что все религии устанавливают особые правила обращения с умершими. При чрезвычайных ситуациях спасателям приходится сталкиваться как с погибшими в результате катастрофы, так и с умершими, несмотря на врачебные действия. Нарушение отношения к покойным также может привести к возникновению конфликта с родственниками.

189

Таблица 1 1

Основные ограничения на врачебные манипуляции, накладываемые религиями

Таблица 1 2

При оказании медицинской помощи приверженцам аюрведы врач ни при каких обстоятельствах не должен причинять страдания больному. Он должен быть терпелив, внимателен, спокоен, сострадателен, чрезвычайно корректен, особенно с женщинами. Врач не должен терять самообладания, быть высокомерным, обладать завышенным самомнением. Ни в коем случае ни больному, ни его родственникам нельзя сообщать об угрозе смерти, пусть даже реальной; во всех случаях следует

190