Материал: lor_otvety

—пресбиоакузия (возрастное снижение слуха),

—врожденная сенсоневральная тугоухость,

—генетическая сенсоневральная тугоухость,

—метаболическая сенсоневральная тугоухость.

По времени развития:

—внезапная (12 часов),

—хроническая (более 3 месяцев),

—острая (до 1 месяца),

—подострая(1-3 месяца).

Ототоксические лекарственные препараты: НПВС, некоторые антибиотики, петлевые диуретики, цитостатики, хинины.

Клиническая картина:

— нарушение звуковосприятия,

—ФУНГ,

—снижение слуха,

—шум в ухе.

Диагностика:

Исследование разговорной речью – норма, Исследование шепотной речью – резко снижено. Проба Вебера – латерализация в здоровое ухо, Проба Рине – норма.

Аудиометрия: нисходящий характер графика, кривые слипшиеся.

Принципы лечения:

—улучшение реологии крови,

—введение метаболических препаратов,

—введение Перфторана,

—физиопроцедуры (электростимуляция слухового нерва).

37. Невринома слухового нерва

Невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома, акустическая невринома, акустическая шваннома) — доброкачественная опухоль-

невринома, растущая из шванновских клеток слухового нерва, VIII пары черепных нервов.

Клиническая картина

В типичных случаях первым симптомом невриномы является нарушение слуха или, реже, головокружение. Снижение слуха может быть единственным симптомом заболевания, особенно на начальных этапах. В первое время эти нарушения обычно проявляются признаками раздражения слуха на стороне опухоли: больные слышат различные шумы и звуки. Появление шумов обычно предшествует появлению других симптомов. Ощущение шума может прекращаться. Больные иногда долго не замечают ослабления слуха, особенно при отсутствии шума в ушах. Головокружения у больных с невриномами слуховых нервов развиваются и нарастают постепенно. В ряде случаев они носят характер вестибулярных кризов,

сопровождающихся тошнотой и рвотой. При объективном обследовании обнаруживают горизонтальный нистагм, более выраженный при взгляде в сторону опухоли. Кохлеарная (несущая слуховые импульсы) и вестибулярная части слухового нерва обычно поражаются одновременно. В некоторых случаях отмечается поражение лишь одной из частей нерва.

Следующим по времени возникновения симптомом являются парестезии и боли в половине лица на стороне опухоли. Боли обычно носят ноющий, тупой характер; в первый период болезни они могут временами усиливаться и затихать. Они являются результатом сдавления невриномой тройничного нерва, проходящего рядом со слуховым. Реже боли носят пароксизмальный характер и в первое время могут ошибочно приниматься за невралгию тройничного нерва или связываться с заболеваниями зубов. По мере того, как нарастает сдавление нерва растущим новообразованием, тригеминальные боли приобретают постоянный характер. Одновременно могут появиться боли в соответствующей половине затылка. Несмотря на сдавление опухолью тройничного нерва, упорные тригеминальные боли наблюдаются редко.

С поражением тройничного нерва также связывают угнетение роговичного рефлекса, слабость и атрофию жевательных мышц. Одновременно либо несколько позже появляются периферический парез лицевого и отводящего нервов на стороне опухоли. Раннее появление периферического пареза лицевого нерва наблюдается при невриномах, располагающихся во внутреннем слуховом проходе. Растущая опухоль встречает сопротивление костей слухового канала, что приводит к усиленному давлению на лицевой нерв. Клинически это сопровождается появлением пареза, потерей вкуса на передних двух третях языка и расстройствами слюноотделения.

Диплопия (двоение в глазах) за счёт поражения отводящего нерва первое время носит преходящий характер и только в дальнейшем становится стойкой.

Дальнейшее развёртывание клинической картины зависит от того, в каком направлении растёт опухоль.

При росте опухоли вверх и кзади возникают симптомы поражения мозжечка. При росте вниз и кзади присоединяются симптомы поражения языкоглоточного и блуждающего нервов (расстройства фонации, глотания, угнетение глоточного рефлекса, а также чувствительности на задней трети языка). В запущенных случаях могут появляться дизартрия, дисфагия, атрофия мышц соответствующей половины языка, парез добавочного нерва. Несмотря на сдавление прилежащих отделов мозгового ствола и оттеснение его в противоположную сторону, проводниковые двигательные и чувствительные нарушения выражены слабо. Поражение пирамидной системы выражается в повышении рефлексов, появлении патологических стопных рефлексов на противоположной стороне. Выраженные парезы наблюдаются крайне редко.

Повышение внутричерепного давления является поздним симптомом заболевания. Как проявление внутричерепной гипертензии развивается

застой сосков зрительных нервов. Вследствие давления на хиазму или зрительные тракты расширенного III желудочка возникают изменения полей зрения (битемпоральная или биназальная гемианопсия, скотомы). С появлением повышенного внутричерепного давления головная боль приобретает общий характер, сосредоточиваясь главным образом во лбу и затылке. К ней присоединяется рвота.

Диагностика

Особенности КТ-картины неврином слухового нерва зависят от величины опухоли. На начальных стадиях основными методами являются отоневрологическое обследование и рентгенография височных костей по Стенверсу.

Лечение

Лечение состоит либо в хирургическом удалении новообразования, либо в его облучении. В ряде случаев требует лишь динамического наблюдения. Прогноз во многом зависит от размеров опухоли.

Показания к выбору метода лечения

Показания к хирургическому удалению

Появление новых или нарастание существующих симптомов у молодых людей Увеличение размеров опухоли на контрольных снимках

Продолженный рост после субтотального удаления у молодых пациентов Увеличение опухоли после радиохирургии

Показания для лучевой терапии или радиохирургии

Увеличение опухолей малых или средних размеров у пожилых больных с нерезко выраженными симптомами Продолженный рост после субтотального удаления у пожилых больных

Общесоматические заболевания, значительно увеличивающие риск операции

Показания для наблюдения

Длительный анамнез нарушений слуха Слабо выраженные симптомы у пожилых пациентов

Случайная находка при проведении компьютерной или магнитнорезонансной томографий

Хирургия

Выбор метода хирургического удаления зависит от целого ряда факторов, среди которых особо важными являются возраст больного, степень утраты слуха, размер опухоли и степень владения хирургом тем или иным оперативным доступом.

В настоящее время в хирургии неврином слуховых нервов используются 3 вида доступов: доступ к средней черепной ямке, транслабиринтный и субокципитальный доступы. Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки.

Радиотерапия и радиохирургия

При облучении опухоли не достигается её удаление. Однако в большинстве случаев данные методы лечения позволяют предотвратить дальнейший рост новообразования, избежать оперативного вмешательства (особо актуально у

лиц с сопутствующими соматическими патологиями). При небольших размерах невриномы данные методы предпочтительнее хирургических.

38. Болезнь Меньера

Болезнь Меньера – это заболевание внутреннего уха, в основе которого лежит эндолимфатический гидропс, и характеризующееся приступообразным течением.

Гидропс (водянка) лабиринта – невоспалительная реакция эпителия, приводящая к отеку клеток и нарастания уровня жидкости в лабиринте

Строение внутреннего уха в норме (слева) и при болезни Меньера (справа)

Клиническая картина

Триада симптомов при болезни Меньера:

—системное головокружение,

—шум в ухе (субъективный симптом),

—тугоухость.

—флюктуация слуха (во время приступа заболевания слух снижается, после приступа восстанавливается не полностью, что ведет к прогрессированию тугоухости),

—ФУНГ (феномен ускоренного нарастания громкости) – усиление чувствительности к громкости звука,

—периферический вестибулярный синдром (головокружение, спонтанный нистагм ирритации, вегетативная симптоматика) – больной заваливается в сторону, противоположную нистагму.

Стадии болезни Меньера:

—начальная стадия – гидропс развивается лишь перед приступом,

—стадия выраженных клинических проявлений – гидропс постоянно увеличивается,

—конечная стадия – отсутствуют флюктуация слуха.

Приступ длится несколько часов.

Лечение болезни Меньера

Принципы купирования приступа болезни Меньера:

1.Внутривенно капельно вводят Манитол, Реамберин, сернокислую магнезию 25% с новокаином,

2.Проводят тимпаномеатальные блокады, вводят Кавинтон,

3.Вводят Пипольфен,

4.Водят Седуксен.

5.Лазикс водить не рекомендуется, так как он обладает ототоксигенным эффектом.

Хирургическое лечение: проводится перерезка барабанной струны, разрушение нервного сплетения на мысе, декомпрессия мешочков преддверия, дренирование эндолимфатического мешка или деструкция лабиринта.

39. Анатомия височной кости, типы строения сосцевидного отростка и их клиническое значение, границы треугольника Шипо.

Висо́чная кость (лат. os temporale) — парная, участвует в образовании основания черепа и боковой стенки свода. В ней располагается орган слуха и равновесия, внутренняя сонная артерия, часть сигмовидного синуса, преддверно-улитковый и лицевой нервы, узел тройничного нерва, ветви блуждающего и языкоглоточного нерва.

Анатомия

В соединении с нижней челюстью височная кость образует комплексный, комбинированный височно-нижнечелюстной сустав, а также является опорой жевательного аппарата.

Она подразделяется на три части, так как является продуктом слияния нескольких костей:

-чешуйчатую (pars squamosa),

-барабанную (pars tympanica),

-каменистую (pars petrosa).

Окончательный синостоз происходит к концу 1-го года жизни, замыкая наружный слуховой проход (meatus acusticus externus). Таким образом, чешуйчатая часть лежит над ним, каменистая кнутри, барабанная — снизу и спереди.

Следы слияния частей височной кости сохраняются в виде щелей:

1.на передневерхней поверхности каменисто-чешуйчатая щель (fissura petrosqumosa);

2.в глубине нижнечелюстной ямки барабанно-чешуйчатая щель (fissura tympanosqumosa), разделённая отростком каменистой части на каменисточешуйчатую (fissura petrosqumosa) и на каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica).

Чешуйчатая часть, участвует в образовании боковых стенок черепа. Относится к покровным костям, окостеневает на почве соединительной ткани. Имеет простое строение в виде вертикально стоящей пластинки с закруглённым краем, накладывающийся на соответствующий край теменной кости.

На мозговой поверхности заметны следы головного мозга в виде вдавлений. От неё отходит скуловой отросток (processus zygomaticus), который направлен вперёд на соединение со скуловой костью. В нижней части имеется суставная ямка для сочленения с нижней челюстью (fossa mandibularis).

Барабанная часть сращена с сосцевидным отростком (processus mastoideus) и чешуйчатой частью, представляет собой тонкую пластинку, ограничивающую спреди, сзади и снизу наружное слуховое отверстие и наружный слуховой канал.