Перстнещитовидный сустав (articulatiocricothyroidea) между боковой поверхностью дуги перстневидного хряща и нижними рогами щитовидного хряща. В результате движений в этом суставе щитовидный хрящ наклоняется кпереди и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок.
Перстнечерпаловидный сустав (articulatiocricoarytenoidea) образован соприкосновением верхней границы печатки перстневидного хряща и нижней поверхности черпаловидного хряща. В нем происходят движения двух видов: 1) вращение черпаловидного хряща вокруг вертикальной оси — при этом голосовые отростки, а с ними и голосовые складки сближаются или отдаляются; 2) скользящие движения черпаловидных хрящей по верхней грани печатки — хрящи расходятся и сближаются, т. е. голосовая щель расширяется или суживается.
СВЯЗКИ.
Щитоподъязычная мембрана (membranathyrohyoidea) расположена между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Этой мембраной гортань подвешена к подъязычной кости. Через ее боковые отделы проходят сосудисто-нервные пучки гортани, что учитывают во время проведения анестезии верхнего гортанного нерва в случае его блокады.
С подъязычной костью связан также надгортанник, который соединен с ней подъязычно-надгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Надгортанник соединен со щитовидным хрящом щитонадгортанной
связкой (lig. thyroepiglotticum).
Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань соединена с трахеей. Выполняя трахеостомию, необходимо помнить, что эту связку и 1-е кольцо трахеи рассекать не следует, в противном случае трахеоканюля будет давить на перстневидный хрящ, вызывая образование его пролежня и впоследствии — рубцового стеноза.
МЫШЦЫ
Мышцы гортани делят на гортанно-скелетные (наружные) и собственные (внутренние).
Наружные мышцы гортани поднимают и опускают гортань. Они являются в определенной мере щитом гортани, так как располагаются впереди нее. Наружные мышцы гортани также можно разделить на две группы. Первая характеризуется тем, что один конец мышцы прикрепляется к гортани, а другой — к костям скелета. Таких мышц три: грудиноподъязычная
(т. sternohyoideus), грудинощитовидная (т. sternothyroideus) и
щитоподъязычная (т. thyrohyoideus). Вторая группа состоит из трех мышц, влияющих на движение гортани опосредованно, в результате действия на подъязычную кость. Один конец этих мышц прикрепляется к подъязычной кости, а другой — к любой кости скелета. Это такие мышцы, как лопаточноподъязычная (т. omohyoideus), шилоподъязычная (т. stylohyoideus) и двубрюшная (т. digastricus). В движении гортани некоторое участие принимает нижний сжиматель гортани.
Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости, а также ширину голосовой щели, ограниченную голосовыми складками. Они характеризуются тем, что один их конец прикрепляется к одному хрящу гортани, а второй — к другому хрящу Классификация внутренних мышцы гортани подразделяются следующим образом:
1.Главный расширитель гортани — задняя перстнечерпаловидная мышца
(т. cricoary’tenoideusposteriorsenт. posticus) — парная, берет начало от задней поверхности пластины перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща, сокращаясь, тянет мышечный отросток назад и медиально. Это приводит в движение голосовой отросток черпаловидного хряща, который поворачивается латерально и расширяет голосовую щель.
2.Основной суживатель гортани — перстнещитовидная мышца
(т. cricothyreoideusseu т. anticus) — парная. Мышца одним концом прикрепляется к дуге перстневидного хряща, а другим — к пластине щитовидного хряща (прямая часть) и к нижнему его рогу (косая часть). Мышца наклоняет щитовидный хрящ вперед, таким образом отдаляя его от черпаловидных хрящей, что в свою очередь натягивает голосовые складки и суживает голосовую щель.
3.Мышцы-помощники помогают или основному расширителю, или основному суживателю гортани. За счет реципрокной иннервации одни из них сокращаются, а другие одновременно расслабляются. Это происходит автоматически, согласно сокращениям или расслаблениям задней перстнечерпаловидной или перстнещитовидной мышцы. Если срабатывает основной расширитель, то мышцы-помощники также способствуют расширению голосовой щели, а если срабатывает основной суживатель, то они содействуют сужению голосовой щели. Эту группу составляют 3 мышцы: перстнечерпаловидная боковая
(т. cricoarytenoideuslateralis), черпаловидная поперечная (т. arythenoideustransversis), черпаловидная косая
(т. arythenoideusobliguus).
4.Мышцы, управляющие голосовыми складками. Они расслабляют или напрягают голосовые связки. К этой группе мышц относится голосовая
(т. vocalis), щиточерпаловидная (т. thyroarytenoideus) и перстнещитовидная
(т. cricothyreoideusseu т. anticus).
5.Мышцы, управляющие надгортанником. К ним относятся черпалонадгортанная (т. aryepiglotticus), черпаловидная косая (т.
агу- tenoideusobliguus) и щитонадгортанная (т. thyroepiglotticus) мышцы.
Полость гортани (cavumlaryngis) по форме напоминает песочные часы: в
среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена
Вход в гортань ограничен впереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, по бокам — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами (plicaaryepiglottica). По
сторонам черпалонадгортанных складок лежат грушевидные карманы (recessuspiriformis), являясь частью глотки. Слюностаз в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении
проходимости пищевода, в частности о наличии инородных тел в пищеводе. Слизистая оболочка гортани выстлана многорядным мерцательным эпителием в отличие от голосовых складок, язычной поверхности надгортанника и черпаловидного пространства, где эпителий является многослойным плоским. Рак гортани чаще всего возникает именно в этих отделах.
Слизистая оболочка гортани в участке надгортанника, голосовых складок плотно сращена с подлежащими тканями. В других местах (черпаловидные хрящи, грушевидные карманы, подскладочное пространство) под слизистой оболочкой расположен слой рыхлой клетчатки, что может стать причиной развития отеков.
Различают три этажа гортани: верхний, средний и нижний. Верхний, или преддверие гортани (vestibulumlaryngis), тянется от входа гортани к вестибулярным складкам (plicavestibularis). В толще вестибулярных складок размещена функционально малоактивная вентрикулярная мышца
(т. ventricularis), или мышца Симановского—Рюдингера, смыкающая вестибулярные складки. Эта мышца принимает участие в образовании псевдоголоса при нарушении подвижности голосовых складок.
Средний отдел гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rimaglottidis).
Нижний отдел — подскладочное пространство, или подголосовая полость (cavuminfraglotticum), расширяется книзу в виде конуса и переходит в полость трахеи. Этот этаж гортани имеет свои особенности строения, под его слизистой оболочкой находится рыхлая соединительная ткань. В этом месте часто происходит отек, что особенно характерно для детей младшего возраста. Отек и инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя подскладочного пространства — один из основных компонентов обструкции дыхательных путей у детей с острым ларинготрахеитом.
Углубление между складкой преддверия (plicavestibularis) и голосовой складкой (plicavocalis) носит название желудочка гортани
(ventriculumlaryngis).
В гортани имеется лимфаденоидная ткань, которая подслизисто в виде скоплений находится в гортанных желудочках, грушевидных карманах и валекулах. Больше всего этих скоплений, получивших название гортанной миндалины, сосредоточено в гортанных желудочках. Воспаление лимфаденоидной ткани гортани называется гортанной ангиной.
Кровоснабжение гортани происходит за счет ветвей наружной сонной артерии (аа. thyroideasuperiores) и ветвей щитошейного ствола
(аа. thyroideainferiores). От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngeasuperioretmedia). От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия (a. laryngeainferior).
Венозный отток осуществляется через сплетение и одноименные вены во внутреннюю яремную вену.
Лимфатическая система гортани состоит из двух отделов, отделенных друг от друга голосовыми складками. Верхний отдел развит лучше, отток из него осуществляется в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены, из нижнего отдела — в узлы впереди перстнещитовидной связки или на перешейке щитовидной железы, вдоль внутренней яремной вены и в предтрахеальные узлы. Верхняя и нижняя сети анастомозируют между собой посредством немногочисленных сосудов голосовых складок. Так как верхний отдел лимфатической системы гортани развит лучше, в случае рака верхнего этажа гортани метастазы возникают раньше и чаще. Во время экстирпации гортани удаляют перешеек щитовидной железы, поскольку нередко случаются метастазы в расположенные на нем лимфоузлы.
Симпатическую иннервацию гортани осуществляет симпатический ствол (truncussympathicus). Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного симпатического узла и звездчатого узла {ganglionstellatum).
Парасимпатическая иннервация гортани осуществляется за счет блуждающего нерва.
От узловатого ганглия (ganglionnodosum) отходит верхний гортанный нерв (п. laryngeussuperior). Это смешанный нерв, состоящий из двух ветвей:
1)внутренней (ramusinternus), проникающей в гортань сквозь щитоподъязычную мембрану и осуществляющей чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани и голосовой щели.
2)наружной (ramusexternus) — подвижная часть верхнего гортанного нерва, который иннервирует лишь внутреннюю мышцу гортани — основной суживатель (т. crycothyroideusseuanticus) и нижний сжиматель глотки.
Все другие мышцы гортани иннервируются возвратным гортанным нервом (п. laryngeusrecurrens), ветвью которого является нижний гортанный нерв (п. laryngeusinferior). Нижний гортанный нерв содержит и чувствительные волокна, идущие к нему от верхнего гортанного нерва
(и. laryngeussuperior) через петлю Галена. Они осуществляют чувствительную иннервацию слизистой оболочки ниже голосовых складок. Подвижная иннервация гортани может нарушиться вследствие сдавления возвратного гортанного нерва (п. laryngeusrecurrens) на его протяжении в грудной полости опухолью средостения или верхушки легких, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами средостения. При этом характерна ларингоскопическая картина: половина гортани ограниченно подвижна или неподвижна. Голосовая щель обретает форму прямоугольного треугольника.
Чувствительные нервные волокна распределяются в гортани неравномерно. В гортани выделяют три рефлексогенные зоны:
1-я — гортанная поверхность надгортанника, края черпаловидных складок. 2-я — передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок.
3-я — нижний этаж гортани.
Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию. Третья зона обеспечивает фонацию.
20. Иннервация гортани. Параличи гортани: миогенные и нейрогенные
Иннервация гортани обусловлена двумя ветвями блуждающего нерва: верхнегортанным и нижнегортанным (возвратным) нервами, отходящими от блуждающего нерва на различных уровнях. При этом верхнегортанный нерв делится на мелкую наружную веточку, осуществляющую двигательную иннервацию наружных мышц гортани и антикуса, и более крупную внутреннюю ветвь, отвечающую за чувствительную иннервацию слизистой оболочки вестибулярного и среднего отдела гортани.
Нижнегортанные (возвратные) нервы осуществляют двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани, кроме антикуса, и чувствительную иннервацию подскладкового пространства.
ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ возникают вследствие воспалительных и дегенеративных процессов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей. Различают парезы и параличи миопатические и нейропатические.
При миопатических параличах болезненные изменения локализуются в самих мышцах. Они наблюдаются при острых и хроническихларингитах, когда микробы и их токсины проникают в межфибриллярную ткань, вызывая мелкоклеточную инфильтрацию ее. Эти параличи развиваются также на почве кровоизлияний в мышцы, возникающих в результате длительного пользования голосом в неподходящей обстановке (холод, газы, пыль). Миопатические параличи нередко наблюдаются в период полового созревания. Мышцы гортани страдают при некоторых общих инфекционных заболеваниях, как, например, тифы. Наконец, причиной миопатических параличей может являться врожденная слабость гортанных мышц.
При миопатических параличах обычно страдают суживатели гортани, причем выпадает функция одной или нескольких мышц. Парные мышцы, как правило, поражаются обе. Распознаются эти параличи по ларингоскопической картине без особого труда, если помнить о работе отдельных гортанных мышц.
На первом месте по частоте стоит паралич внутренней голосовой мышцы, заложенной в истинной голосовой связке. В норме при сокращении ее голосовая связка утолщается и укорачивается. При параличе эта функция утрачивается, и край связки делается вогнутым. Поэтому при двустороннем параличе во время фонации между связками остается овальная щель. Другая картина бывает при параличе поперечной межчерпаловидной мышцы. Эта мышца сближает черпаловидные хрящи. Если функция ее выпала, сближения хрящей не происходит, и при фонации в заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит воздух. Боковые перстне-черпаловидные мышцы обеспечивают смыкание истинных голосовых связок в двух передних третях. Параличих характеризуется тем,