Материал: lor_otvety

что голосовая щель приобретает форму неправильного ромба. Если налицо паралич нескольких перечисленных мышц, то ларингоскопическая картина комбинируется из приведенных.

Жалобы больных при миопатических параличах суживателей гортани сводятся к нарушениям голосообразования. Они проявляются в виде слабости голоса, изменения его высоты, повышенной утомляемости,

хрипоты. Естественно, что эти недостатки голоса особенно заметными оказываются для вокалистов, ораторов, педагогов, у которых они чаще и встречаются. Профессиональная трудоспособность у этих лиц нарушается иногда на длительное время.

При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, являющейся единственным расширителем, истинная голосовая связка на одноименной стороне располагается по срединной линии. В этом случае голосовая щель имеет формуне равнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фонации она плотно закрывается, так что

голос остается чистыми достаточно звучным. Дыхательная функция также не страдает. Другое дело при двустороннем параличе этой мышцы, когда между связками почти не остается просвета. Если такой паралич развивается быстро, — больному угрожает задушение. Иногда при двустороннем параличе задней мышцы удушье отмечается только при засыпании. Это объясняется тем, что во время сна, в связис состоянием разлитого торможения в центральной нервной системе, нарушается механизм корреляции гортанных мышц-антагонистов, тонус аддукторов повышается и наступает отчетливо выраженный стеноз гортани. Паралич задней перстнечерпаловидной мышцы редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного нерва.

Нейропатические параличи бывают органические и функциональные. Органические параличи в свою очередь делятся на

кортикальные, бульбарные и периферические. Функциональные параличи имеют центральное происхождение; они обусловлены расстройством соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В первом случае, в зависимостиот уровня поражения, страдают один или оба гортанных нерва. Периферические невриты блуждающего нерва, вследствие его глубокого и защищенного положения на шее, наблюдаются редко. Значительно чаще

нарушения подвижности гортани зависятот паралича гортанных нервов, прежде всего нижнегортанного (возвратного), что вытекает из анатомических соотношений.

Периферические параличи гортанных нервов возникают при травмах их, сдавлении опухолями на шее, в грудной полости ив пищеводе. Невриты бывают также инфекционными и интоксикационными при дифтерии, сифилисе, гриппе, малярии и т. д. Бульбарные параличи гортани обусловлены заболеваниями продолговатого мозга, например опухолями,

кровоизлияниями в него,гуммами, множественным склерозом. Кортикальные органические параличи вызываются теми же процессами, но локализующимисявыше (в коре головного мозга или в корковобульбарных проводящих путях).

Периферические параличи обычно бывают односторонними, бульбарные могут быть одно- и двусторонними, кортикальные, как правило, двусторонние.

Из невропатических параличей наибольшее практическое значение имеет периферический паралич нижнегортанного (возвратного) нерва. Самой частой причиной его является сдавление нерва в грудной полости, о чем подробнее сказано ниже. Нередко этот нерв повреждается при

струмэктомии, причем не обязательно пересечение его, достаточно бывает кровоизлияния, сдавления гематомой. Такие параличи носят временный характер и с течением времени могут проходить.

При полном параличе возвратного нерва выключается функция всех внутренних мышц гортани, но это происходит не сразу. Вначале парализуются расширители (абдукторы), а затем суживатели голосовой щели (аддукторы). Поэтому ларингоскопическая картина бывает неодинаковой: в ранних стадиях она ничем не отличается от таковой при параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, т. е. истинная голосовая связка становится неподвижной и располагается по срединной линии — занимает срединное положение.Так как здоровая связка при фонации вплотную подходит к больной, голосообразование не нарушается. Через некоторое время утрачивается функция внутренней голосовой мышцы, свободный край голосовой связки делается вогнутым, появляется хрипота.Еще позже парализуются и остальные абдукторы. Теперь уже связка на

пораженной стороне занимает не срединное,а промежуточное положение между теми, которые свойственны дыханию и фонации. В таком положении голосовые связки находятсяу трупа, почему это положение и называют «трупным». Хрипота еще более усиливается, голос становится слабым, рокочущим.В дальнейшем ларингоскопическая картина снова меняется: как бы стараясь компенсировать функцию парализованной мышцы, противоположная голосовая связка при фонации заходит за

среднюю линию, черпаловидный хрящ ложится позади запавшего вперед хряща на парализованной стороне, а надгортанник при фонации смещается в здоровую сторону. Черпаловидные хрящи, таким образом, перекрещиваются, голосовая щель делается косой.

Просвет голосовой щели все время остается достаточным, и затруднения дыхания не бывает, однако больной должен чаще набирать

воздух в легкие при разговоре, так как при зияющей голосовой щели воздух при разговоре будет быстрее выходить из легких.Больной не может откашливаться или натуживаться.

При двустороннем параличе обе связки в первое время находятся в срединном положении, между ними остается щель в один-двамиллиметра.

Дыхание при этом резко нарушается, угроза асфиксии диктует необходимость трахеотомии.

Изолированный паралич верхнегортанного нерва бывает при дифтерии, да и то очень редко. Нарушения двигательной порции этого нерва улавливается при ларингоскопии. По общепринятому представлению, он снабжает в гортани одну переднюю перстне-щитовидную мышцу, которая при сокращении, наклоняя щитовидный хрящ кпереди, натягивает голосовые связки. При параличе этой мышцы натяжения голосовых связок не происходит, и голосовая связка на соответствующей стороне ослабляется. Это бывает хорошо заметно при фонации по неправильному

контуру свободного края связки. Вульгаризируя, связку в этом случае можно сравнитьс постромкой ленивой лошади, впряженной в пароконную подводу. Если согласиться с мнением М. С. Грачевой, что этот нерв дает веточки и к суживателям гортани, то нужно считать, что могут парализоваться и они. При неврите верхнегортанного нерва может исчезать глоточный рефлекс, нарушаться чувствительность надгортанника и

возникать ларингоспазм (рефлекс на голосовые связки и нижний сжиматель глотки), однако этого при сохранении функции нерва на другой стороне обычно не наблюдается. Известно, что одностороннее впрыскивание спирта в нерв(«физиологическая перерезка») при дисфагии никаких отрицательных явлений не вызывает.

Диагноз

При постановке диагноза имеет большое значение анамнез. При двустороннем параличе задней мышцы ларингоскопическая картина похожа на картину при анкилозе перстне-черпаловидных суставов. Лишь при внимательном осмотре можно заметить небольшие движения черпаловидных хрящей — сближение их прифонации и расхождение при вдохе. Миопатические параличи суживателей гортани отличаются от нейропатических по изолированной утрате функции отдельных мышц.

Лечение параличей гортани должно быть причинным.

При параличах воспалительной этиологии ограничиваются мероприятиями, назначаемыми при острых и хронических ларингитах. В случаях переутомления голосового аппарата часто достаточно перерывав

работе, иногда же необходимо повысить тонус мышц гортани. С этой целью применяется наружная гальванизация гортании вибрационный массаж.

При травматических невритах и сдавливаниях нерва гематомой после струмэктомии рассасывающее действие оказывают тепловые процедуры (грелки, диатермия).

При токсических невритах там, где это возможно, например при сифилисе, применяется специфическая терапия.

В основе функциональных расстройств иннервации, гортани лежат нервнопсихические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы).

21. Эпиглоттит

Из лекции :

Острый эпиглоттит

Острый эпиглоттит — острое гнойное воспалительное заболевание надгортанника.

Клиническая картина острого эпиглоттита:

•Лихорадка,

•Симптомы интоксикации (астения, цефалгия, нарушение когнитивных функций и др.),

•Выраженная боль в горле, локализующаяся по средней линии и снизу, локализуется в центре, сплевывают слюну.

•Отказ от глотания и пищи из-за болевого синдрома и симптомов поперхивания,

•Больной сидит ровно, вытянув шею (для увеличения просвета гортани и уменьшения боли).

•Температура высокая

•Выражен симптом интоксикации

Стадии острого эпиглоттита:

1.Стадия отека и инфильтрации — развивается в течение 1-2 дней. Размеры надгортанника увеличиваются, его слизистая гиперемирована, отечна, инфильтрирована. Вовлекаются в отек окружающие ткани. Помимо этого, в воспаление могут вовлекаться складки гортани, которые так же становятся увеличенными.

2.Стадия флегмоны. Боли усиливаются, увеличивается сам надгортанник. Надгортанник не выполняет свою функцию и становится неподвижным. Больной не может глотать, так как пища попадает в дыхательные пути.

3.Стадия абсцесса. На слизистой участки абсцесдированния.

Во 2 и 3 стадии надгортанник увеличивается до огромных размеров.

Лечение острого эпиглоттита:

В1ю стадию проводится консервативное лечение:

•Большие дозы антибиотиков широкого спектра,

•Гормональная противовоспалительная терапия (профилактика стеноза гортани)

•Детоксикационная терапия (внутривенное вливание физ.раствора + диуретики(так как отек сильный))

Во 2ю и 3ю стадии проводится хирургическое лечение.

•В стадии флегмоны — производятся насечки на надгортаннике,

•В стадию абсцесса — вскрываются участки абсцедирования ножом Тобольта.(особенностьлезвие спрятано в спец. чехол, когда нажимают на поршень, нож выдвигается) Лезвие ножа выдвигается нажатием на поршень, чтобы не повредить больному глотку и рядом лежащие органы.

•После хирургического лечение проводят консервативное (антибиотики, противовоспалительная терапия, детоксикация).

22. Хронический ларингит

Хронический ларингит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистой основы гортани и трахеи

Классификация.

-Катаральный – восп. слизистой оболочки гортани

-Атрофический – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки гортани

-Гиперпластический – дистрофия слизистой оболочки

Причины.

КАТАРАЛЬНЫЙ – воспаление после переохлаждения, нагрузка на голосовой аппарат, запыленность, загозованность. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙте же, + курение, алкоголь, перегревание организма.

АТРОФИЧЕСКИЙпосле перенесения дифтерии, скарлатины, употребление алкоголя и курение.

Клиника.

КАТАРАЛЬНЫЙбыстрая утомляемость голоса, охриплость, сухость, желание покашлять. Ларингоскопически: гиперемия на голосовых складках, расширенные кровеносные сосуды, слизистая отечная, скапливается слизь. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ-охриплость, дисфония, афония. Ограничесние подвижности складок.

АТРОФИЧЕСКИЙжалобы на сухость, ощущение инородного тела, першение, гиперемия, слизистая блестящая. Вдальнейшем гиперемия исчезает и появляется вязкий секрет, корки темно-зеленого цвета, слизистая бледная, истонченная. При откашливании иногда появляются прожилки крови из-за нарушения целостности.

Диагностика. Ларингоскопия.

Катаральный – умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъекцинированность сосудов слизистой.

Атрофический – слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой могут быть корки Гиперпластический – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой

оболочки, наличие густой слизи как в межчерпаловидном, так и в других отделах гортани

Лечение.

Консервативное лечение ларингита