Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

Лекция № 13

ВВЕДЕНИЕ В НОЗОЛОГИЮ. УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

ПРИЧИНЫ И КАТЕГОРИИ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ. ПОНЯТИЕ О ЯТРОГЕНИИ

Основной задачей изучения частной патологической анатомии является познание структурно-функциональных основ болезней. Тысячелетний опыт борьбы человечества с болезнями и обобщение этого опыта вылились в создание очень емкой науки — нозологии — учении о болезнях (от греч. nosos — болезнь и logos — учение). Нозология включает биологические и медицинские основы болезней, а также вопросы о причине их возникновения, т.е. их этиологии, о механизмах развития, или патогенезе, которые сопровождаются определенными морфологическими изменениями, так называемым морфогенезом. Кроме того, изучение болезней и их морфологии обязательно предусматривает изучение осложнений болезни, так как больные очень часто умирают именно из-за них.

Любая болезнь имеет исходы, которые могут быть различными, и нозология также предусматривает их изучение. Важнейшим разделом нозологии является учение о номенклатуре и классификации болезней, известных медицине. Лечение болезней невозможно без знания теории диагноза, т.е. идентификации болезней, а также их изменчивости под влиянием различных факторов и обстоятельств — патоморфоза. Наконец, в медицинской практике неизбежны врачебные ошибки, трактовка которых весьма сложна и связана с понятиями

медицинской деонтологии и медицинской этики, т.е. с философской категорией морали.

Все эти проблемы составляют содержание нозологии, а ответы на все эти вопросы требуют как теория, так и практика медицины. И первым попытался ответить на них Дж.Морганьи, который в 1761 г. написал 6-томный труд “О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения”, положив, тем самым, начало нозологии, так как создал первую научную классификацию и номенклатуру болезней. В настоящее же время в соответствии с нозологией выделяют нозологические единицы, или конкретные болезни,

стипичной для каждой из них клинической картиной, складывающейся из сочетания характерных симптомов и синдромов, а также

сопределенной этиологией и патогенезом, знание которых позволяет эти болезни лечить.

4

Что же такое “болезнь”? Это очень сложное понятие, для которого до сих пор нет исчерпывающего определения, а каждое из существующих подчеркивает лишь ту или иную сторону этого состояния человека. Однако все они сходятся в том, что болезнь — это форма жизни. Так, Р.Вирхов определял болезнь как “жизнь при ненормальных условиях”, Л.Ашофф считал, что “болезнь — это нарушение функций, вследствие которого возникает угроза жизни”. Большая медицинская энциклопедия дает такое определение: “Болезнь — это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного”. В этом громоздком, но наиболее полном определении, тем не менее, имеется много относительного, неконкретного и в целом оно все-таки не исчерпывает полностью понятия “болезнь”. Что такое, например, “реактивная мобилизация в качественно-своеобразных формах”? или что такое “свобода жизнедеятельности больного”? Трактовки этих понятий могут быть весьма различны. Тем не менее, в понимании болезни имеются фундаментальные положения абсолютного характера:

1)болезнь, как и здоровье, одна из форм жизни;

2)болезнь — это общее страдание организма;

3)для возникновения болезни необходимо определенное сочетание факторов внешней и внутренней среды;

4)в возникновении и течении болезни важнейшая роль принадлежит компенсаторным и приспособительным реакциям организма, которые могут быть достаточными или не достаточными для излечения, но их участие в динамике болезни обязательно;

5)любая болезнь сопровождается морфологическими изменениями в органах и тканях, что определяется единством структуры и функции.

Таким образом, понятие “болезнь” обязательно подразумевает

нарушение взаимодействия организма с внешней средой и “полом” гомеостаза.

Почему же возникают болезни, что является их причиной? Это кардинальный вопрос медицины, ответить на который пытается человечество на протяжении всей своей истории, создав, в конце концов, учение о причинах болезней, получившее название этиология (от греч. aitia — причина, logos — учение). Вопрос об этиологии болезней — это вопрос, который интересует не только врачей.

5

Проблема причинности — важная философская категория при- чинно-следственных отношений, которая всегда занимала философов различных направлений. Поэтому учение об этиологии восходит еще к Демокриту — основоположнику каузального мышления, который в основе причин болезней, как и других явлений, видел нарушения движений атомов (IV в. до н.э.), и к Платону (IV—III вв. до н.э.) — родоначальнику объективного идеализма, объяснявшему причины явлений отношениями между душой и телом, что является философской основой современной психосоматики. Учение о причинах болезней прошло несколько этапов — через верования в различные демонические силы, вселяющиеся в человека, через солидарное учение Гиппократа (IV—III вв. до н.э.) о причинах болезней

врезультате нарушений первоосновы природы — воды в виде крови, слизи, желтой и черной желчи и целый ряд других учений, многие из которых потеряли в настоящее время свое значение. Однако два направления в философских учениях об этиологии сохраняют определенный интерес до сих пор — каузализм и кондиционализм.

Каузалисты, ярким представителем которых был, в частности, известный патолог и физиолог К.Бернар (ХIХ в.), считали, что каждая болезнь имеет свою причину, но она проявляет себя только

вопределенных, причем объективных, условиях, которые, таким образом, и позволяют причине проявить себя. Так, К.Бернар писал, что врач должен знать три вещи: 1) условия здоровья, чтобы их поддерживать, 2) условия развития болезней, чтобы их предотвращать и 3) условия выздоровления, чтобы их использовать.

Начиная с 70-х гг. ХIХ в., бурно развивается микробиология, успехи которой были связаны прежде всего с именем Л.Пастера. Это привело к представлению, что любая болезнь имеет лишь одну причину — бактерию и что условия развития болезни вторичны и опосредованы бактерией. На этом фоне появилась разновидность каузализма — монокаузализм. Однако вскоре выяснилось, что не всякая болезнь вызвана микробами, что наличие микроба в организме еще недостаточно для возникновения болезни (появились представления о бациллоносительстве, дремлющей инфекции), что при равных условиях два человека по-разному реагируют на один и тот же микроб. Внимание исследователей сосредоточилось на изучении реактивности организма и ее влиянии на возникновение или невозникновение болезни. В ходе разработки учения о реактивности появилось представление об аллергии. Каузализм, как учение о причинах болезней, стал подвергаться резкой критике и терять своих сторонников.

6