иучитывает все изменения, которые произошли в понимании этиологии и патогенеза болезней за 6—8 лет, пересматривая существующую классификацию и номенклатуру болезней, и составляет новую, с учетом новых знаний и представлений. Составление новой номенклатуры и классификации болезней называется пересмотром. В настоящее время весь мир пользуется МКБ 10-го пересмотра (1993 г.). После составления этого документа он переводится на языки стран, входящих в ООН, и затем приказом Министра здравоохранения страны вводится в качестве обязательного руководства к действию для всех медицинских учреждений и медицинских работников. Медицинские диагнозы должны соответствовать номенклатуре
иклассификации болезней ВОЗ, даже если порой название болезни или ее форма не отвечают национальным представлениям о ней. Такая унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло иметь четкое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную или гуманитарную помощь тем или иным странам, разрабатывать и проводить профилактические мероприятия регионального или континентального масштаба, а также готовить квалифицированные медицинские кадры для разных стран. Таким образом, каждая номенклатура и классификация болезней отражает определенный уровень медицинских знаний общества и позволяет определить направление поисков для расшифровки сути многих болезней.
МКБ-10 состоит из трех томов: 1-й том — специальный перечень для статистической разработки; 2-й том — сборник инструкций по пользованию МКБ-10; 3-й том — алфавитный указатель болезней
итравм по их характеру. Алфавитный указатель включает три раздела: 1 — указатель болезней, синдромов, патологических состояний
итравм, послуживших причиной обращения за медицинской помощью;
2 — указатель внешних причин травм, описание обстоятельств, при которых произошло событие (пожар, взрыв, падение и т.п.);
3 — перечень лекарственных и биологических средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В алфавитном указателе приводятся ведущие термины или ключевые слова, обозначающие название болезни, травмы, синдрома, ятрогенной патологии, которые подлежат специальному унифицированному кодированию. Для этого существуют буквенно-цифро- вые кодовые номера, для которых предусмотрены 25 букв латинского алфавита и четырехзначные коды, в которых последняя цифра
12
ставится после точки. Каждой букве соответствуют до 100 трехзначных цифр. Различные медицинские ассоциации создали дополнительные Международные классификации по отдельным медицинским дисциплинам (онкологии, дерматологии, стоматологии, психиатрии и др.), которые включены в МКБ, но как дополнительные классификации, кодируемые дополнительными цифрами (пятыми и шестыми).
МКБ-10 содержит несколько тысяч болезней, разделенных на 21 класс заболеваний и проблем, связанных со здоровьем, объединенных в каждом классе в семейства по родственным признакам. При этом основным принципом рубрификации является классификация по нозологическому признаку, т.е. с учетом этиологии, патогенеза и исходов болезней. Так, класс I — “Инфекционные и паразитарные болезни”, полностью отвечает этим условиям, шифруется по коду А00-В99. В определенной степени этому принципу соответствует и класс II — “Новообразования”, который шифруется по коду C00—D48 и, хотя в этом классе не всегда известны точные причины конкретной болезни, но известны этиологические факторы, патогенез опухолей и их исходы. Нозологический принцип сохраняется
ипри рубрификации семейств болезней по анатомо-локалистическо- му признаку, например, класс III — “Болезни крови и кроветворных органов”, который шифруется по коду D50—D89. Нозологический принцип сохраняется и в том случае, если болезни классифицируются по органно-групповому признаку, например, класс Х — “Болезни органов дыхания”, код J00—J99, класс ХI — “Болезни органов пищеварения”, код К00—К93, класс ХIV — “Болезни мочеполовой системы”, код N00—N99 и т.д. Наконец, рубрификация может отражать синдромологию, когда неизвестны этиология, нечетко обозначен патогенез, и классификация невозможна не только по нозологическому принципу, но и по патогенезу, например, класс ХVIII — “Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях”, шифруется по коду R00—R99; класс ХХI “Факторы, влияющие на состояние здоровья
иобращения в учреждение здравоохранения”, шифруется по коду Z00—Z99 и т.д. Особенностью кодирования является также учет срока заболевания (острое, хроническое). Таким образом, МКБ позволяет не утонуть в необъятном количестве болезней, синдромов, симптомов, неясных патологических состояний, травм и т.д., создает стройную иерархическую систему приоритетов болезней при написании диагнозов, основанную на единых для всего мирового сообщества принципах и, наконец, позволяет оценивать состояние
13
заболеваемости и смертности в мире, определять тенденции к изменению ситуации со здоровьем населения тех или иных регионов, что создает возможность проводить соответствующие профилактические мероприятия.
Вопросы классификации и номенклатуры болезней непосредственно связаны с учением о диагнозе. Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — медицинское заключение о состоянии здоровья
обследуемого, об имеющемся заболевании или о причине смерти, выра-
женное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями
иноменклатурой болезней. Имеется много разновидностей диагноза
— он может быть предварительным или окончательным, гистологическим или анатомическим, ретроспективным или судебно-меди- цинским и др. Однако в клинической медицине существуют две основных разновидности диагноза — диагноз клинический и диагноз патологоанатомический. Установление диагноза, т.е. распознавание болезни — одна из первых и основных задач врача. В зависимости от клинического диагноза назначается лечение, которое может быть адекватным и эффективным, если диагноз поставлен правильно. Но оно может быть неэффективным и даже вызвать фатальные последствия для больного, если поставлен ошибочный диагноз. По формулированию диагноза можно проследить мышление врача в процессе распознавания и лечения болезни, найти ошибку в диагностике и попытаться понять причину этой ошибки. Поэтому хороший врач — это прежде всего хороший диагност.
Не меньшее значение имеет и патологоанатомический диагноз, который формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умершего больного на основании обнаруженных морфологических изменений. Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение,
иэто отражает уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и отдельных врачей, работающих в больнице или поликлинике. Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждаются на клинико-анатомических конференциях больницы, которые служат школой как для врачей-клиницистов, так и патологоанатомов. На основании патологоанатомического диагноза определяется причина смерти больного, что дает возможность медицинской статистике разрабатывать вопросы смертности населения и ее причины. А это, в свою очередь, в определенной степени способствует проведению государственных мероприятий, направленных на совершенствование здравоохранения страны и разработку мер социальной защиты населения.
14
Естественно, для того, чтобы сравнивать клинический и патологоанатомический диагнозы, они должны быть составлены по одинаковым принципам. Тем более, что однообразие в характере и структуре диагноза требует и МКБ, так как диагноз служит базовым документом для всей последующей медицинской документации. Основополагающим принципом составления диагноза является наличие в нем трех главных рубрик — основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. При этом основное заболевание обычно представляет собой нозологическую единицу, а сопутствующее — тот патологический фон, на котором развилось основное заболевание. В клиническом диагнозе основное заболевание — это состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время обращения за медицинской помощью. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание — это то заболевание, которое само по себе или через свои осложнения явилось причиной смерти больного. По основному заболеванию проводится кодирование причины смерти. Осложнение — это заболевание, патогенетически связанное с основным, утяжеляющее его течение и исход. В данном определении ключевым понятием является “патогенетически связанное”, причем эту связь не всегда легко уловить, а без этого заболевание не может быть осложнением. Разберем эти положения на примерах.
У больного 80 лет развилась крупозная пневмония, от которой он и погиб. Следовательно, основным заболеванием будет крупозная пневмония, и с нее начинается патологоанатомический диагноз. Но эта крупозная пневмония возникла у старого человека со сниженной реактивностью, который еще до пневмонии страдал атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов сердца. Атеросклероз коронарных артерий сопровождался хронической прогрессирующей гипоксией, что привело к существенному нарушению метаболизма мышцы сердца, развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза и снизило функциональные возможности миокарда. Это, в свою очередь, вызвало целый ряд компенсаторных процессов в сердце, в том числе гиперфункцию сохранившихся мышечных волокон. Гиперфункция миокарда в сочетании с гипоксией обусловили развитие в кардиомиоцитах белковой и жировой дистрофии, которые, однако, позволяли сердцу функционировать в условиях относительного здоровья пациента. Вместе с тем, инволютивные процессы у старого человека привели к развитию эмфиземы легких, снижению в них уровня газообмена и в результате сочетания этих факторов — к диффузному пневмосклерозу. Пока человек был относительно здоров, эти изменения в сердце и легких позволяли им
15
функционировать на уровне, обеспечивающем жизнь. Но вот возникли экстремальные условия, появилась болезнь, уменьшилась дыхательная поверхность легких, усилилась гипоксия, присоединился фактор общей интоксикации организма, что усугубило жировую дистрофию миокарда. Одновременно резко возросли функциональные нагрузки на сердце и легкие, однако компенсаторные возможности старого организма в значительной степени исчерпаны, обмен веществ и реактивность снижены. В этих условиях сердце не справляется с нагрузкой и останавливается. Как же будет формулироваться патологоанатомический диагноз? Основным заболеванием является крупозная пневмония, ибо она привела больного к смерти. При этом необходимо указать локализацию, распространенность воспалительного процесса и стадию болезни. Поэтому диагноз будет начинаться с рубрики: о с н о в н о е з а б о л е в а н и е — левосторонняя, нижнедолевая крупозная пневмония в стадии серого опеченения. В рубрике с о п у т с т в у ю щ и е з а б о л е в а н и я необходимо указать атеросклероз с поражением сосудов сердца (атерокальциноз со стенозированием просвета артерии на 60%), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, жировую дистрофию миокарда, старческую эмфизему легких, диффузный пневмосклероз. Таким образом, абстрактное, в общем-то, понятие “крупозная пневмония” получает определенное содержание на фоне сопутствующих заболеваний,
итакой диагноз позволяет конкретизировать болезнь именно по отношению к данному больному и понять причину его смерти.
Расширим несколько наш пример. У того же больного, страдающего нижнедолевой крупозной пневмонией, в области фибринозного воспаления развился абсцесс — очаг гнойного воспаления, что резко ухудшило состояние больного. В результате тяжелой интоксикации резко снизилась реактивность и резистентность больного, и появились абсцессы в других долях легкого. Затем по бронхам в пораженное легкое попали гнилостные бактерии, началась гангрена легкого,
ибольной умер. В этом случае в диагнозе после основного заболевания — левосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии — должна быть рубрика “осложнения”, в которой будут указаны множественные абсцессы и гангрена левого легкого. Сопутствующие заболевания останутся теми же. В этом примере абсцессы легкого патогенетически связаны с основным заболеванием и поэтому являются его осложнением.
Эту патогенетическую связь не всегда легко распознать. Например, довольно частая ситуация: пожилая женщина упала и сломала шейку бедра. По этому поводу она была госпитализирована в трав-
16