Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

не ограничивающихся областью раны, а сопровождающихся общей реакцией организма (шок, острое местное и общее малокровие и т.д.). Огнестрельная рана характеризуется сложной структурой, широкой зоной повреждения тканей, окружающих раневой канал, что обусловлено баллистическими характеристиками и механическими свойствами ранящего снаряда — пули, осколка. Огнестрельные ранения являются одной из основных причин развития травматической болезни в период военных действий.

Морфологические особенности огнестрельных повреждений. Раневые каналы формируются в доли секунды после контакта ранящего объекта с тканью и представляют собой полости, заполненные тканевым детритом, кровью и нередко различными инородными телами.

Втканях, окружающих раневой канал, в связи с действием ударной волны развиваются некротические изменения, возникают тяжелые расстройства кровообращения, глубокие нарушения трофики тканей.

Структура зоны повреждения при огнестрельном ранении позволяет различать в ране три зоны — собственно раневой канал, зону контузии (ушиба), соответствующую его стенкам, и зону коммоции (молекулярного сотрясения), возникающую в прилежащих к зоне повреждения тканях (схема 40.2). В зависимости от баллистических характеристик ранящего снаряда зона коммоции может простираться на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала. В этой зоне непосредственно после повреждения выраженных изменений, как правило, не обнаруживается, однако на ультраструктурном уровне признаки повреждения (разрушение внутриклеточных органелл) присутствуют с первых минут после ранения.

Вбольшинстве случаев внутриклеточные (ультраструктурные) изменения носят необратимый характер, что является причиной возникновения вторичных (поздних травматических) фокусов некроза, очаги которого расположены мозаично, что объясняется неоднородностью биологических тканей в стенке раневого канала. Развитию вторичных некрозов способствуют развивающиеся в течение первых суток дистрофические изменения и расстройства микроциркуляции.

Динамика раневого процесса при огнестрельных повреждениях имеет некоторые особенности, обусловленные тем, что заживление часто протекает в сложных условиях травматического шока.

Со времен Н. И. Пирогова в течении местного раневого процесса различают три периода: травматический отек, воспаление и регенерацию.

216

Зона сохранной ткани

Зона коммоции

Зона контузии

Раневой канал

Входное

отверстие

Схема 40.2. Раневой канал при огнестрельных ранениях

Тр а в м а т и ч е с к и й о т е к развивается сразу после ранения на фоне резких расстройств крово- и лимфообращения (кровотечение из раны, диапедезные кровоизлияния, спазм, тромбоз, плазморрагия) в зонах контузии и коммоции и, нарастая в течение суток, распространяется на всю область травмы и в необработанных хирургическим путем ранах играет неблагоприятную роль, приводя к сдавлению тканей, нарушает иннервацию, а также крово- и лимфоток на еще большей площади вокруг раны. В зоне молекулярного сотрясения в 1-е сутки обнаруживаются лишь дистрофические изменения клеток и тканей. В результате этого может наступить некроз краев раны и стенок раневого канала, что создает условия для увеличения инфицированности раны.

С другой стороны, отечные ткани, сдавливая раневой канал, способствуют эвакуации из него части содержимого (тканевого детрита, сгустков крови, инородных тел), что получило название первичного очищения раны.

При ранней хирургической обработке раны отрицательное значение травматического отека сводится к минимуму, так как иссечение некротических масс способствует нормализации циркуляции крови и лимфы, восстановлению иннервации.

На 2—3-е сутки после ранения травматический отек поврежденных тканей уменьшается, и в краях раны развивается выраженное демаркационное в о с п а л е н и е . Оно является защитно-

217

исопутствующей репаративной регенерации. Как правило, развивающаяся экссудативная реакция имеет характер гнойного воспаления. В хирургически обработанных ранах гнойное воспаление выражено слабее, так как субстрат для его развития отсутствует или минимален.

Ре г е н е р а ц и я . Дальнейшая эволюция раны зависит от нескольких факторов: площади и глубины раневого дефекта, количественных и качественных характеристик микробного загрязнения, характера и своевременности проводившейся хирургической обработки и других видов медицинской помощи, резистентности и реактивности организма раненого.

Вранах со сближенными краями, с небольшим объемом некротизированных тканей, незначительным микробным загрязнением (например, при касательных пулевых или осколочных ранениях мягких тканей) даже без хирургического вмешательства возможно первичное натяжение. При большой площади и глубине раневого дефекта, значительном объеме некротических масс, что обычно сочетается с выраженным загрязнением микробами и тяжелыми функциональными расстройствами, первичное натяжение невозможно и происходит нагноение раны, завершающееся вторичным натяжением.

Первичное натяжение сводится по существу к резорбции содержимого раневого канала, состоящего из некротизированных тканей

икровяного свертка. В результате этого на месте резорбированного тканевого детрита в раневом канале образуется участок грануляционной ткани, превращающейся по мере созревания в соединительнотканный рубец.

Вторичное натяжение происходит, как правило, в ходе выраженного нагноения раны, во время которого расплавленные некротизированные ткани в стенках раневого канала удаляются (вторичное очищение раны). Образовавшийся после этого раневой канал называют вторичным.

Впроцессе вторичного очищения нагноение, как правило, ограничивается краями раны и обычно не вызывает тяжелой интоксикации.

Входе нагноения и очищения рана постепенно заполняется грануляционной тканью и в дальнейшем рубцуется. По мере созревания грануляционной ткани гнойная экссудация постепенно уменьшается, а к моменту реэпителизации раневого дефекта полностью прекращается. Таким образом, вторичное натяжение, как

ипервичное, представляет собой эволюционно закрепленную

218

приспособительную реакцию и не является осложнением раневого процесса, хотя и может иметь значение в патогенезе осложнений.

Осложнения огнестрельной травмы в подавляющем большинстве случаев имеют инфекционное происхождение. Различают анаэробную гангрену, столбняк, гнилостную инфекцию, которые присоединяются, обычно, к гнойным процессам и дают смешанную гнойногнилостную инфекцию. С каждой из этих форм может быть связано вторичное кровотечение.

В основе развития осложнений лежат как общие, так и местные факторы. К общим факторам относится нарушение общей резистентности и реактивности организма под влиянием самой травмы, длительного нагноения раны и др. К местным факторам относятся: задержка отделяемого в ране при ее нагноении, что сопровождается размножением инфекционных агентов, нарушением очищения и регенерации; наличие в ране инородных тел; развитие в поврежденном органе вторичных расстройств кровообращения в виде тромбоза и вторичного кровотечения. Имеет значение и травматизация раны при транспортировке раненого или неудачном хирургическом вмешательстве. В развитии раневых осложнений большое значение приписывается микрофлоре, в частности массивности микробного загрязнения, вирулентности

ипатогенности микробов. Однако основное значение в развитии раневой инфекции придается сниженной под влиянием травмы

исопутствующих ей процессов общей и местной резистентности организма.

Гн о й н ы е о с л о ж н е н и я р а н . Необходимо различать две формы гнойных процессов в ране: нагноение как компонент вторичного очищения, которое не является осложнением, и гнойные процессы за пределами раневого канала, которые возникают обычно уже по ходу вторичного очищения. К таким процессам относятся абсцессы по ходу раневого канала, флегмона, гнойные затеки, свищи, гнойный тромбофлебит, огнестрельный остеомиелит, гнойные процессы в полости черепа (менингит, менингоэнцефалит), раневые гнойный плеврит и эмпиема плевры, раневой гнойный перитонит и др. Все эти процессы возникают нередко последовательно один за другим, что обусловлено единообразием патогенетических механизмов.

Абсцессы по ходу раневого канала образуются в тех случаях, когда какая-либо его часть оказывается изолированной (например, в связи с девиацией тканей или закрытием раневых отверстий за счет

219

разрастания грануляционной ткани). Со временем абсцесс окружается соединительнотканной капсулой, приобретая черты хронического абсцесса. В области острых и хронических абсцессов нередко возникают длительно незаживающие свищевые ходы, через которые абсцесс дренируется.

Флегмона представляет собой диффузное гнойное воспаление, развивающееся обычно вокруг раневого канала в ранний период нагноения раны. Нередко в дальнейшем к флегмоне присоединяется гнилостное воспаление или же она с самого начала носит гнилостный характер (например, при ранении таза, внебрюшинной части прямой кишки). Гнойное воспаление может распространиться на большие территории клетчатки, например, при ранении бедра — на ягодицу, в область поясницы. Пораженные флегмоной ткани некротизируются, а затем расплавляются или секвестрируются, иногда с образованием полостей, которые постепенно заполняются грануляционной тканью. В дальнейшем на месте флегмоны могут возникать обширные рубцы, вызывающие контрактуры и деформацию органов.

Гнойные затеки представляют собой отграниченные гнойные полости, сообщающиеся с раной и образующиеся по ходу рыхлой клетчатки. Они возникают в более поздний период раневого процесса. Термин ”затек” не отражает существа процесса, так как затекание гноя из раны имеет минимальное значение. В основе затеков лежит протеолитическое действие лизосомальных ферментов, синтезируемых клетками воспалительного инфильтрата, на клетчатку при задержке гнойного экссудата в ране. В этом случае в клетчатке развиваются тяжелые дистрофические процессы вплоть до некробиоза, что и служит предпосылкой для ее протеолитического расплавления и образования затека. Стенки его представлены некротизированной, пропитанной гноем клетчаткой. При благоприятном течении процесса стенки затека замещаются грануляционной тканью, как и при заживлении флегмоны. Затеки образуются при длительном нагноении наиболее тяжелых ран — таза, тазобедренного сустава и т.п. с переломом костей и развитием огнестрельного остеомиелита.

Огнестрельный остеомиелит — одно из наиболее тяжелых осложнений ран, развивающееся при огнестрельных переломах костей, когда нагноительный процесс распространяется из мягких тканей на костную рану. Нагноение ограничивается демаркационной линией, но в связи с обширностью костной раны (из-за растрескивания кости с образованием многочисленных осколков)

220