На этом фоне усиливается интерес к кондиционализму, вообще отрицающему причины болезней и признающему лишь условия их возникновения, причем только субъективные. Родоначальник кондиционализма немецкий физиолог и философ М.Ферворн (ХIХ в.) считал, что понятие причинности вообще надо исключить из научного мышления и вместо него ввести такие же абстрактные представления, как
вматематике. Представители же материалистического направления
вмедицине считают, что болезнь возникает тогда, когда под влиянием причины в соответствующих условиях нарушается гомеостаз, т.е. равновесие организма с внешней средой или, другими словами, когда приспособляемость организма к изменяющимся факторам внешней среды, к условиям жизни становится недостаточной. При этом условия жизни составляют внешняя среда — социальная, географическая, биологические, физические и другие факторы, и внутренняя среда, т.е. условия, которые складываются в самом организме под влиянием наследственных, конституциональных и др. факторов.
Вместе с тем в практической деятельности врача используется более узкое толкование понятия этиология — как причины и условии возникновения конкретной болезни, конкретного патологического процесса, что существенно облегчает постановку диагноза и позволяет проводить этиологическую терапию, т.е лечение, направленное на ликвидацию причины данной болезни.
Таким образом, этиология — это учение о сложных процессах вза-
имодействия организма человека с причиной болезни и о комплексе дополнительных условий, в которых это взаимодействие реализуется. Отсюда и основополагающий постулат современной медицины —
без причины не может быть болезни, при этом причина определяет ее
специфику, т.е. качественные особенности конкретного заболевания. Причины очень многих болезней известны, например, большинства инфекционных болезней, эндокринных или травматических заболеваний. Но имеется большое количество болезней, этиология которых до сих пор не установлена, среди них — психические заболевания, злокачественные опухоли, атеросклероз, сепсис, саркоидоз, ряд нефрологических заболеваний и многие другие. Часто даже богатство фактов не позволяет раскрыть причину болезни, что тем не менее позволяет успешно ее лечить, воздействуя на механизмы развития заболевания. Так, хорошо известны клиника, течение, осложнения и исходы аппендицита, ежегодно в мире удаляют сотни тысяч червеобразных отростков, однако этиология аппендицита так и не установлена. К тому же причины заболеваний действуют на человека
втех или иных конкретных условиях внутренней и внешней среды,
7
ив зависимости от этих условий у одних людей они могут вызвать заболевание, а у других — нет. Такова сложная диалектика понятия “этиология”. Поэтому, суммируя все изложенное, следует еще раз подчеркнуть, что любое заболевание, любой патологический процесс имеет свою причину, которая, однако, проявляет себя только при взаимодействии внешней среды, в широком плане, и внутренней среды организма и только при наличии определенных условий, включающих как внешние биологические, физические, химические, социальные факторы, так и приспособляемость, реактивность, психику и целый ряд других факторов внутренней среды организма.
Проблема этиологии тесно связана с проблемой патогенеза (от греч. pathos — страдание, болезнь и genesis — развитие, происхождение) — учения об общих закономерностях и механизмах развития,
течения и исхода патологических процессов и болезней. Так же, как
ив случае с понятием “этиология”, имеется широкое толкование понятия “патогенез” — как учения об общих закономерностях развития болезней вообще, и узкое понятие патогенеза — как механизма развития конкретной болезни или патологического процесса.
При любом заболевании перед врачом встает вопрос — как возникла и как развивалась данная болезнь? Если этиология отвечает на вопрос — почему возникло данное заболевание, то патогенез отвечает на вопрос — как оно возникло. Например, если речь идет о крупозной пневмонии, этиология которой известна, то возникают вопросы — как пневмококки попали в легкие, как распространяется воспалительный процесс в паренхиме легких, как связать простудный фактор или травму грудной клетки с возникновением пневмонии, каковы взаимоотношения местного процесса в легком с общей реакцией организма? В отличие от этиологии патогенез учитывает прежде всего роль факторов внутренней среды организма, т.е. физиологические процессы, на основе которых развиваются патологические реакции. В противоположность этиологическим факторам, т.е. преимущественно факторам внешней среды, характеризующимися изменчивостью в зависимости от множества условий, факторы патогенетические отличаются известным постоянством, как и все наследственно закрепленные физиологические механизмы. Это создает не только устойчивость, но и стереотипность реаций организма иногда на совершенно различные воздействия. Так, например, рак может быть вызван самыми разнообразными химическими и физическими канцерогенами, что говорит о множестве этиологических факторов и едином патогенетическом факторе. Вместе с тем один
итот же канцероген у одного человека вызывает рак, а у другого — нет.
8
Это говорит о том, что этиологическое значение тех или иных факторов внешней среды определяется факторами патогенетическими, говорит о решающей роли именно внутренних, патогенетических факторов. Однако, в свою очередь, и внутренние факторы, т.е. физиологические системы, особенности внутренней среды организма,
вконечном итоге, являются продуктами природы, продуктами внешней среды. Поэтому этиологию и патогенез следует изучать в их диалектическом единстве.
Патогенез неотделим от морфогенеза (от греч. morphe — форма и genesis — развитие) — совокупности механизмов развития морфологических изменений в динамике болезни или патологического процесса. Суть любой болезни заключается в том, что она вызывает морфологические изменения в структуре органов и тканей. Эти изменения обусловливают определенные нарушения функций поврежденных органов и систем, что проявляется симптомами, т.е. признаками болезни, и синдромами, представляющими собой совокупность связанных единым патогенезом симптомов, характерных для определенной болезни или группы болезней. Патогенез и морфогенез находятся
внеразрывном диалектическом единстве, они развиваются параллельно друг другу и, в принципе, соответствуют друг другу — чем глубже и тяжелее морфологические изменения органов и тканей, тем тяжелее течение болезни. Выздоровление от болезни подразумевает не только уничтожение патогенного этиологического фактора, но и исчезновение механизмов развития болезни, чему соответствует репарация, заживление тех морфологических повреждений, которые были вызваны патогенным фактором и лежали в основе нарушений функций органов и систем, что проявлялось в виде клинической картины болезни. Поэтому, разбирая проблему патогенеза, следует иметь
ввиду, что патогенетические закономерности развития болезней
воснове имеют аналогичные морфогенетические закономерности. Проблема патогенеза имеет две составляющих: собственно генез,
т.е. происхождение, возникновение (но не причина!) патологического процесса, и патокинез, т.е. динамика, стадийность его развития. И если не удается предотвратить возникновение болезни, то можно вмешаться в ее динамику на той или иной стадии ее развития. Для практической медицины оба эти момента играют чрезвычайно важную роль, хотя в клинике подчас не разделяют эти понятия, объединяя их термином “патогенетическая терапия”. Разумеется, возможность вмешательства в патогенез заболевания связана со знанием конкретных механизмов его развития. Это тем более важно, что к врачу нередко обращается уже больной человек, так как ранние
9
симптомы болезни были неуловимы ни субъективно, ни объективно иногда на протяжении длительного времени. Так, к врачу обычно обращаются больные, уже имеющие опухоль желудка, которая достигла определенных размеров и только тогда стала проявлять себя. При этом никто не знает, в том числе и сам больной, когда возникла эта опухоль. И в этом случае, естественно, речь не может идти об этиологическом лечении, и терапия оказывается лишь патогенетической, т.е. основанной на вмешательстве в патогенез болезни. Однако это не означает, что патогенетическое лечение неэффективно. Опыт медицины говорит о том, что можно успешно лечить болезни, не зная их этиологии, но вмешиваясь в патогенез заболевания. Так, онкология не знает этиологию злокачественных опухолей, однако, воздействуя с помощью большого арсенала хирургических
итерапевтических средств на различные звенья патогенеза этих опухолей, может нередко не только получить эффект от лечения, но
идобиться полного выздоровления больных.
Следует подчеркнуть еще одну важную черту патогенетического процесса — его гомеостатическую направленность. Биологический смысл всех реакций патогенеза заключается в том, чтобы с помощью имеющегося набора физиологических и патологических реакций, включая реакции приспособления и компенсации возникших повреждений, ликвидировать причину болезни и вернуть физиологические константы, составляющие гомеостаз, т.е. вернуть состояние здоровья. При этом патогенетические механизмы заключаются в комбинациях общепатологических реакций, которыми располагает организм человека. Особенности этих комбинаций зависят от этиологии заболевания. Однако в связи с тем, что количество общепатологических реакций ограничено, то и патогенетические механизмы, суть которых составляют эти реакции, стереотипны и не столь разнообразны. Они имеют более или менее однотипную динамику и определенное морфологическое выражение, которое обозначается либо общей формулировкой, например “воспаление”, “инфекция”, “рак”, либо формулировкой более конкретной — “воспаление легких”, “брюшной тиф”, “рак желудка”. И в тех случаях, когда этиология заболевания неизвестна, патогенетические механизмы все-таки остаются стереотипными, и это позволяет прогнозировать течение болезни и успешно воздействовать на звенья ее патогенеза. Так, например, до конца неизвестна этиология сахарного диабета, но хорошо изучены механизмы, морфология и динамика метаболических нарушений при этом заболевании, что позволяет успешно проводить патогенетическое лечение. Следовательно, лечение болезней может
10
быть не только этиологическим, но и патогенетическим при условии знания и понимания патогенеза заболевания. Вместе с тем стереотипный ответ организма на различные воздействия нередко проявляется одинаковым патогенетическим признаком, характеризующим, однако, разные болезни. Например, гипертония, т.е. повышение артериального давления, может быть проявлением гипертонической болезни как самостоятельной нозологической единицы, но может быть и симптомом заболевания почек или атеросклероза, или, например, опухоли надпочечника — феохромоцитомы, или, наконец, того же сахарного диабета. Нередко врач сталкивается с ситуацией, когда неизвестны не только причина, но, по существу, и патогенез болезни, а имеются только какие-то синдромы или симптомы заболевания, которые тоже, конечно, являются звеньями патогенеза, но неясно какого заболевания. Например, такой синдром, как кома может быть этапом развития сахарного диабета, малярии, уремии при почечной недостаточности и др. И тогда лечение направлено не на ликвидацию причины болезни, а на ликвидацию угрожающего жизни синдрома, состояния. Однако и такое синдромологическое лечение тоже является патогенетическим, воздействующим лишь на какоето звено патогенеза болезни, но это воздействие призвано спасти жизнь человека. Таким образом, подводя итог, следует сказать, что
патогенез — это учение о механизмах развития болезней, в которых ведущую роль играют факторы внутренней среды организма, что обусловливает стереотипность и гомеостатическую направленность патогенетических факторов, находящихся в диалектическом единстве с причиной заболевания.
Непременной частью нозологии являются номенклатура и классификация болезней. Что же это такое? Медицинская номенклатура —
это перечень согласованных названий болезней и причин смерти.
Медицинская классификация — это группировка нозологических единиц
и причин смерти для достижения определенных целей. И классификация, и номенклатура не являются чем-то неизменным, они постоянно дополняются и модернизируются параллельно изменениям знаний
оболезнях, входящих в номенклатуру или в связи с появлением новых болезней. Эта модернизация является прерогативой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), куда стекаются сведения
оболезнях из всех стран — членов ООН. Комитет экспертов ВОЗ анализирует эту информацию и составляет Международную классификацию болезней (МКБ), представляющую собой систему рубрик, отражающих заболеваемость и причины смерти населения. Периодически комитет экспертов ВОЗ собирается на свои ассамблеи
11