Территориальная программа обязательного медицинского страхования – это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи, на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требования базовой программы обязательного медицинского страхования.
Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, который связан с возникновением страхового случая.
Страховой риск – это предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи
Страховой случай – это событие, которое совершилось, то есть это может быть: заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия и так далее. При наступлении такого случая застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимому лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
Страховые взносы на обязательное медицинского страхование – это обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладающими обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
Застрахованное лицо – это физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим федеральным законом.
Основными принцами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования в соответствии с федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"Ст. № 1, 2, 3. Гл. 11. Ст. № 51.
Ширипов Д.Вотмечает, что обязательное социальное страхование представляет собой систему, которая создает государством правовые, экономические и организационные меры, которые направлены в свою очередь на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального или социального положения работающих граждан, а в случаях которые предусмотрены законодательством Российской Федерации, иные категории граждан, вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезнями, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию[24].
Основными принципами, по которым осуществляется обязательное социальное страхование являются:
1) устойчивость финансовой системы обязательного страхования, на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами обязательного социального страхования;
2) обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц и реализация своих социальных гарантий;
3) гарантия государства о соблюдении прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;
4) регулирование государством системы обязательного социального страхования;
5) паритетность участия представителей субъектов обязательного медицинского страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;
6) обязательность уплаты страхователями страховых взносов и налогов;
7) ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;
9) автономность финансовой системы обязательного социального страхования.
Субъектами обязательного социального страхования являются страхователи, то есть работодатели, страховщиками, застрахованными лицами, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования.
Страхователем может быть организация любой организационно-правовой формы, а также граждане, которые обязаны в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и законодательством Российской Федерации о налогах и сборах уплачивающие страховые взносы или налоги, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения.
Страхователями также могут являться органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, которые обязаны в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы. Страхователи определяются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
В качестве примера можно привести социальное страхование помощника адвоката. Оно осуществляется самим адвокатским образованием, в котором работает данный помощник, а в случае, если адвокат осуществляет свою деятельность в адвокатском кабинете – адвокатом, в адвокатском кабинете которого работает помощник[25].
Страховщиком является некоммерческая организация, которая создается в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательству социального страхования при наступлении страховых случаев.
Страховщики имею право при наступлении страхового случая при необходимости назначить и провести экспертизу для проверки наступления страхового случая, также они имеют право проверять документы по учету перечислений страховых взносов и проверять документы, которые связаны с выплатой страхового обеспечения, в соответствии с федеральным законом "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации[26], Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" или федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования
Застрахованными лицами считаются граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, которые работают по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральным законом о конкретных видах обязательного социального страхования. Также посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается.
2.2Порядок проведения медико-социальной экспертизы
Решением комиссии может быть отказано в признании лица инвалидом или признание лица инвалидом. В случае, когда лицо признается инвалидом, комиссия устанавливает инвалидность со степенью ограничения способности к трудовой деятельности (III, II илиI степень ограничения) либо группу инвалидности без ограничения способности к трудовой деятельности и программу реабилитации инвалида. Гражданину выдается справка, которая подтверждает данный факт инвалидности и определяет срок по истечению которого лицо обязано пройти переосвидетельствование. Срок переосвидетельствования может не назначаться в случае невозможности устранения или уменьшения степени ограничения жизнедеятельности лица.
Решение о признании лица инвалидом или об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения результатом медико-социальной экспертизы.
По результатам медико-социальной экспертизы составляется акт, который подписывается руководителем бюро и специалистом, принимающий решение и заверяющий печатью организации. Для лица, признанного инвалидом, специалистом бюро разрабатывается индивидуальная реабилитационная программа,содержащая список мероприятий в соответствии с Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в соответствии с федеральным законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (Гл. 3, ст. 10). Объем реабилитационных мероприятий, предусмотренный в индивидуальной программе, не может быть меньше установленного федеральным перечнем.
Государство гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств и услуг, которые предусмотрены федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемые инвалиду за счет федерального бюджета.
Индивидуальная программа реабилитация инвалида — это разработанный на основе решение уполномоченного органа, который осуществляет руководство федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающие в себя виды, формы, объемы, срокии порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленные на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.
Как утверждаетДымочка М.А, приоритетными направления государственной социальной политики в отношении инвалидов являются профилактика и снижение инвалидности, совершенствование деятельности государственных учреждений медико-социальнойэкспертизы, а также и реабилитация инвалидов, усиление их профилактической и реабилитационной направленности.
Последние годы характеризуются ростом численности инвалидов по всей Российской Федерации, что по сути является одним их главных негативных индикаторов общественного здоровья. Общий контингент инвалидов ежегодно увеличивается в среднем на 7-10% и к нынешнему времени достигнут уже более 12 миллионов человек. Постарение населения с накоплением ряда хронических патологий, сохранение высокого уровня аварийности в транспортной сфере, быту и на производстве, ухудшение здоровья населения - совокупное действие этих факторов определяет устойчивость тенденции нарастания инвалидности[27].
В соответствии со статьей 9 федерального закона № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", реабилитация инвалидов представляет собой некую систему, а также процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности.
Особая роль во всех процессах принадлежит субъектам Российской Федерации. Именно в регионах разрабатываются и одновременно формируются программы по реабилитации инвалидов, создаются нормативные и организационно-управленческие условия для их интеграции в общество, что способствует стимулированию деятельности общественных организаций, которые создают реализации принципа независимой жизнедеятельности инвалидов в соответствии со структурой их потребностей. В настоящее время субъектами Российской Федерации принимаются последовательные меры для решения проблем комплексной реабилитации инвалидов, которые могут быть заинтересованными министерствами и ведомствами организованна реабилитация инвалидов по индивидуальным программам[28].