Особое внимание в ранние сроки после операции следует уделять дифференциации активности ОРЛ с неспецифической реакцией на операционную травму –– посткардиотомным синдромом, основными проявлениями которого являются боли в грудной клетке, миалгии, шум трения плевры и перикарда, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При этом необходимо учитывать данные о характере течения ревматизма до операции, послеоперационных осложнениях, динамику клинико-лабораторных показателей. В случае затруднения дифференциальной диагностики между минимальной степенью активности ОРЛ и посткардиотомным синдромом, необходимо провести комплексную терапию ОРЛ.
Лечение и вторичная профилактика инфекционного эндокардита (в т. ч. протезного).
У пациентов после оперативного лечения порока, возникшего вследствие инфекционного эндокардита, в хирургическом отделении проводится антибактериальной терапии. На всех этапах для профилактики развития грибковой инфекции необходимо применение противогрибковых препаратов в среднетерапевтических дозах.
Лечение недостаточности кровообращения.
У пациентов после хирургического лечения клапанных пороков иногда сохраняются признаки сердечной недостаточности. Подбор доз лекарственных препаратов зависит от ФК НК, а также от выраженности ее. Назначение сердечных гликозидов следует проводить весьма осторожно, помня об их аритмогенном действии.
Лечение стенокардии у пациентов после хирургического лечения приобретенных пороков клапанов следует проводить с учетом частоты и времени возникновения приступов. Нитраты назначают в среднетерапевтических дозах. Для вторичной профилактики ИБС оправдано назначение β-блокаторов.
Антагонисты ионов кальция применяют у пациентов при наличии противопоказаний для назначения β-блокаторов, а также у пациентов с повышенным содержанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
Выявление и лечение нарушений ритма.
У пациентов с приобретенными пороками сердца имеют место различные нарушения ритма как до хирургического лечения пороков, так и на всех этапах МР в послеоперационном периоде.
Для лечения синусовой тахикардии, в первую очередь, необходима коррекция объема циркулирующей крови, анемии и посткардиотомного синдрома. При отсутствии вышеуказанных причин могут назначаться β-блокаторы, антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема.
Лечение экстрасистолии в послеоперационном периоде является традиционным и не имеет каких-либо особенностей.
Чрезвычайно актуален вопрос коррекции мерцательной аритмии. Большинство клиник придерживается мнения о необходимости восстановления синусового ритма при возникновении пароксизмов мерцаний впервые после операции. При наличии мерцания и до операции придерживаются общепринятых показаний и противопоказаний для восстановления ритма.
Профилактика тромбоза протеза и тромбоэмболических осложнений.
Для профилактики развития тромбоэмболических осложнений всем пациентам с искусственными клапанами сердца необходимо проводить антикоагулянтную терапию. В первые дни после операции или впоследствии, когда пациенты по каким-либо причинам не могут перорально принимать антикоагулянты, проводят терапию нефракционированным гепарином в дозе 10–15 тыс. ЕД в сут.
За 3–4 сут до отмены нефракционированного гепарина необходимо осуществлять переход на прием непрямых антикоагулянтов. Наиболее часто в клинической практике назначается варфарин. Препарат принимается один раз в день в фиксированное время после еды. Контроль за свертываемостью крови у пациентов, получающих варфарин, осуществляется с использованием международного нормализованного отношения.
Выявление и лечение специфических осложнений после операций.
У пациентов с искусственным клапаном сердца в отдаленном послеоперационном периоде могут возникать осложнения: тромбоэмболии, тромбоз протеза, парапротезные фистулы и инфекционный протезный эндокардит. При тромбозе протеза пациенты нуждаются в оперативном лечении.
Парапротезная фистула возникает в результате прорезывания одного или нескольких швов, фиксирующих протез. При подозрении на наличие парапротезной фистулы пациента необходимо направить на осмотр кардиохирурга.
При подозрении на инфекционный протезный эндокардит следует немедленно направить пациента в стационар и провести курс активного медикаментозного лечения.
Для профилактики инфекционного протезного эндокардита пациентам с искусственными клапанами сердца необходима санация очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, гайморита, кариозных зубов), если она не была произведена до операции.
Социальная реабилитация пациентов с ХРБС включает:
1. Обеспечение креслом-коляской для комнатного передвижения, а также дополнительной жилой площадью по показаниям.
2. Инвалиды Великой Отечественной войны с ХРБС обеспечиваются спецавтотранспортом при НК IIБ, а при невозможности вождения выдается денежная компенсация.
3. Услуги центров территориального социального обслуживания.
4. Консультативно-правовая помощь.
Профессиональная реабилитация: рациональное трудоустройство инвалидов, профобучение и переобучение, предоставление вспомогательных средств для организации труда на производстве или на дому.
VI. Медико-социальная экспертиза.
Нарушение жизнедеятельности пациентов с ХРБС оценивается по выраженности поражения миокарда и стадии развития НК. При выраженных изменениях миокарда –– брадикардия либо атриовентрикулярная блокада –– противопоказаны все те виды труда, при которых внезапное прекращение работы из-за сердечного пароксизма может привести к неблагоприятным последствиям (вождение транспорта, работа на высоте и др.).
При I степени активности ревматического процесса общая продолжительность ВН составляет 25–30 дней, из них 17–20 –– в стационаре.
Критерием возвращения к трудовой деятельности являются: отсутствие одышки и сердцебиения, нормальная температура тела, нормальная реакция крови, нормальная ЭКГ.
При I степени активности ОРЛ работа в неблагоприятных метеоусловиях противопоказана. Трудоустройство таких пациентов осуществляется через ВКК. Степень нарушения функции этих пациентов по количественной оценки последствий болезни соответствует ФК–I.
При II степени активности продолжительность ВН составляет 45–50 дней, из них 30–32 –– в стационаре.
Труд этих пациентов в неблагоприятных метеоусловиях, в горячих цехах противопоказан. Трудоустройство их осуществляется по ВКК. Если нет возможности трудоустроить пациентов, то их направляют на МРЭК и устанавливается III группа инвалидности.
Пациенты с III степенью активности госпитализируются немедленно. Стационарное лечение обычно составляет 25–30 дней, а общая продолжительность ВН –– 55–60 дней. При затяжном течении общая продолжительность ВН –– до 4 мес., затем пациенты направляются на МРЭК.
Таким пациентам противопоказан тяжелый и умеренный физический труд, неблагоприятные метеоусловия. При отсутствии возможности трудоустройства определяется III группа инвалидности. При рецидивирующем течении на ближайший год устанавливается II группа инвалидности. Пациенты с III степенью активности ОРЛ соответствуют ФК–III по потере трудоспособности.
При выраженной мерцательной аритмии оценка жизнедеятельности пациентов проводится в зависимости от стадии. При частых приступах мерцательной аритмии с НК (1 раз в месяц) устанавливается II группа инвалидности. При полной атриовентрикулярной блокаде с редкими приступами Морганьи-Эдемса-Стокса работа возможна только в специально созданных условиях –– II группа инвалидности, при невозможности самообслуживания –– I.
Включает рациональное трудоустройство пациентов и инвалидов по линии ВКК или центра занятости. При невозможности продолжения трудовой деятельности по профессии проводится переобучение. Молодым лицам проводится профессиональная ориентация: при невозможности трудоустройства –– работа на дому.
Основные задачи профилактика развития АС:
Нормализация массы тела, рациональное питание.
Контроль АД.
Контроль и нормализация липидного профиля.
Отказ или уменьшение потребности в курении, приеме алкоголя.
Режим труда и отдыха.
«Здоровый образ жизни».
Профилактика развития АС –– важнейшее реабилитационное направление по снижению ССЗ.
В настоящее время различают первичную, вторичную и третичную профилактику ИБС. Первичная профилактика –– это предупреждение развития заболевания у взрослых лиц и лиц, отягощенных различными факторами риска, вторичная –– предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений течения ИБС у лиц, уже имеющих данное заболевание. Под третичной профилактикой понимают осуществление действий, направленных на задержку прогрессирования НК.
Основными составляющими первичной профилактики являются популяционная стратегия и индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска). Популяционная стратегия или стратегия массовой профилактики, заключается в формировании здорового образа жизни, предусматривающего, прежде всего, снижение табакокурения, налаживание рационального питания, повышение физической активности для всей популяции и оздоровление окружающей среды. Это, как правило, государственные мероприятия.
Стратегия высокого риска –– это выявление лиц, с высоким уровнем факторов риска (курение, АГ, гиперхолестеринемия, избыточный вес, низкая физическая активности и др.)
Вторичная профилактика также должна включать изменения в образе жизни (прекратить табакокурение, избегать пассивного курения, рационально питаться с целью снижения веса, уменьшение АД и уровня холестерина; контроль глюкозы в крови, повышение физической активности). Если при активном изменении образа жизни не удается достигнуть целевых уровней факторов риска, следует добавить лекарственную терапию.
Пациентам со стенокардией и перенесшим инфаркт миокарда назначают β-адреноблокаторы, а если они не переносятся –– блокаторы кальциевых каналов длительного действия. Ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с достоверной систолической дисфункцией левого желудочка. Практически всем пациентам показано назначение антиагрегантных препаратов типа аспирина по 75 мг/сут и др. Одновременное назначение аспирина и ингибиторов АПФ нежелательно.
Если при изменении образа жизни целевые уровни холестерина и липопротеинов низкой плотности не достигаются, должны назначаться липидонормализирующие препараты, прежде всего, статины. Также обязательно следует корректировать уровень АГ и глюкозы.
Наиболее неблагоприятным сочетанием факторов риска является т. н. метаболический синдром, представляющий собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции АД и функции эндотелия.
В основе названных нарушений лежит снижение чувствительности тканей к инсулину –– инсулинорезистентность. Основными составляющими метаболического синдрома являются абдоминально-висцеральное ожирение, гипертриглицеридемия, гиперинсулинемия и АГ. При сочетании названных факторов идет ускоренное развитие АС.
Ввиду особой агрессивности метаболического синдрома его называют «смертельным квартетом», «смертельным секстетом», «синдромом Х», «синдромом инсулинорезистентности».
Для диагностики метаболического синдрома чаще всего прибегают к измерению окружности талии, определению уровня триглицеридов в сыворотке крови и глюкозы натощак, контролю АД.
Тактика ведения пациентов с АГ и метаболическим синдромом имеет ряд особенностей:
начало лечения антигипертензивными препаратами в сочетании с немедикаментозными мероприятиями (диета, физическая активность);
ориентация на достижение оптимального и нормального АД (ниже 130/85 мм рт. ст.), поскольку доказано, что стабилизация АД именно на этом уровне и ниже дает реальный органопротективный эффект;
более частое применение комбинаций антигипертензивных препаратов, что обусловлено большой резистентностью к снижению повышенного АД у данных пациентов.
Если за счет общих мероприятий не удается нормализировать углеводный обмен, необходимо прибегать к медикаментозному повышению чувствительности тканей к инсулину, путем применения бигуанидов (метформин), ингиботоров А-гликозидазы (акарбоза, мигметол), тиазомендионов (циклитазон, энгистол и др.). Можно повысить чувствительность и за счет увеличения кровотока тканей с помощью ингибиторов АПФ, α-блокаторов (доксазозин) и др. препаратов. Также необходимо поступать и при гипертриглицеридемии: назначать фибраты, препараты никотиновой кислоты и т. д.
Третичная профилактика –– важнейшая часть всех профилактических мероприятий при ССЗ.
Частота повторных госпитализаций с хронической НК в течение 3 мес после выписки достигает 47 %, в течение 6 мес –– 54 %. Затраты на лечение этих пациентов превышают расходы на лечение лиц с инфарктом миокарда. На исход заболевания первостепенное влияние оказывает функция левого желудочка. Низкое или нормальное АД, повышенный уровень холестерина повышают риск при НК и ассоциируется с увеличением смертности.
Доказано, что основными препаратами, защищающими миокард, являются ингибиторы АПФ и β-блокаторы. Практически установлено к настоящему времени, что аспирин оказывает неблагоприятное воздействие при лечении пациентов с хроническим НК.
В связи с экономическим аспектом и постарением населения МР лиц пожилого возраста, имеющим, как правило, АС, приобретает в последнее время все большее значение.
Медицинская реабилитация таких пациентов связана с особенностями, обусловленными множественностью поражения органов и систем.
Так, у пациентов пожилого возраста в среднем имеется не менее 3-х различных заболеваний. Они отличаются частым наличием психоэмоциональных расстройств.
Медикаментозному лечению и физиотерапии в реабилитации пожилых лиц на амбулаторно-поликлиническом этапе отводится весьма ограниченная роль. Возрастные изменения печени и почек вызывают повышенную чувствительность к лекарственным средствам и способствуют частым осложнениям лекарственной терапии.
К мерам профилактической направленности, предотвращающим развития остеопороза, относятся назначение эстрогенных препаратов в период менопуазы, кальция (норма содержания кальция в сыворотке крови составляет 2,25–2,75 ммоль/л, в моче 100–300 мг/сут) пожилым пациентам. Назначение эстрогенов противопоказано женщинам при мастопатии, эндометрите, склонности к маточным кровотечениям, тромбофлебитам, повышенной свертываемости крови, новообразованиях половых органов. Препараты кальция также не назначаются при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, повышенном содержании кальция в крови, миеломе, метастазах в костные структуры.
Рекомендуется пища, содержащая фтор (сыр, творог, рыба, яйца, говяжья печень, каши на молоке, мясные и рыбные блюда с овощными гарнирами). Ограничиваются кофе, курение и алкоголь, потребление соли. Проводятся мероприятия по предупреждению авитаминоза.
Основным методом МР у пожилых пациентов является кинезотерапия (в форме групповой и индивидуальной гимнастики, механотерапии).
Медицинский персонал, осуществляющий реабилитационные мероприятия у пожилых пациентов, учитывает личностные особенности и возрастные изменения, соблюдает выполнение необходимых условий, предопределяющих положительный результат:
в помещениях, где проходят реабилитацию пожилые пациенты, должно быть усилено освещение, снижен уровень шума;
рекомендуется не использовать для полов скользкие покрытия;
разговор с пациентом необходимо вести в медленном темпе;
постоянно тренировать память и внимание пациента;
уточнять, насколько пациент усвоил заданный урок;
активно вовлекать пациентов в обсуждение программы реабилитации и поставленных задач;
отдавать предпочтение групповым, в большей степени, активизирующим пациентов, а не индивидуальным занятиям;
обучать пожилых пациентов аутогенной тренировке.
Необходимо определить более конкретные цели выполняемых упражнений (научить одевать рубашку, брюки, пользоваться ножом, ложкой, бритвенным прибором и т. д.) –– при этом пациенты занимаются лечебной физкультурой более охотно и старательно.
В комплекс лечебной гимнастики всегда включаются упражнения на тренировку равновесия и вестибулярных функций, дыхательные упражнения, упражнения, тренирующие ССС. Тренировку функции равновесия начинают с улучшения равновесия в положении сидя, затем –– в положении стоя, и лишь затем –– при ходьбе. Общим принципом тренировок является постепенное уменьшение площади опоры при увеличении дестабилизирующих движений (например, раскачивающих движений рук).
При нарушении равновесия, возникающих на фоне головокружения, рекомендуется также глазодвигательная гимнастика (типа движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове и др.).
При кинезотерапии обязательно назначаются прогулки, их длительность постепенно увеличивается с 30 мин до нескольких часов в день. Достаточно широко в реабилитации пожилых применяется массаж (в зависимости от показаний –– классический, сегментарный или точечный).