Программа кинезотерапии включает назначение физических упражнений, обладающих щадяще-тренирующим действием с постепенным и подконтрольным наращиванием тренирующего потенциала. Основными формами кинезотерапии являются утренняя гигиеническая гимнастика продолжительностью 40–45 мин. Положительное влияние оказывают упражнения, включающие элементы дыхательной гимнастики, дозированная ходьба до 5–8 км со скоростью 5–8 км/ч, ЧСС — 110–120 уд./мин; игры (волейбол, теннис, городки) по 30–40 мин, плавание при температуре воды не менее 18 ºС до 15–20 мин, лыжные прогулки при температуре воздуха не ниже 15 ºС до 45–60 мин с паузами для отдыха.
Весьма важным является коррекция психологического статуса пациента: рациональный индивидуальный подход, аутотренинг, транквилизаторы.
На амбулаторно-поликлиническом этапе применяются:
электрофорез салицилатов, новокаина;
УЗ на пораженные суставы;
электрофорез К+, Mg2+, Mn2+, Si+;
бальнеотерапия (радоновые, сероводородные, минеральные ванны).
Благоприятное действие при нулевой активности оказывают углекислые ванны.
Сероводородные ванны снижают аллергизацию, благоприятно влияют на гемодинамику, оказывают противовоспалительное действие.
При снижении СОЭ<25 мм/ч пациенты направляются в местные санатории «Приднепровский», «Нарочь», «Лётцы», «Радон».
Неактивная фаза
В неактивной фазе ОРЛ на подготовительном этапе ведется прием салицилатов. Через 3–4 дня назначают ванны при концентрации сероводорода 100 мг/л при температуре 35–36 ºС, по 6–8 мин, через день. После 3–5 ванн при хорошей переносимости их усиливают –– концентрацию сероводорода увеличивают до 150 мг/л, продолжительность –– до 8–15 мин, на курс 8–14 ванн. При возникновении бальнеологической реакции (астеническое состояние, обострение ОРЛ) назначают салицилаты на 5–6 дней.
При НК выше IIА стадии сероводородные ванны не назначают, лечение ограничивают щадящей и умеренной климатотерапией, солнечными ваннами рассеянной радиации, купаниями по 3–8 мин при температуре воды не ниже 22 ºС, аэротерапией, УФО. При комбинированном митральном пороке сердца, но при НК не выше I стадии возможно комбинированное лечение сероводородными ваннами и салицилатами на всем протяжении бальнеологического курса на фоне климатотерапии щадящего типа.
При минимальной степени активности можно применять щадящую методику сероводородной бальнеотерапии при концентрации сероводорода от 50 до 100 мг/л с применением медикаментов в течение всего курса. Концентрация сероводорода должна наращиваться постепенно под строгим контролем. Ослабленным пациентам начальной концентрацией можеть быть даже 25 мг/л.
При сформировавшемся пороке сердца решается вопрос о проведении реконструктивной операции:
предупреждение повторных обострений ревматической лихорадки и прогрессирования порока;
поддержание функций ССС и дыхательной системы на прежнем уровне.
Сроки ВН при острых формах ревматизма после стационарного лечения и отпуска по болезни обычно не превышают 2,5–3 мес., при затяжных фомах –– 3–4 мес. Формирование порока сердца утяжеляет прогноз.
При НК IА стадии впервые выявленной ВН составляет 7–10 дней.
Пациенту определяются следующие противопоказания, которые регламентируются по ВКК: тяжелый и умеренный физический труд; неблагоприятные метеорологические условия; работа с кардиотропными ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов); работа в горячих цехах.
Если в результате ОРЛ формируется хроническая НК I степени пациенту показано трудоустройство по ВКК.
При НК IIА стадии –– ВН впервые 8–22 дня. Обязательна госпитализация. Окончание ВН определяется при снижении степени НК до I.
Противопоказаны: тяжелый и умеренный физический труд, неблагоприятные метеорологические условия, работа с кардиотропными ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), работа в горячих цехах.
При определении у пациента ФК–II по категории «трудоспособность» –– выносится решение о III группе инвалидности.
При НК IIБ стадии впервые выявленной –– ВН до 30–40 дней. При отсутствии эффекта от лечения или его незначительности –– пациент направляется на МРЭК (ФК–III по категории «передвижение», «трудоспособность» и «самообслуживание») для определения II группы инвалидности.
При НК III степени –– имеет место ФК–IV ограничение участия в труде, «передвижении», что приводит к определению I группы инвалидности.
При ревматических болезнях митрального и аортального клапана ВН определяется с учетом декомпенсации и степени недостаточности.
Для определения ФНС при направлении пациентов на МРЭК без упоминания о поражении сердца используются информативные методы: изометрическая нагрузка, полидинамометрия, ВЭМ, сцинтиграфия (с технецием для выявления синовита и процессов в костях), ультразвуковое сканирование суставов (для выявления небольшого скопления жидкости и определения толщины суставного хряща), артроскопия.
При НК IIБ инвалиды с ОРЛ имеют право на дополнительную жилую площадь, при этом проводится перерасчет на оплату занимаемой жилой площади. При НК III инвалиды бесплатно обеспечиваются комнатной кресло-каталкой.
Инвалиды I и II группы, одинокие и одиноко проживающие, получают территориальное обслуживание социального работника.
1. Самоконтроль и самолечение (см. раздел АГ).
2. Физическая реабилитация (см. раздел АГ).
3. Психотерапия (см. раздел АГ).
4. Диетотерапия.
Диета:
ограничение соли и жидкости;
достаточное содержание белка (рыба, птица, нежирные сорта мяса);
крупы, каши, молочные продукты;
фрукты, овощи с витамином С;
сухофрукты, орехи, семечки.
5. Эрготерапия (см. раздел инфаркт миокарда).
Частота приобретенных пороков сердца среди населения колеблется от 0,5 до 1 %. Причиной поражений клапанного аппарата сердца в подавляющем большинстве случаев (80 %) является перенесенный эндокардит, чаще всего ревматической этиологии.
Среди взрослого населения Республики Беларусь число пациентов, нуждающихся в коррекции пороков сердца, ежегодно составляет около 3 тыс.
1. Вторичная профилактика и лечение ревматизма.
2. Лечение и вторичная профилактика инфекционного эндокардита (в т. ч. протезного).
3. Лечение НК.
4. Выявление и лечение коронарной недостаточности.
5. Выявление и лечение нарушений ритма.
6. Профилактика тромбоэмболических осложнений.
7. Выявление и лечение специфических осложнений после операции.
Медицинская реабилитация пациентов, перенесших хирургическую коррекцию приобретенных пороков сердца предусматривает этапный подход к оперированным пациентам как во время пребывания в стационаре, так и в условиях отделения медицинской реабилитации, а также на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Операция как радикальный метод лечения является лишь начальным этапом в системе комплексного лечения пациента с пороком сердца. Адекватная коррекция устраняет анатомическую основу патологии, что приводит к нормализации гемодинамики или ее значительному улучшению. Однако длительное существование кардиальной патологии приводит к дистрофическим и кардиосклеротическим изменениям в миокарде, изменениям сосудов малого и большого кругов кровообращения, детренированности. На устранение этих нарушений, мобилизацию резервов и поддержание оптимального уровня функционирования ССС должен быть направлен комплекс мер, формирующих программу реабилитации кардиохирургических пациентов.
Процесс реабилитации пациентов, перенесших хирургическую коррекцию приобретенных пороков сердца ревматической этиологии, предусматривает этапный подход к оперированным пациентам как во время пребывания в стационаре, так и в условиях отделения реабилитации, а также на амбулаторном этапе.
У пациентов с приобретенными пороками сердца после хирургической коррекции следует придерживаться максимально ранней физической активизации.
На лечебно-реабилитационном этапе, который проводится в условиях кардиохирургического отделения, реабилитационные мероприятия сводятся к проведению дыхательной и лечебной гимнастики, массажу и лечению осложнений. Продолжительность данного этапа лечения индивидуальна, но составляет не менее 9 дней.
Второй этап реабилитации, проводимый в условиях отделения ранней медицинской реабилитации, предусматривает углубленную клинико-инструментальную оценку функционального состояния с последующим назначенным формированием индивидуального комплекса упражнений. Продолжительность данного этапа индивидуальна,
В ИПР включают: пешие прогулки, дозированная ходьба, лечебная гимнастика, аналитическая гимнастика (тренировка малых мышечных групп), занятия на велотренажере. С 1–3-х сут после проведенной операции можно использовать прогулки по коридору без ограничений, подъем по лестнице на 1-й этаж, выход на улицу при темпе ходьбы 70–80 шаг/мин, расстояние 300 м. Комплекс упражнений ЛФК N3 (сидя, стоя в «слабой» группе). Тренировки малых мышечных групп c использованием эспандеров, предусматривающие 60–80 попеременных сжатий в минуту, продолжительностью 10 мин.
При хорошей переносимости с 3–4-х сут назначают ходьбу по улице в темпе 80 шаг/мин. Проходимое расстояние увеличивается до 600 м. Комплекс упражнений ЛФК № 4 (сидя, стоя, групповые занятия), велотренировки продолжительностью 26 мин.
На 10–14 сут применяют дозированную ходьбу по улице в темпе 85–90 шаг/мин. На расстояние 750–1500 м в 2–3 приема. ЛФК –– комплекс упражнений № 4. Велотренировки: продолжительностью 26 мин.
На 14–18 сут программа двигательной реабилитации расширяется до прогулки по улице на расстояние 2–3 км в 2–3 приема в темпе от 70 до 100 шаг/мин. Комплекс упражнений ЛФК № 4 (сидя, стоя, групповые в сильной группе). Велотренировки продолжительностью 30 мин.
На амбулаторно-поликлиническом этапе физической реабилитации пациентов после хирургической коррекции клапанных пороков сердца должна базироваться на уровне, достигнутом на предыдущем этапе, и состоять из дозированной ходьбы и лечебной гимнастики.
Интенсивность физической нагрузки, в т. ч. темп дозированной ходьбы, максимально достигнутая ЧСС устанавливается по результатам ВЭМ.
Способ дозирования физической нагрузки –– непрерывный, ступенчато-возрастающий, начиная с мощности 25 Вт, длительность каждой ступени –– 3 мин вплоть до появления общепринятых критериев прекращения нагрузочных исследований.
Предполагаемая методика проведения велотренировок: подготовительный и заключительный периоды, длительностью 3 мин каждый, проводятся при мощности нагрузки, составляющей 25 % пороговой. Основной период составляет 20 мин, тренирующая мощность –– 50 % пороговой.
Пред- и послеоперационный период сопровождается психотерапевтической поддержкой, состоящей из 2-х этапов:
седативно-мобилизующий этап, который несет своей целью формирование адекватного отношения к своему состоянию, обучению способам психологической саморегуляции. На этом этапе используется рациональная психотерапия;
второй этап предполагает коллективно-групповую психотерапии, психологическую саморегуляцию, психофармакотерапию, музыкотерапию и предполагает адаптацию пациента к заболеванию.
При возникновении пороков сердца показано проведение реконструктивных операций в стадии ремиссии. Используются следующие виды оперативных вмешательств:
1. При митральном стенозе как наиболее частом ревматическом пороке с площадью отверстия менее 2,5 см2 проводится митральная комиссуротомия при легочной гипертензии I–II ст.
2. При недостаточности митрального клапана производится протезирование биологическим или искусственным протезом.
3. Аортальные пороки: проводится протезирование аортального клапана. В основном используются биологические протезы, но могут проводиться и собственно пластические операции.
Амбулаторно-поликлинический этап МР предусматривает диспансерное наблюдение в течение первых 3–6 мес. после операции, в течение последующих 6 мес. –– ежемесячно.
Вопрос о возврате к труду может решаться в сроки 4–6 мес. после операции. Функциональное состояние большинства оперированных пациентов позволяет через 6–12 мес. после операции приступить к трудовой деятельности в полном или частичном объеме.
V. Медикаментозный аспект реабилитации.
Вторичная профилактика и лечение ревматизма.
После хирургического лечения порока вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревматических атак) обязательно проводится у лиц до 20 лет. У лиц старше 20 лет вторичная профилактика ОРЛ проводится только в течение 5 лет после последней ревматической атаки.
Профилактика обязательна также при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т. д.
Для вторичной профилактики ОРЛ при наличии вышеизложенных показаний используют препараты, представленные в таблице 5.
Таблица 5 –– Препараты, используемые для вторичной профилактики ОРЛ
Препарат |
Дозы |
Способ применения |
Бензатин-пенициллин G |
1 200 000 ЕД |
В/м каждые 3 недели или |
Экстенциллин |
1 500 000 ЕД |
В/м каждые 3 недели или |
Пенициллин V |
250 мг 2 р в день |
Per os каждые 3 недели |
|
или |
|
При аллергии к пенициллину |
||
Эритромицин |
250 мг — 2 раза в день |
Per os 10 дней — 1 раз в 3 месяца |