Наиболее же эффективным представляется влияние лазерной реваскуляризации на клиническое течение заболевания. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда может быть выполнена как в сочетании с АКШ, так и самостоятельно.
2. Наряду с реконструктивной хирургией возможно использование имплантации кардиостимуляторов.
Применение у инвалидов вследствие ИБС и АГ технического средства МР в виде искусственного водителя ритма сердца основано на медицинских показаниях к постоянной электрокардиостимуляции, главным образом вследствие брадикардии и брадиаритмии при нарушениях сердечного ритма и внутрисердечной проводимости.
Примечание: * ФК хронической сердечной недостаточности по NYHA.
Факторы, определяющие объем реабилитационных мероприятий:
1. В активной фазе:
а) степень активности процесса (таблица 4);
б) характер течения заболевания.
2. В неактивной фазе:
а) стадия НК;
б) пороки сердца и их сочетание.
Таблица 4 –– Степень активности острой ревматической лихорадки
I степень |
II степень |
III степень |
Клиническая картина: – субфебральные температуры (могут быть нормальными); – сердцебиение при физических нагрузках; – полиартралгии.
Со стороны сердца: – явления минимального ревмокардита; – нарастание ЧСС (тахи- и брадикардия); – незначительное приглушение тонов сердца; – систолический шум на верхушке.
Инструментальные методы исследования: – ЭКГ (АВ-проводимость увеличение интервала PQ > 0,2 с); – эхокардиография.
Лабораторные методы исследования: – С-реактивный белок «+»; – острофазные реакции на верхней границе (норма)
|
Клиническая картина: – умеренный рост температуры; – полиартрит или полиартралгия; – сердцебиение; – одышка, кардиалгия; – может быть малая хорея.
Со стороны сердца: – умеренный ревмокардит; – нарастание ЧСС (тахи- или брадикардия); – приглушение тонов сердца; – отчетливый систолический шум на верхушке и в пятой точки; – расширение перкуторных границ сердца влево на 1–1,5 см.
Инструментальные методы исследования: – ЭКГ: нарастание ритма сердца, экстрасистолия; удлиненный интервал PQ > 0,2 с; уплощение, расширение, зазубривание Р и комплекса QRS; изменение длительности и депрессия сегмента ST. – эхокардиография: умеренная дилатация левой камеры сердца. – Рентгенография: увеличение левого желудочка.
Лабораторные методы исследования: – СОЭ –– 25–40 мм/ч; – С-реактивный белок «+ +»; – α2-глобулин –– 12–13 % (норма 8–10); – y-глобулин –– 25–29 %; – титры антистрептолизин-О и алатаминотрансферазы в 1,5–2,0 > нормы. |
Клиническая картина: – высокая лихорадка; – полиартрит; – сердцебиение и одышка в покое; – выраженный полисиндром (плевропневмония, поражение кожи, почек и ЦНС). Со стороны сердца: – выраженный ревмокардит; – значительная тахи- или брадикардия; – глухость тонов; – дующий систолический шум на верхушке сердца; – значительное расширение границ сердца во все стороны; – признаки недостаточности кровообращения в малом и большом кругах. Инструментальные методы исследования: – ЭКГ: тахи- и брадикардия, экстрасистолия; удлиненный интервал PQ; изменение QRS и Т; патологическая депрессия сегмента ST. – Эхокардиография: отчетливая дилатация левого желудочка, левого предсердия, увеличение размера правого желудочка; уменьшение сократительной функции миокарда (< 40 %). – Рентгенография: увеличение размера нескольких камер сердца. Лабораторные методы исследования: – лейкоцитоз; – СОЭ > 40 мм/ч; – С-реактивный белок «+ + +» или «+ + + +»; – α2-глобулины 15–17 %; – γ-глобулины 30–40 %; – титры антистрептолизин-О и алатаминотрансферазы значительно возрастает. |
Характер течения острой ревматической лихорадки
Острое течение. Заболевание начинается остро, протекает бурно. Максимальная степень активности. При адекватном лечении активность подавляется в течение 3-х мес.
Подострое течение. Быстро развивается, II–III ст. активности. Обратное развитие симптомов затягивается –– даже при адекватном лечении 3–6 мес.
Затяжное течение. Наблюдается только при повторном обострении (у взрослых), начинается постепенно, I–II ст. активности. Характерна торпидность течения, при адекватном лечении — купирование от 6 до 12–24 мес.
Рецидивирующее. Характерна волнообразная смена выраженных обострений, купирующихся в течение 12–24 мес. и непродолжительных ремиссий длительностью 3–4 года.
Латентное. При этой форме порок сердца выявляется без указания перенесенной ревматической лихорадки и клинических проявлений.
Реабилитация пациентов с ОРЛ делится на несколько этапов:
1. Стационарный этап (включает лечебно-реабилитационный этап и стационарный этап ранней МР) подразумевает под собой активную медикаментозную терапию при минимальном использовании физиотерапии и постепенном наращивании двигательной активности.
2. Амбулаторный этап –– динамическое наблюдение, санация очаговой инфекции, медикаментозная профилактика, физиотерапия для лечения остаточной артралгии.
Стационарный этап.
Целью его является купирование активных проявлений заболевания.
Кинезотерапия на госпитальном этапе включает постепенное расширение двигательного режима и ЛФК, сопряженное с режимом.
Строгий постельный режим назначают при III степени активности ревматического процесса. При стабилизации заболевания пациента переводят на следующий –– постельный режим.
Курс кинезотерапии при этом применяют в форме ЛФК, а затем и утренней гигиенической гимнастики. Занятия проводят индивидуально. Тренировка включает простые упражнения для малых и средних мышечных групп конечностей, а также статические дыхательные упражнения в виде диафрагмального дыхания. Продолжительность –– 10–18 мин.
Полупостельный (палатный) режим назначают при стихании острых проявлений болезни, а также при легком течении и с первых дней госпитализации в среднем на 2–3 нед. В этот период задачами кинезотерапии являются повышение общего тонуса организма, адаптация CCC к ходьбе, постановка правильного дыхания, улучшение обменных процессов в миокарде. Пациентам назначают упражнения с предметами, медленную ходьбу с отдыхом «сидя», включая упражнения для всех мышечных групп и дыхательные статические и динамические упражнения. Продолжительность — 20–25 мин.
Свободный двигательный режим назначают при отсутствии острых явлений болезни. Его задачами являются тренировка ССС, подготовка к переходу на амбулаторный этап реабилитации. Продолжительность пребывания пациентов с ревматизмом на свободном режиме 1–2 недели.
Кинезотерапия на свободном режиме имеет основной целью восстановления физической работоспособности, постановку правильного дыхания при ходьбе по лестнице, подготовку к бытовым и профессиональным нагрузкам.
В комплекс кинезотерапии включают физические упражнения для всех мышечных групп, более сложные по форме и координации, упражнения с небольшим отягощением, дыхательные упражнения на внимание и координацию, дозированную ходьбу по ровному месту и по лестнице, прогулки. Продолжительность занятия 25–30 мин.
Переносимость физических упражнений, их эффект и соответствующая коррекция назначений строятся на основе оценки самочувствия, частоты пульса, дыхания, уровня АД до, во время и после нагрузки по общим правилам для лиц с ССЗ. Пробы с дозированной физической нагрузкой проводят в фазе затухания активности. Определение толерантности к физическим нагрузкам пациентов осуществляется с помощью проведения ВЭМ, степ-теста.
Учитывают также темп нормализации СОЭ и других лабораторных показателей.
II. Физиотерапия.
Физиотерапевтические методы на госпитальном этапе применяют ограничено.
В острой фазе заболевания при выраженных полиарталгиях возможно применение ультрафиолетового облучения (УФО) на суставы в эритемных дозах по полям (по 600 см2).
В фазу затухания активности процесса отмечено положительное влияние индуктотермии и ДМВ-терапии, а также микроволновой терапии на область надпочечников. Применение этого оказывает десенсибилизирующее, противовоспалительное, иммуносупрессивное действие, снижает аутоагрессию.
В острой стадии ОРЛ можно также назначать электрофорез лекарств противовоспалительного и десенсибилизирующего действия (хлорид кальция, салицилат натрия, аскорбиновая кислота). Применяют методики общего воздействия (по Вермелю, на воротниковую зону), а также на область миндалин, электрофорез на суставы.
В подострой стадии (через 1–4 мес. после атаки) при активности не выше I cтепени применяют, кроме того, электрофорез салицилатов, новокаина и УЗ на суставы.
Для воздействия на функции ССС используется электрофорез калия, магния, марганца, лития, витаминов В12, В1, никотиновой и аскорбиновой кислот, метионина, панангина, гепарина.
При затяжном течении с минимальной активностью может применяться бальнеотерапия в виде гидротерапии, особенно показанная в неактивной фазе.
При ревматическом поражении ЦНС (хорея, диэнцефальный, неврастенический синдромы) возможно использование электросна, радоновых ванн. При симпатоганглионитах –– электрофорез ганглерона СМТ.
Амбулаторный этап.
Целью амбулаторного этапа является восстановление функции ССС и дыхательной системы, профилактика рецидивов.