ТЕМА 1

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ОСНОВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Основные учебные вопросы

• Принципы и задачи медицинской реабилитации пациентов с болезнями системы кровообращения.

• Медицинская реабилитация при соматоформной вегетативной дисфункции.

• Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при АГ.

• Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при ИБС — стабильная стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз.

• Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при ОРЛ.

• Современные подходы к реабилитации пациентов после хирургического лечения приобретенных пороков сердца.

• Профилактика развития атеросклероза — важнейшее реабилитационное направление по снижению болезней системы кровообращения.

Принципы и задачи медицинской реабилитации пациентов с болезнями системы кровообращения

Принципы и задачи:

1. Отказ от курения и приема алкоголя.

2. Уменьшение массы тела.

3. Нормализация АД.

4. Улучшение липидного профиля.

5. Повышение толерантности к физической нагрузке.

6. Оптимизация режима нагрузок.

7. Улучшение психоэмоционального состояния.

8. Предупреждение поражения органов-мишеней и развития клинических проявлений.

9. Сохранение социального статуса.

10. Предупреждение инвалидности.

11. Наиболее полный возврат к труду.

Медицинская реабилитация при соматоформной вегетативной дисфункции

Для СВД характерны многочисленные клинические проявления, из которых наиболее стойкими и частыми являются кардиоваскулярные расстройства, респираторные и вегетативные нарушения, астенизация и плохая переносимость сложных жизненных ситуаций.

Различают синдромы СВД:

• нарушение сосудистого тонуса (пограничная гипертензия или гипотония);

• кардиальный синдром: тахи- или брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, неврогенная экстрасистолия, кардиалгия;

• вегетативная дистония (симпато- или ваготония).

В основе реабилитационных мероприятий при СВД любого типа лежат воздействия, направленные на нормализацию нарушенных процессов в ЦНС, а затем и на нарушение гемодинамики.

Основным этапом МР СВД является амбулаторно-поликлинический. При необходимости дополнительного обследования пациенты госпитализируются для исключения органических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС).

I. Немедикаментозные методы.

Решающее значение в МР пациентов с СВД имеет:

• ведение здорового образа жизни;

• устранение конфликтных ситуаций;

• выработка индивидуального стереотипа труда и отдыха;

• полноценный сон;

• исключение бытовых и профессиональных интоксикаций и вредностей;

• полноценное питание, достаточная витаминизация пищи.

II. Кинезотерапия.

Физические методы МР играют ведущее значение.

При выборе комплекса кинезотерапии следует учитывать характер и выраженность клинических проявлений заболевания, его тяжесть, уровень физической активности пациента, состояние его кардиореспираторной системы.

Для определения толерантности к физической нагрузке используются как самые простые нагрузочные пробы (Летунова, Мартине, 6-минутный тест), так и ВЭМ или тредмил-тест.

Наиболее часто на амбулаторно-поликлиническом этапе применяется проба Мартине (20 приседаний за 30 с) с руками, вытянутыми вперед. Для оценки пробы сразу после приседаний, на первой минуте и в течение трех минут производится подсчет пульса и измерение АД. Учитываются систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД) и пульсовое АД (ПАД). В норме восстановления исследуемых параметров наблюдается в течение 3-х мин. Тип реакций на физическую нагрузку (проба Мартине) приведен в таблице 1.

Толерантность к физической нагрузке определяется по формуле Волкова и Цикулина:

1550 – (3,2 × возраст) + (5,23×рост) – (7,36 × ДАД) – (5,44 × САД)

В таблице 2 представлены данные оценки толерантности у мужчин и женщин.

Таблица 1 –– Тип реакции на физическую нагрузку у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией

Таблица 2 –– Толерантность к физической нагрузке для соматоформной вегетативной дисфункции

Необходимо добиваться, чтобы человек выполнял физические нагрузки по 30 мин/день, т. к. любое увеличение физической активности оказывает благоприятное влияние на здоровье. Интенсивность нагрузки можно оценивать по ЧСС или по ощущениям пациента. На пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС до 60–75 % от максимальной. Возможные варианты нагрузок включают в себя быструю ходьбу или бег трусцой, езду на велосипеде, плавание, теннис, ходьбу на лыжах. Программы физических тренировок следует начинать с низкой интенсивности и постепенно увеличивать ее до умеренного уровня.

III. Массаж: сегментарно-рефлекторный.

IV. Психотерапия.

Пациенты с СВД нуждаются в эффективной психотерапии, необходимость которой зависит от психологических особенностей личности, наличия явной или маскированной депрессии, а также разнообразной соматической патологии. В процессе работы необходимо преодолеть элементы кардиофобии, добиться активного участия в процессе реабилитации.

В ИПР включают: релаксационный тренинг, групповую психотерапию, индивидуальную терапию, аутогенные тренировки, гипнотические техники.

V. Физиотерапия.

Для получения седативного эффекта пациентам с кардиальным, гипертензивным и аритмическим типами заболевания применяют электросон с частотой импульсов не выше 10–15 Гц, при гипотоническом типе –– с возрастающей частотой от 10 до 40 Гц.

При гипертензивном типе применяют электрофорез брома, магния, кальция, эуфиллина, но-шпы или папаверина по методике общего воздействия либо по воротниковой методике, при гипотензивном –– электрофорез брома и кофеина.

Пациентам с кардиальным типом назначается электрофорез новокаина, никотиновой кислоты преимущественно по транскардиальной методике либо по методике общего воздействия (при выраженной астенизации), при аритмическом синдроме –– электрофорез новокаинамида, панангина по транскардиальной методике.

Из методов гидротерапии применяют души –– дождевой, циркулярный, подводный душ-массаж, обливания, сухие и влажные укутывания, хвойные, кислородные ванны (при гипотензивном, кардиальном, вазомоторном вариантах).

Климатолечение пациентов с СВД включает различные виды аэротерапии, воздушные и солнечные ванны, талассотерапию. Не следует направлять таких пациентов на климатические курорты в сезоны года с жаркой, душной погодой, метеолабильных –– в сезоны с неустойчивой погодой.

Пациентам с СВД применяют углекислые, сероводородные, радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые ванны. Температура всех видов ванн 35–36 ºС. Углекислые ванны применяют с постепенным в течение курса снижением температуры от 35 до 32–31 ºС при выраженном преобладании процессов возбуждения, независимо от типа заболевания лучшее действие оказывают углекислые ванны с концентрацией 0,8–1,2 г/л, при выраженной астенизации –– с высокой концентрацией (2 г/л).

Лечебное воздействие на ССС и нервную систему оказывают плавание и физические упражнения в бассейне с пресной и, особенно, с минеральной водой.

VI. Нетрадиционная терапия.

В случае гипотонического синдрома показаны тонизирующие препараты, а также адаптогены растительного происхождения: настойки жень-шеня, заманихи, экстракта элеутерококка, пантокрин и др. В случае гипертензивного синдрома показано применение настойки и сока черноплодной рябины, боярышника, шиповника.

С целью седативного эффекта применяют фиточаи с ромашкой аптечной и мятой, а также корнем валерианы или пустырника.

Выраженный благоприятный эффект на пациентов с СВД оказывает использование ИРТ.

VII. Медикаментозный аспект мр.

Пациентам с СВД показаны малые транквилизаторы, которые эффективны в преодолении вегетативной дисфункции. При недостаточном эффекте психотропных средств у пациентов с гипертензивным типом могут быть применены гипотензивные препараты. Средством выбора в этом случае являются бета-адреноблокаторы.

VIII. Медико-социальная экспертиза при свд.

При вегетативно-сосудистых кризах (симпатоадреналовых, вагоинсулярных, смешанных) ВН определяется только при тяжелых и средней тяжести. Характер, тяжесть и частота кризов определяется в стационарных условиях.

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия –– синдром стойкого повышения АД: САД –– 140 мм рт. ст. и выше, ДАД –– 90 мм рт. ст. и выше.

Около 90 % всех случаев синдрома приходится на эссенциальную АГ, остальные 10 % составляют симптоматические (вторичные) формы, которые обусловлены патологией почек и почечных сосудов, эндокринной системы, коарктацией аорты и другими причинами.

Согласно определению ВОЗ, реабилитация кардиологических пациентов –– это сумма мероприятий, направленных на устранение основной причины заболевания, а также обеспечения наилучших возможностей для физического, социального и ментального состояния пациентов, для предупреждения или возобновления нормального статуса в общественной жизни. При этом реабилитационные мероприятия должны быть органично включены в общий лечебный процесс.

Основные задачи реабилитации пациентов с АГ:

1. Нормализация АД.

2. Уменьшение массы тела.

3. Отказ или уменьшение потребности в курении.

4. Улучшение липидного профиля.

5. Улучшение психоэмоционального состояния.

6. Повышение толерантности к физической нагрузке.

7. Оптимизация режима нагрузок.

8. Предотвращение поражения органов-мишеней.

9. Предупреждение осложнений.

10. Сохранение социального статуса.

11. При возможности наиболее полный возврат к труду.

12. Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.

Реабилитация пациентов с АГ проводится на амбулаторно-поликлиническом этапе МР.

Индивидуальная программа реабилитации должна включать следующие методы:

I. Немедикаментозные методы.

1. Рациональное питание.

2. Нормализация массы тела.

3. Отказ от курения или значительное ограничение.

4. Отказ от употребления алкоголя.

5. Расширение двигательной активности.

6. Психологическая коррекция и, при необходимости, психотерапия.

II. Кинезотерапия.

При выборе физических нагрузок определяют режим, интенсивность, частоту и постепенность физических нагрузок. При этом следует обращать внимание на развитие, характер течения заболевания, профиль факторов риска, наличие поражения органов-мишеней, поведенческие особенности и личные цели и желания.

Дозирование физических нагрузок проводят с учетом физической работоспособности и ФК. Определение дозирования проводится на велоэргометре, где N –– мощность субмаксимальной нагрузки.

— ФК–I — высокая физическая работоспособность (для мужчин N > 1350 кГм/мин, для женщин — N > 1200 кГм/мин).

— ФК–II — удовлетворительная физическая работоспособность (для мужчин 750 < N < 1200 кГм/мин, для женщин — 600 < N < 1050 кГм/мин).

— ФК–III — низкая физическая работоспособность (для мужчин 450 < N < 600 кГм/мин, для женщин N = 450 кГм/мин).

— ФК–IV — очень низкая физическая работоспособность (для мужчин и женщин N < 300 кГм/мин).

У мужчин среднего возраста показатели на порядок ниже: при ФК–I — высокая (N > 750 кГм), ФК–II — удовлетворительная (N > 450 кГм/мин), ФК–III — низкая (300 кГм/мин).

Выделяют следующие клинико-реабилитационные группы (КРГ):