— КРГ 1.2 (низкий или средний риск); КРГ 2.1 (средний или высокий риск).
Применение основных физических методов без особых ограничений. В ИПР входят: дыхательная гимнастика, общеукрепляющая гимнастика (индивидуальная и групповая), дозированная ходьба, терренкур, элементы спорта, специальные энергетические комплексы упражнения («ЦИГУН» и Тай-цзи-цуань). Мощность и продолжительность физических нагрузок определяется исходя из толерантности пациента к физическим нагрузкам, которую можно установить с помощью ВЭМ или тредмил-теста.
— КРГ 2.2 (высокий или очень высокий риск).
Физические методы могут быть ограничены, в первую очередь, за счет элементов спорта. Физическая нагрузка дозируется в строгом соответствии с данными ВЭМ.
— КРГ 3 (очень высокий риск).
При высоком и очень высоком риске двигательная реабилитация не показана.
Расширение двигательной активности противопоказано при:
высоких степенях АД≥220/120 мм рт. ст.;
высоком риске развития поражения органов-мишеней или риске возникновения ассоциированных с АГ клинических состояний;
возникновении нарушений ритма и проводимости;
появлении одышки;
развитии приступа стенокардии;
появлении бледности кожных покровов, гипотонии, потливости.
Выполнение физической нагрузки пациенты должны осуществлять в присутствии медицинского персонала с контролем АД, пульса. Изменения функциональных показателей при адекватной физической нагрузке должны возвращаться к исходному уровню в течение 2–3 мин (максимально –– 5 мин) после окончания нагрузки.
III. Массаж: сегментарно-рефлекторный.
Релаксационный тренинг, групповая психотерапия, индивидуальная терапия, аутогенные тренировки, гипноз, медикаментозная коррекция нервно-психического состояния.
Из аппаратных методов при АГ применяются: электросон, лекарственный электрофорез вазоактивных препаратов на шейно-воротниковую зону, гальванизация, ПеМП. Эта группа методов обладает гемодинамическим эффектом и оказывает положительное влияние на снижение уровня АД.
При сочетании АГ с преимущественным поражением сосудов головного мозга:
а) Начальные проявления атеросклероза церебральных сосудов: электрофорез веществ, улучшающих обменные и окислительно - восстановительные процессы нервной ткани, лекарственных средств липопротеиназного и фибринолитического, сосудорасширяющего, седативного действия, электросон, лазеротерапия, дождевой циркулярный душ, азотные жемчужные ванны, радоновые ванны концентрации 1,5–3 кБк/л, массаж головы, шеи и воротниковой зоны.
б) Преходящие нарушения мозгового кровообращения (при легкой степени –– физиотерапевтическое лечение назначают через 2 недели после криза, при средней и тяжелой степени –– через 3–4 недели): ДМВ-терапия на теменно-височную или затылочную области, дарсонвализация шейно-воротниковой зоны, лазеротерапия, электрофорез веществ сосудорасширяющего, седативного, местно-анестезирующего, противосклеротического действия по глазозатылочной методике, электрофорез лекарственных веществ, улучшающих обменные процессы и энергетический потенциал мозга (эндоназально), кислородные, азотные, иодобромные, радоновые ванны, ПеМП на область проекции шейных симпатических узлов, электросон, массаж головы, шеи и воротниковой зоны.
в) При преимущественном поражении почек: индуктотермия, СМТ, ДМВ-терапия на область почек, УЗ в непрерывном или импульсном режиме, фонофорез апрессина на область почек.
г) При возникновении нарушений ритма (экстрасистолия): углекислые и радоновые ванны, ПеМП, электрофорез обзидана по сегментарной методике продольно на позвоночник.
д) При сопутствующем СД: сульфидные, углекислые, йодобромные и жемчужные ванны, электросон, лазеротерапия, ДМВ-терапия с локализацией воздействия на голени.
1. Диуретики (тиазидные).
2. Диуретики (петлевые).
3. Диуретики (антагонисты альдостерона).
4. β-адреноблокаторы.
5. Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновые).
6. Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
7. Ингибиторы АПФ.
8. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
1. Самоконтроль и самолечение.
Врач-реабилитолог проводит обучение пациентов основам заболевания, принципам самоконтроля состояния. Пациент обучается измерению АД в домашних условиях и возможностям самопомощи. Обязательно оговариваются вопросы необходимых действий при вызове машины «Скорой помощи» (пациент должен оставить дверь открытой или информировать соседей о плохом самочувствии).
2. Диетотерапия.
Б –– 80 г.
Ж –– 90–100 г.
У –– 350–450 г.
Калорийность 2700–2900 ккал. Свободная жидкость — 0,9–1,1 л, NaCl — 2 г. Пища готовится без соли в отварном, паровом или запеченном виде. Допускается обжаривание рыбы и мяса после отваривания. Режим питания 5 раз в день. Аналог диете № 7 номерной системы.
Общая характеристика: содержание белков несколько ограничено, жиров и углеводов –– в пределах физиологической нормы. Пищу готовят без натрия хлорида. Соль выдают больному в количестве, указанном врачом (3–6 г и более). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Исключают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел. Мясо и рыбу (100–150 г в день) отваривают. Температура пищи обычная.
3. Физическая активность.
Исходя из толерантности к физической нагрузки подбор оптимального двигательного режима осуществляет врач-кинезотерапевт. На занятии инструктором проводится обучение пациентов правильному выполнению упражнений и контролю своего состояния.
4. Психотерапия.
На этом занятии психолог или психотерапевт обучает пациентов приемам саморегулирования своего состояния с использованием аутотренинга и методов нейро-лингвистического программирования.
5. Эрготерапия.
На этом занятии оговариваются принципы поведения пациентов с АГ в быту, на улице, на дачном участке.
Ориентировочные сроки ВН при эссенциальной АГ:
легкий криз I порядка при АГ I ст.: при снижении АД ВН не определяется;
легкий криз I порядка при АГ II ст.: амбулаторно –– общие сроки ВН 3 дня;
среднетяжелый криз I порядка при АГ I ст.: общие сроки ВН 3–5 дней;
среднетяжелый криз I порядка при АГ II ст.: общие сроки ВН 3–5 дней;
среднетяжелый криз II порядка при АГ II ст.: общие сроки ВН 5–7 дней;
среднетяжелый криз I порядка при АГ III ст.: общие сроки ВН 7–9 дней;
тяжелый криз II порядка при АГ II ст.: лечение в стационаре 7–9 дней, амбулаторное лечение 2–3 дня, сроки ВН могут также определять сопутствующие осложнения. Общие сроки ВН от 9 до 12 дней.
При направлении пациентов с АГ на МРЭК принимается во внимание ФК нарушений (клинико-инструментальная характеристика), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности (по В. Б. Смычку).
Группа инвалидности определяется исходя из наличия дезадаптирующих синдромов. При наличии не осложненной АГ III группа может быть определена только в случае утраты квалификации или невозможности равноценного трудоустройства. Таким пациентам показано проведение медико-профессиональной реабилитации. В остальных случаях пациентам ограничивают вредные условия труда по врачебной консультативной комиссии (ВКК).
II и I группы инвалидности при АГ могут быть определены только в случае поражения органов-мишеней.
Инфаркт миокарда остается одним из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах. За последние 20 лет смертность в связи с инфарктом миокарда у мужчин в возрасте 35–44 года возросла на 60 %. В абсолютном большинстве случаев (95 %) острый инфаркт миокарда возникает в результате тромбоза коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки.
Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз «инфаркт миокарда» ставится при наличии как минимум двух из трех следующих критериев:
болевой синдром;
изменения электрокардиографии (ЭКГ);
характерная динамика сывороточных маркеров.
В случае кардиологической реабилитации определены три основных направления в соответствие с 3 основными фазами реабилитационного процесса:
1. Стационарная (которая включает лечебно-реабилитационный этап и этап ранней стационарной медицинской реабилитации).
2. Ранняя амбулаторная.
3. Долгосрочная амбулаторная (амбулаторно-поликлинический или домашний этапы реабилитации).
Тест с 6-минутной ходьбой. Проводится утром натощак у пациентов после отмены сопутствующей терапии в течение 24 ч. Пациенту предлагают пройти в приемлемо быстром темпе максимальную дистанцию по размеченному в метрах коридору в течение 6 мин. Если пациент останавливается для отдыха, то затраченное на это время включается в общий зачет.
Тест оценивается следующим образом:
— ФК–0 –– > 551 м;
— ФК–I –– 426–550 м;
— ФК–II –– 301–425 м;
— ФК–III –– 151–300 м;
— ФК–IV –– < 150 м.
При выборе физических нагрузок определяют режим, интенсивность, частоту и постепенность физических нагрузок. При этом следует обращать внимание на развитие, характер течения болезни, профиль факторов риска, поведенческие особенности и личные цели и желания.
Методы кинезотерапии у пациентов с инфарктом миокарда: лечебная физкультура; дозированная ходьба; элементы спорта; игры; массаж, физическую активность в виде повседневных бытовых нагрузок, а в последующем — в виде нагрузок, идентичных профессиональной деятельности инвалида, или физических упражнений, имитирующих работу по той профессии, по которой предполагается последующее трудоустройство пациента или инвалида. При составлении программы кинезотерапии необходимо исходить из оценки функционального состояния пациентов, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности пациента к ее выполнению. В зависимости от ФК нарушения, степени АГ и толерантности к физической нагрузке рекомендуется различный перечень и объем физических тренировок.
Выделено 7 стадий активности, длительность каждой из которых определяется индивидуально и зависит как от исходной тяжести инфаркта миокарда, так и от течения заболевания.
Выделяют:
1-й режим (начинается в 1-й день у пациента с не осложненным инфарктом миокарда, 2–3-й день –– у пациента с инфарктом миокарда тяжелой или средней тяжести). Предусматривает проведение дыхательной гимнастики, самостоятельное принятие удобного положения в постели, пользование судном, прикроватным столиком, бритвой, зубной щеткой, прием пищи, сидя в постели, не свешивая ноги с кровати. Продолжительность этапа –– 2–4––6–7 дней.
2-й режим. Пациенту разрешают сидеть в постели без поддержки ограниченное время, на краю кровати со спущенными с кровати ногами. При отсутствии ухудшения состояния пациент осуществляет туалет и принимает пищу в положении сидя, пользуется прикроватным стульчаком для мочеиспускания и дефекации. Самостоятельно пересаживается на стул, принимает пищу за столом. Эрготерапия в этом периоде предполагает мытье ног с посторонней помощью.
Пациентам с не осложненным течением на 5–6-й день может быть разрешена дефекация в припалатном туалете, в который пациент может быть отвезен на коляске. Разрешается мытье ног с посторонней помощью.
На 2-м этапе разрешается посещение пациента родственниками в палате. Из терапии досугом пациенту разрешается чтение, пользование наушниками. Продолжительность –– индивидуальна.
3-й режим. В этот период пациент двигается в пределах палаты –– стоит возле кровати, ходит вокруг кровати. Разрешена ходьба в пределах комнаты. В конце 3-го этапа разрешается ходьба по коридору и подъем на 1-й пролет лестницы. Пользование больничным телефоном на коридоре. Полное самообслуживание, прием душа, самостоятельное мытье ног.
Проведение досуга в виде терапии занятостью. Продолжительность –– индивидуальна.
4-й режим. Отличительной особенностью этого этапа является выход пациента на прогулку. В летний период с 10–15 мин по двору; в зимнее время –– выход на крыльцо с 10–15 мин.
Переход к последующей стадии должен производиться на основании субъективных и объективных данных. Лечебная гимнастика до 20 мин. Тренировочная ходьба 300–500 м 2–3 раза в день 70–80 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки 90–100 уд./мин. Пешие прогулки –– 2–3 раза в день 4 км. Досуг в виде просмотра телепередач в холле отделения.
5-й режим. Лечебная гимнастика — 25 мин. Тренировочная ходьба — 1 км 3–5 раза в день 80–100 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки 100 уд/мин. Пешие прогулки –– 2–3 раза в день 4 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Разрешено посещение концертов, кино.
6-й режим. Лечебная гимнастика — 30–40 мин. Включаем элементы спортивных игр не состязательного характера. Тренировочная ходьба — 2 км 4–6 раз в день 110 шаг/мин или индивидуально, но не менее 80. Продолжительность пиковых нагрузок — 3–6 мин, 4–6 раз в день. Пешие прогулки –– 4–6 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Небыстрые танцы. Разрешено посещение концертов, кино.