Корь типичная, среднетяжёлая форма, период высыпаний.
Осложнения: Острый бронхит, конъюнктивит.
Проведите обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании наличия у ребёнка синдромов:
Интоксикационный синдром – острое начало с повышением t до 39,5оС, двухволновый характер t (сначала 39, после появления сыпи ухудшение до 39,5) .
Катаральный синдром: кашель влажный, насморк (в динамике - обильные слизисто-гнойные выделения из носа, затруднение дыхания), в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек.
Лимфаденопатия - лимфоузлы всех групп, особенно шейные увеличены, безболезненные
Синдром поражения глаз – конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь.
Синдром экзантемы: характерна этапность высыпаний. На 4-й день болезни появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь на лице. На 2 сутки она распространилась на туловище и конечности. Сыпь обильная ярко-розовая, пятнисто-папулезная, склонна к слиянию. С момента появления сыпи состояние пациента ухудшилось (температура повысилась до 39,5С, усилились катаральные явления).
Острый бронхит поставлен на основании аускультативной картины лёгких (в лёгких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы).
Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.
В катаральном периоде корь дифференцируют с аденовирусной инфекцией, гриппом.
Аденовирусная инфекция – ринофарингоконъюнктивальная лихорадка. С первых дней преобладает экссудативный компонент – обильные серозные выделения из носа, влажный кашель (в отличие от кори, где кашель сначала грубый сухой), признаки конъюнктивита – чаще односторонний, пленчатый. В ротоглотке – возможны пленчатые налеты на миндалинах. Увеличены печень и селезенка.
В периоде высыпаний:
Краснуха в стадии высыпания иногда имеет сходство с корью. Однако в отличие от кори для нее характерны менее выраженные симптомы интоксикации, отсутствие катарального периода болезни (катаральные явления возникают одновременно с сыпью и они очень незначительны). Слизистые оболочки полости рта не изменены, конъюнктивита нет. Сыпь при краснухе появляется в течение ближайших часов, считая от начала болезни, не имеет этапности высыпания, как при кори. Имеется различие в характере и локализации сыпи: при краснухе она бледная, более розового цвета, мельче и менее разнообразна по форме. Элементы сыпи почти одинаковой величины и не сливаются между собой. При краснухе сыпь располагается преимущественно на разгибательных поверхностях тела, гуще всего на наружных поверхностях бедер и ягодицах. Она держится 1-2 дня и исчезает, не оставляя пигментации. Для краснухи характерно системное увеличение лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных. В крови при краснухе нередко увеличено количество плазматических клеток.
Скарлатина – бактериальная инфекция. Отличия от кори: отсутствие катара верхних дыхательных путей, конъюнктивита, пятен Филатова-Коплика, наличие ангины, изменений языка. Сыпь при скарлатине появляется не этапно, как при кори, а почти одновременно, на лице она отсутствует. Сыпь не пятнисто-папулезная, а точечная на гиперемированном фоне. Вместо лейкопении, свойственной кори, при скарлатине возникают лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия.
Энтеровирусная инфекция – отличие: отсутствие пятен Филатова-Коплика, этапности распространения сыпи и пигментации. Появление сыпи сопровождается купированием температурной реакции и улучшением общего состояния. Кроме того, для энтеровирусных заболеваний характерно частое увеличение печени и селезенки, что при кори обычно не наблюдается, герпангина.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
ОАК: (возможны лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена)
Определение АТ класса IgM и IgG к вирусу кори методом ИФА. Взятие крови для исследований осуществляется на 4 - 5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10 - 14 дней от даты взятия первой пробы (2 сыворотка). Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза подтверждает диагноз.
ПЦР: обнаружение РНК вируса кори в материалах из носоглоточных смывов, моче (проводится на 1-3 день с момента появления сыпи)
Рентгенография органов грудной клетки (т.к. есть проявления острого бронхита)
Лечение:
Лечение будет осуществляться в условиях стационара (т.к. среднетяжёлое течение, с наличием осложнений)
Постельный режим до 9-го дня болезни (включая 2-3 дня нормальной температуры)
Исключить яркий свет, закапывать в глаза офтальмоферон (по 1 капле в каждый глаз 6 раз/сут.)
Молочно-растительная диета
Достаточное количество жидкости с целью детоксикации (120мл/кг/сут.)
Противовирусные препараты: с 1-го мес жизни препараты альфа-интерферона (виферон, генферон лайт, кипферон); виферон – по 1 суппозиторию (150000 МЕ) ректально 2 раза/сут. в течение 5 дней.
Отхаркивающие препараты – корень Солодки, сироп Алтея, Проспан
Для купирования лихорадки выше 38,5С – парацетамол (суспензия) – 10-15 мг/кг внутрь (или 6 мл), либо ибупрофен (суспензия) – 5-10мг/кг внутрь (или 5 мл)
Цетиризин (капли) – по 5 капель 2 раза/сут. внутрь
Тантум-верде – для обработки ротовой полости – по 1 впрыскиванию 4 раза/сут.
Аквалор (капли) – по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза/сут.
Поливитаминные комплексы, Вит А. (Ретинол 200.000 МЕ 1 раз в день 2 дня).
Перечислите возможные осложнения при данном заболевании
Осложнения могут быть со стороны:
органов дыхания (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит)
пищеварительной системы (стоматит, энтерит, колит)
нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит)
органов зрения (конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит)
органов слуха (отит, мастоидит)
мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит), кожи (пиодермия, абсцесс, флегмона).
В данном случае осложнениями кори являются острый бронхит, конъюнктивит.
Проведите противоэпидемические мероприятия в семье и в детском коллективе, который посещает ребенок.
Экстренное извещение в Роспотребнадзор
В отношении больного:
изоляция больного - до 5-го дня с момента высыпания
При наличии показаний госпитализация больного с корью осуществляется в мельцеровский бокс
В отношении контактных:
Учет детей, контактировавших с заболевшим, и сообщение даты контакта в детское учреждение, которое они посещают.
Иммунизация против кори по эпидпоказаниям подлежат лица, имеющие контакт с больным, не болевшие раньше корью, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно — без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидпоказаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного
Детям, не болевшим корью и не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (ослабленным и больным – 3 мл, здоровым – 1,5 мл). Оптимальные сроки введения препарата -3-5 день от момента контакта. Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина вакцинация против кори разрешается не ранее чем через 3 мес.
За детьми старше 2 лет и взрослыми, не привитыми (привитым однократно) и не болевшими корью, устанавливается наблюдение в течение 21 дня с момента контакта с целью своевременного выявления заболевания.
Карантин устанавливается на 21 день (с 8-го по 21-й). В детский коллектив с момента выявления последнего больного не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против нее (привитые однократно).
Организуется ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания.
Разобщению и медицинскому наблюдению подлежат дети дошкольного возраста, не болевшие и не вакцинированные против кори, в течение 17 дней, дети, получавшие по контакту иммуноглобулин, в течение 21 дня. Контактные дети не переводятся в другие группы. В детские учреждения можно принимать детей, переболевших корью и привитых.
Условия выписки больного: по выздоровлению. Допуск в коллектив: не ранее 5 дня с момента появления сыпи при гладком течении заболевания, при осложнённых формах – через 10 дней.
Может ли 2-й ребенок из этой семью посещать ДДУ. Обоснуйте свой ответ.
Если второй ребёнок привит от кори или переболевший, он может посещать ДДУ. Если не болел и не вакцинирован, он должен получать по контакту иммуноглобулин в течение 17 дней, в течение 21 дня ДДУ посещать не может и должен подлежать медицинскому наблюдению.
Билет №8. Задача 1.
Ребёнок 2 лет заболел остро, поднялась температура до 38,5°С. Стал беспокойным, появилась сыпь. Анамнез: со слов матери, высыпания на коже у ребёнка появились одновременно с подъёмом температуры. Объективный статус: при осмотре кожных покровов обнаружен полиморфизм сыпи – пятна, папулы, везикулы округлой формы, расположены поверхностно, на не инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, с напряжѐнной стенкой, прозрачным содержимым. Аналогичные высыпания наблюдаются на волосистой части головы, слизистых оболочках ротовой полости, половых органов. Отмечается кожный зуд. Со стороны внутренних органов без патологии. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте лечение ( препарат, дозы, путь введения, продолжительность курса).
4. Перечислите возможные осложнения.
5. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
6. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Поставьте диагноз: Ветряная оспа, период разгара. типичная, средней степени тяжести.
Обоснование:
Диагноз ветряной оспы поставлен на основании типичной клинической картины:
• острого начала заболевания с одновременного появления интоксикационного синдрома (повышение температуры до 38,5 °С)
• типичной экзантемы: полиморфная сыпь на кожных покровах, волосистой части головы, слизистых ротовой полости и половых органов: пятна, папулы, везикулы, отмечается зуд
Легкая форма — температура тела повышается до 37,5—38,5 °С в течение 2—3 сут., симптомы интоксикации отсутствуют или выражены незначительно. Высыпания необильные, продолжаются 2—3 дня, исчезают бесследно
Лечение:
1) Домашний режим.
2) Обильное теплое дробное питьѐ.
3) Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание).
4) Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, до окончания периода высыпаний и появления корочек не мыть, в периоде появления корочек общие ванны со слабым раствором перманганата калия.
5) Этиотропное лечение: показано при среднетяжелых и тяжѐлых формах заболевания: Ацикловир внутрь 20 мг/кг/сут в 4 приѐма (до 5-го дня высыпаний).
6) Местно – туширование элементов сыпи растворами анилиновых красителей: бриллиантовая зелень, 2-5% р-р перманганата калия, фукарцин, реглисам окта гель.
7) Гигиена полости рта: полоскание рта после приема пищи, отвар ромашки, коры дуба, стоматофит, тонзилгон, бензадамин (тантумверде, ангидак), при на высыпания на гениталиях: эпингем интим, местные неспиртовые антисептики.
8) При повышении температуры выше 38,5 °С – жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг).
Осложнения: пиодермия, стоматит, лимфаденит, абсцессы, рожа, гангрена, пневмония, энцефалит.
Специфическая профилактика осуществляется живыми вакцинами.
В РФ зарегистрированы Варилрикс!!. В национальный календарь не входит. Вакцинируются в первую очередь дети из группы риска, с перинатальным контактом по ВИЧ, в закрытых детских учреждениях. Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не болевшим и ранее непривитым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой (вакцина Варилрикс).
Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация - специфический (Варицелло-зостерный иммуноглобулин) или нормальный (при возможности - с предварительным определением титра антител к VZV в препарате). Иммуноглобулин вводится в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой.
Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
1) Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного.
2) Госпитализация: по клиническим показаниям: дети раннего возраста, больные с тяжѐлыми и осложненными формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.
3) Больной изолируется на срок до 5 дней после появления последних высыпаний (на 10 дней).
4) Мероприятия в очаге инфекции: заключительная дезинфекция не проводится. Осуществляется проветривание помещений, влажная уборка.
5) Мероприятия в отношении контактных лиц: Карантинным мероприятиям подлежат дети до 7 лет. Все контактные осматриваются на предмет выявления VZV-инфекции. На группу накладывается карантин сроком с 11 по 21 день с момента изоляции последнего больного. В карантинной группе ежедневно проводят термометрию и осмотр детей, не проводятся профилактические прививки, запрещѐн перевод детей в другие детские учреждения.
6) Допуск в коллектив: по выздоровлению (не ранее 11 дня)
Задача №2.
Девочка 5 лет заболела тяжёлой ангиной. Назначено лечение амоксиклавом, взят мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии. Эпидемиологический анамнез: ребенок из группы часто болеющих, не вакцинирована. Объективный статус при осмотре – бледная, вялая, температура 37,2°С, ЧДД - 30 в минуту; АД - 80/50 мм рт. ст. Плёнчатые наложения выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно-сладковатый запах. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см от края реберной дуги, безболезненная. Мочится регулярно. Масса - 19 кг. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, СОЭ - 38 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1018, белка нет, эпителий пл. – 2-3 в поле зрения. Получены результаты бак. посева отделяемого из носа и ротоглотки: выделена токсигенная коринебактерия дифтерии тип gravis.
Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Оцените результаты проведенного обследования.
4. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.
4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Даигноз:
Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriaeбиоварGravis, токсическая форма I степени, тяжелой степени тяжести.Осложнение – миокардит
Дифтерия ротоглоткина основании:
- клинических данных:
1) выраженный инфекционный синдром- бледная, вялая, температура 37,2°С
2) синдром поражения ротоглотки- Плёнчатые наложения выходят за пределы миндалин
3) отек подкожной клетчатки
- лабораторные (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; выделение из пораженных участков C. diphtheriae).
токсическая форма 1 ст. т.к. отѐк подкожно-жировой клетчатки до середины шеи
тяжелая степень. Т.к. токсическая форма это всегда тяжелая степень, наличие осложнений
Осложнение – миокардит – на основании жалоб: слабость, сердцебиение (несоответствие частоты пульса выраженности температурной реакции), одышка, снижение АД).
План лечения:
1. Госпитализация в инфекционную больницу. НА 30-40 ДНЕЙ БОЛЕЗНИ диСП НАБЛ ДО 6 МЕС
2. Строгий постельный режим.
3. Этиотропное лечение: ведение противодифтерийной антитоксической сыворотки (доза, техника введения расказать).
4. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо- солевые растворы в соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:2 внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию: 5% глюкоза, реамбирин,ПЛАЗМА,АЛЬБУМИН).
5. Гормонотерапия (Преднизолон 5-10мг/кг.). ПЛАЗМАФАРЕЗ 2-3СЕАНСА, АСКОРБИН КИСЛОТА 3-5ДНЕЙ ПОЛОСКАНИЕ РТА ДЕЗ СРЕДСТВАМИ
6. Системная антибактериальная терапия: аминопенициллины внутрь. 5-7ДНЕЙ
Осложнения. При токсической форме – миокардит; периферические параличи: а) ранние (1-2 нед) – паралич мягкого неба => его подвижность нарушается => пища при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок (открытая гнусавость); б) поздними (3-4 нед); редко – периферические параличи конечностей и отводящих нервов с развитием сходящегося косоглазия.
Специфическая профилактика осуществляется вакцинацией АКДС- вакциной (АДС анатоксином) в 3, 4, 5 и 6 месяцев, R1 – в 18 месяцев, R2 – в 7 лет (АДС- м), R3 – в 14 лет (АДС-м). Взрослые ревакцинируются каждые 10 лет (АДС-М) до 56-летнего возраста. Постэкспозиционная профилактика: не привитые ранее дети и взрослые подлежат немедленной иммунизации
Противоэпидемические мероприятия в очаге:
Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация: все формы заболевания, включая носительство токсигенныхкоринебактерий. Изоляция контактных: не проводится.
Мероприятия в очаге инфекции: проводится текущая и заключительная дезинфекция. Мероприятия в отношении контактных лиц: при выявлении больного дифтерией в детском учреждении устанавливается карантин на 7 дней. Все контактные, в том числе персонал, одномоментно обследуются на носительство дифтерийной палочки и наблюдаются в течение 7 дней с ежедневной термометрией. Всех детей осматривает врач-оториноларинголог. При выявлении в очаге носителей токсигенныхкоринебактерий, все контактные обследуются еще раз и так до получения у всех отрицательного результата. Выявленные носители токсигенныхкоринебактерий изолируются и лечатся в стационаре.
Условия выписки: больные, перенѐсшие дифтерию, выписываются после клинического выздоровления и двух отрицательных бак. анализов, взятых с интервалом в 1–2 дня, но не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотиков.