Этиотропная терапия:
· с противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон α-2b- человеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 7 лет по 500 000 МЕ и старше семи лет по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней.
Симптоматическая терапия:
· для купирования гипертермического синдрома выше 38,5оС назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; · с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней;
5. Специфическая вакцинопрофилактика (согласно Национальному календарю прививок) проводится в возрасте 12 месяцев. Ревакцинация проводится в 6 лет. Если ребѐнок ранее не был привит, то его прививают в любом возрасте от 1 года до 18 лет. Прививкам подлежат девушки в возрасте от 18 до 25 лет, не болевшие и не привитые ранее.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.
Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки, темная моча. Язык малиновый.
Общий анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Ц.П. - 0,9, Лейк - 13,0х109 /л; п/я - 10%, с/я - 45%, э -10%, л - 20%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час.
Посев кала на кишечную группу - отрицательный.
Анализ мочи на желчные пигменты - (++).
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 88,4 мкмоль/л, прямой - 46,4 мкмоль/л, АлАт - 162 Ед/л (референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 96 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., протромбиновый индекс 72%.
Вопросы:
О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико-
эпидемиологических данных?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?
Назовите возможный источник и путь инфицирования.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?
Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
1. Предположительный диагноз: Иерсиниоз, типичный, смешанная локализованная
форма: гепатит, энтероколит, мезаденит; средней степени тяжести.
2. Дифференциальная диагностика проводится с пищевыми токсикоинфекциями,
ОКИ вирусной и бактериальной этиологии, острым аппендицитом, бруцеллезом, ревматизмом, ревматоидным
полиартритом, с тифом и паратифами, сепсисом, вирусным гепатитом, скарлатиной.
С учетом проведенных лабораторных исследований данное заболевание необходимо
дифференцировать с вирусным гепатитом. В продромальном периоде у больных
иерсиниозом наблюдается повышенная температура, тошнота, рвота, диарея. Возникающая при иерсиниозе желтуха носит не интенсивный характер, продолжительность ее не превышает 5 – 7 дней, сохраняется лихорадка, печень и селезенка увеличены в размерах. В крови выраженная гипербилирубинемия за счет прямой фракции: общий билирубин – 88,4 мкмоль/л,
конъюгированный – 46,4 мкмоль/л(в норме 25% от общего) и выраженные признаки нарушения белковосинтетической функции печени: АлАТ – 162 Ед/л, АсАТ – 96 Ед/л, тимоловая проба – 6 ед.
В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз: лейк. – 13,0 х 109
/л, п/я –10 %, с/я – 45 %, м – 15 % и ускоренная СОЭ – 20 мм/час.
Для острых вирусных гепатитов диарея в преджелтушном периоде мало характерна,
суставные боли не сопровождаются покраснением и отечностью в области суставов, не
наблюдается скарлатиноподобная сыпь на шее и в области локтевых и коленных суставов.
3.Иерсиниоз относится к зоонозным заболеваниям. Заражение человека происходит при
инфицировании фруктов, овощей (свежая и квашеная капуста, морковь, свекла, редис,
картофель, лук), длительно хранящихся в погребах и на овощебазах. Основной путь
заражения – алиментарный, через инфицированные мясные блюда, свежие овощи и
корнеплоды, которые не проходят термической обработки, молочные продукты. Возможен также водный путь, т.к. иерсинии обнаруживаются в небольших водоемах. Больной человек также представляет опасность для окружающих.
Заболевание регистрируется на протяжении всего года с тенденцией нарастания его
удельного веса с декабря по февраль. Иерсиниозом болеют преимущественно дети в
возрасте от 3 до 5 лет.
В данном случае, ребенок живет в сельской местности, в доме погреб, где хранят
овощи. Заражение возникло при употреблении овощей, инфицированных иерсиниями.
4. Для окончательного подтверждения диагноз наибольшее значение имеет
бактериологический метод. Иерсинии можно выделить из кала, крови, мочи, гноя слизи из
зева, лимфатических узлов, операционного материала, желчи, ликвора. Наиболее часто
возбудитель выделяется в первые 2 – 3 недели от начала заболевания. Иногда он может
выделяться до 4 мес.
Серологическая диагностика основана на выявлении антител в РА в парных
сыворотках. Нарастание титра в 2 – 4 раза подтверждает диагноз. Диагностические титры в РА 1:40 – 1:160; РНГА – 1:100 – 1:200.
Необходима консультация хирурга, инфекциониста.
5. При иерсиниозе у детей осложнения возникают через 1 – 2 недели от начала болезни
и имеют инфекционно-аллергический характер, что определяется как вторично-очаговые
формы. Проявляются полиартритами с преимущественным поражением крупных суставов, инфекционно-аллергическим миокардитом, синдромом Рейтера, узловатой эритемой. При осложнениях болезнь затягивается до нескольких месяцев.
6. В стационаре назначается постельный режим на весь лихорадочный период.
Диета – печеночный стол с исключением жирной, жареной, острой, экстрактивной
пищи. Должна быть полноценной, легко усвояемой, предпочтение отдается молочнорастительной пище.
Обильное питье 1,5 – 2 л жидкости в сутки (компот, чай, настой шиповника).
Этиотропная терапия :
Левомицетин 0,3 х 4 раза peros, курс терапии 7 – 10 дней;
Симптоматическая терапия:
Супрастин 0,01 х 2 раза в день peros;
Комплекс витаминов группы В, С – 1 др. х 1 раз в день – курс 5 – 7 дней;
Мезим-форте 1 др. х 3 – 4 раза в день во время или после еды;
Бифидум форте – 5 доз х 2 р/день в течение 10 дней;
Аллохол 1 др. х 3 р/день за 0,5 часа до еды в течение 2 – 3 недель.
При иерсиниозе средне-тяжелой формы ребенок не нуждается в инфузионной терапии.
7. Реконвалесценты выписываются из стационара при условии хорошего
самочувствия, стойкой нормальной температуры тела, нормализации показателей
гемоглобина и функциональных проб печени, отрицательных бактериологических
исследований кала и мочи на иерсинии. Учитывая частое развитие рецидивов на 3 неделе
заболевания, реконвалесцентов следует выписывать из стационара не ранее 21 дня от начала заболевания. Больные выписываются под наблюдение врача инфекционного кабинета на 2-3 недели, который при необходимости наблюдает их совместно с кардиоревматологом, гастроэнтерологом, нефрологом, невропатологом. При хроническом течении иерсиниозной инфекции больные наблюдаются на протяжении 3 лет с момента последнего рецидива с осмотром и обследованием ребенка (проведение двукратного исследования (через 1 и 3 месяца) гемограммы, биохимический исследований крови и бактериологический посевов кала и мочи) каждые полгода. Рекомендуется соблюдение рационального питания со сбалансированным содержанием Б,Ж,У, обогащенное витаминами и микроэлементами.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Важное значение имеет ранняя диагностика и изоляция больного в условиях
стационара или на дому. На всех больных иерсиниозом заполняется экстренное извещение (форма № 58) и передается незамедлительно в СЭС. В очаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка, кипячение посуды, обработка дезинфицирующими растворами игрушек и др.). Карантин не устанавливают, в очаге устанавливается строгий контроль за характером и кратностью стула у членов семьи. Медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к контингенту работников пищевых предприятий и лица к ним приравненные.
В нашей стране активная профилактика иерсиниоза не разработана.
Плеханова Мария, 616 группа
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Девочка 1г 2 мес, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,4°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.
Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х109/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.
Вопросы.
Ваш предварительный диагноз?
Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 3 степени (стадия декомпенсации), дыхательная недостаточность 2 степени.
Проведите обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
анамнеза (отягощенный аллергологичнский анамнез (со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита) – такие дети более склонны к развитию острого обструктивного ларингита, лихорадка до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, затрудненное дыхание, беспокойство)
данных объективного осмотра (температура 38,4°С, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Беспокоит частый непродуктивный кашель. В легких дыхание жесткое.)
результатов лабораторных исследований (нет признаков бактериальной инфекции, по результатам КОС – метаболический ацидоз).
Предполагаемая этиология.
Наиболее часто причинно значимыми возбудителями ООЛ становятся респираторные вирусы, причем до 80% случаев обусловлены вирусом парагриппа. В числе прочих возбудителей: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы и др.
Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания.
На мой взгляд, ведущий клинический синдром – синдром дыхательной недостаточности (ДН 2 степени). Такой вывод я сделала на основании объективного осмотра ребенка: выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.
Необходима экстренная госпитализация в ОРИТ
Ингаляционное введение суспензии будесонида через небулайзер в дозировке 0,5-2 мг на 1 ингаляцию. Ингаляции проводят 2 раза в сутки до полного купирования стеноза гортани. В 85% случаев достаточно 1 процедуры. Можно использовать Пульмикорт 1мг/2мл – 1 контейнер однодозовый развести в чаше небулайзера на 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Дексаметазон 0,1-0,6 мг/кг вводится в/м (или в/в). При отсутсвии дексаметазона – вводится преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг преднизолона=0,15 мг дексаметазона).
Контроль ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия. При снижении сатурации ниже 95% - подача увлажненного кислорода через маску или носовые канюли. При отсутствии положительной динамики – интубация.
При повышении температуры тела выше 38,5°С – детский нурофен (ибупрофен) 100мг/5мл – внутрь по 2,5мл (до 3 раз в сутки).
Этиотропной терапии в отношении большинства вызывающих ООЛ не существует.
Свечи виферон по 1 свече 2 раза в сутки.
При больом количестве отделяемого от носа – отсасывание слизи.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребёнок 5 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, заложенности носа, недомогания. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре врачом-педиатром участковым: температура тела – 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 25 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС – 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 6,3×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 25%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 58%, моноциты – 3%, плазматические клетки – 8%, СОЭ – 12 мм/час. Ребёнок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита.
Вопросы:
Поставьте предварительный клинический диагноз.
Краснуха средней степени тяжести, типичная форма.
На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
Диагноз поставлен на основании:
Анамнеза (острое начало заболевания с повышения температуры до 37,8-38,5°С, слабо выраженный синдром интокискации, появление экзантемы, ребенок не привит от краснухи)
Данных объективного осмотра (увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. Сыпь появилась одномоментно, сразу вся, характерная локализация высыпаний)
Результатов лабораторных исследований (лимфоцитоз, появление плазматических клеток – 8%).
Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
ПЦР-диагностика для выявления РНК вируса в носоглоточной слизи (не позднее 7 дня с момента появления высыпаний),
серологический метод (ИФА) имеет значение для подтверждения диагноза краснуха при выделении в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса M (IgM). IgM появляются в первые дни заболевания, достигают максимального уровня на 2—3 неделе и
исчезает через 1—2 месяца. Специфические IgG выявляются на 2—3 дня позже, чем IgM, нарастают до максимума к концу первого месяца от начала заболевания и персистируют в течение всей жизни. Низкоавидные IgG выявляются в течение 2 месяцев от начала заболевания и характеризуются индексом авидности, не превышающим 30%. У лиц, перенесших краснуху в анамнезе, выявляют высокоавидные IgG, с индексом авидности
100%.
Составьте план лечения ребёнка.
Этиотропного лечения нет.
Лечение возможно на дому, тк нет социальных или клинических показаний к госпитализации.
Постельный режим. Диета, обильное теплое питье.
Возможно назначение альфа-интерферонов назальных или ректальных на срок до 5 дней.
При неосложненной краснухе терапия симптоматическая. При повышении темературы тела выше 38,5°С – парацетамол или ибупрофен (детский нурофен) в возрастных дозировках.
Прием комплексных витаминных препаратов.