Задача №3.
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,6°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим.
Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован.
В стационаре: АД - 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. pulmonalis. Живот мягкий, печень на +2,0+2,0+2,5 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Лейк - 11,0x109/л, п/я - 7%, с/я - 60%, э - 6%, л -22%, м - 2%, СОЭ - 32 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, белок - 0,5%о, сахар – отр., эритроциты - 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/з.
Вопросы:
2. Какова форма заболевания?
3. Объясните патогенез развития тонзиллофарингита и экзантемы.
4. Какие лабораторные методы обследования могли позволить подтвердить первоначальный диагноз?
5. В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?
6. Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи.
7. Какие еще осложнения возможны при данном заболевании?
8. Причина развития данного осложнения?
9. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?
10. Каков прогноз заболевания?
11. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, негладкое течение. Осложнение: постстрептококковый гломерулонефрит.
2. Какова форма заболевания?
В данном случае возникла осложненная форма заболевания, так как был прерван курс антибактериальной терапии.
3. Объясните патогенез развития тонзиллофарингита и экзантемы.
Возникновение ангины связано с проникновением возбудителя в миндалины, которые являются входными воротами инфекции, колонизацией и развитием воспаления.
Возникновение экзантемы связано с токсическим компонентом возбудителя, действием экзотоксина на эндотелий сосудов (капилляротоксичность), сыпь точечная на гиперемированном фоне кожи.
4. Какие лабораторные методы исследования могли позволить подтвердить первоначальный диагноз?
Экспресс тест на бетта гемолитический стрептококк, ОАК, ОАМ.
5. В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?
Ребенок нуждался в непрерывном курсе антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда (Феноксиметил-пенициллин, Бензилпенициллин) в течение 10 дней с начала заболевания.
В ОАК – анемия легкой степени тяжести, нормохромная, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорена СОЭ.
В ОАМ – протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
Осложнениями скарлатины могут быть отит, синусит, мастоидит, аденофлегмона. К осложнениям, имеющим иммунопатологический характер, относятся: миокардит, эндокардит, гломерулонефрит, васкулит.
8. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?
Стрептотест - Экспресс-тест коаглютинации на ß- гемолитический стрептококк группы-А.
Бактериологический метод - с миндалин (на ß- гемолитический стрептококк группы-А, дифтерию, иную бактериальную, грибковую флору) – для определения этиологии возбудителя.
Серологические методы - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка.
ПЦР – определение ДНК БГСА.
Биохимия крови – протеинограмма, мочевина, креатинин.
Ближайший и отделенный прогноз острого постстрептококкового гломерулонефрита при своевременной диагностике и лечении благоприятный.
1) Мероприятия, направленные источник инфекции:
Изоляция и лечение (режим, диета, методы медикаментозного лечения: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия, иммунотерапия и иммунокоррекция; методы немедикаментозного лечения: физические методы снижения температуры, санация ротоглотки, аэрация помещения, гигиенические мероприятия). В детский сад ребенок допускается через 12 дней после клинического выздоровления.
Всем детям в группе проводят санацию хронических очагов инфекции.
За детьми, переболевшими ангинами и ОРВИ устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки. Через 7–10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям – ЭКГ. Обследование повторяется через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы переболевшие лица снимаются с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевшие направляются под наблюдение врача-специалиста (ревматолог, нефролога, ЛОР и др.).
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: Проводится текущая дезинфекция в очаге скарлатины в ДОУ, которой подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке.
Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
За детьми группы устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Во время проведения ограничительных мероприятий прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детской образовательной организации.
У детей и персонала группы проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день; при выявлении в очаге скарлатины у детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр врачом-педиатром.
Дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в образовательные организации, после полного клинического выздоровления с заключением от педиатра. В течение 15 дней ежедневно от начала болезни дети осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции).
Всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводится санация; персонал детской организации не позднее 2 дней после возникновения очага скарлатины подлежит медицинскому обследованию врачом-оториноларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами. В отношении лиц, контактировавших с больными, особенно имеющих хронические заболевания, решается вопрос о проведении экстренной профилактики (бициллин).
Санитарно-просветительская работа – беседа с персоналом ДОУ и родителями о скарлатине и мероприятиях по ее профилактике.
ХОРОШО
почему не скопировали задачи? Это неприлично заставлять преподавателя искать задачи в билетах. Уважение других важное качество для врача.
Готовьтесь к ЕГА, буду принимать у Вас лично.
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Девочка 1г 2 мес, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,4°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.
Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х109/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.
Вопросы.
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Предполагаемая этиология.
Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.
1.Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани III степени, ДН II-III степени.
2.Диагноз выставлен на основании:
Острый обструктивный ларингит: Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство.
Стеноз гортани 3 степени: затрудненное дыхание, беспокойство. Состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе.
ДН 2-3 степени: Выражена одышка (ЧД - 60 минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе.
3.Вирус парагриппа. Патогенез стенозирующего ларинготрахеита связан с тропностью вируса парагриппа к слизистой гортани, вследствие чего развивается отек и инфильтрация слизистой гортани и подскладочного пространства, обтурация дыхательных путей слизью, рефлекторный спазм мускулатуры гортани.
4.Синдром дыхательной недостаточности, требующий неотложной помощи.
5.Экстренная госпитализация.
Пульсоксиметрия (если SaO2 менее 92% показан перевод в ПИТ или ОРИТ и оксигенотерпаия. Неотложная интубация трахеи. )
Для лечения парагриппа – постельный режим, диета(В рационе должны преобладать легкоперевариваемые высококалорийные продукты), обильное питье
Этиотропное лечение – интерферон альфа (Виферон 150000МЕ суппозитории 2 раза в сутки 5 дней)
Патогенетическая терапия:
Через небулайзер Будесонид(пульмикорт) по 2мг на 2 мл физ. раствора (или по 1мг на 2мл физ. раствора дважды с интервалом в 30 минут) до купирования симптомов.
При неэффективности применяют системные ГКС – Дексаметазон (0,6 мг/кг) или Преднизолон (2-5 мг/кг).
Симптоматическая терапия:
• Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл).
• Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки).
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребёнок 5 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, заложенности носа, недомогания. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре врачом-педиатром участковым: температура тела – 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 25 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС – 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 6,3×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 25%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 58%, моноциты – 3%, плазматические клетки – 8%, СОЭ – 12 мм/час. Ребёнок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный клинический диагноз.
2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Составьте план лечения ребёнка.
5. Назовите методы специфической профилактики заболевания.
1.Краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение.
2.Интоксикационный синдром (острое начало заболевания, подъем температуры до фебрильных цифр, недомогание), катаральный синдром (заложенность носа, в ротоглотке энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках), синдром экзантемы (сыпь на лице, туловище, конечностях, сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию), синдром лифоаденопатии (увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов).
3.- ОАК – лейкопения, лимфоцитоз;
- ПЦР - определения генотипа возбудителя краснухи; из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса краснухи методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи); · ребенок с врожденной краснухой, независимо от ее клинической формы (манифестной или бессимптомной), в течение первого года жизни является источником инфекции и подлежит на протяжении этого срока динамическому лабораторному обследованию в установленном порядке. Очаг ВКИ/СBK считается ликвидированным после получения отрицательных результатов исследования двух клинических образцов, собранных с интервалом в 2-4недел
- ИФА – выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи); · нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой пробы) является основанием для постановки диагноза "краснуха".
4. Специфического лечения краснухи не разработано.
Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с осложнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение. с целью десенсибилизирующей терапии показаны антигистаминные препараты; при гипертермическом синдроме свыше 38,5оС назначается парацетамол.
Госпитализация в Мельцеровский бокс. Режим постельный до нормализации температуры и исчезновения сыпи. Гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа. Диета: стол № 13,15. Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. Медикаментозное лечение: