ГЛАВА 6
ШКАЛЫ, ОТРАЖАЮЩИЕ РИСК ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Transport Score of Hermansen et al for Transfer of Premature Neonates (индекс риска транспортировки недоношенных новорожденных
Hermansen и соавт.)
(Hermansen M.C., Hasan S., et al., 1988)
Шкала разработана для оценки необходимости транспортировки новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Она может быть полезна в выявлении новорожденных высокого риска по летальному исходу.
Параметры:
(1)концентрация глюкозы в крови
(2)систолическое артериальное давление
(3)pH
(4)pO2
(5)Центральная температура C
Параметры |
Значения |
Баллы |
||
|
< 25 мг/дл |
0 |
||
Глюкоза крови, мг/дл |
25 - 40 мг/дл |
1 |
||
41 - 175 мг/дл |
2 |
|||
|
||||
|
> 175 мг/дл |
1 |
||
Систолическое давление, мм |
< 30 мм рт.ст. |
0 |
||
30 - 39 мм рт.ст. |
1 |
|||
рт.ст. |
|
|
|
|
40 мм рт.ст. |
2 |
|||
|
||||
|
< 7,20 |
0 |
||
рН |
7,20 |
– 7,29 |
1 |
|
7,30 |
– 7,45 |
2 |
||
|
7,46 |
– 7,50 |
1 |
|
|
> 7,50 |
0 |
||
|
< 40 мм рт.ст. |
0 |
||
pO2 в мм рт.ст. |
40 - 49 мм рт.ст. |
1 |
||
50 - 100 мм рт.ст. |
2 |
|||
|
||||
|
> 100 мм рт.ст. |
1 |
||
|
< 36,1C |
0 |
||
Центральная температура |
36,1 |
– 36,5C |
1 |
|
36,6 |
– 37,2C |
2 |
||
|
37,3 |
– 37,6C |
1 |
|
|
> 37,7C |
0 |
||
Примечание:
Необходимо обосновать более низкую бальную оценку при рО2>100мм Hg. рН и рО2, вероятно, - показатели артериальной крови.
Необходимо уточнить, почему при pO2 > 100 мм рт.ст. приводится более низкая бальная оценка. pH и pO2 преимущественно артериальные показатели. Для определения глюкозы крови использовались тест-полоски. Таким образом,
76
получается, что при использовании сывороточных показателей требуется корректировка.общее количество=сумма всех пяти параметров. Минимальное значение: 0, максимальное – 10. Чем выше значение, тем больше шансов на выживание. Высокий риск смерти при значении <8. Я бы определил 4 уровня риска: при значении 10 – низкий, 8-9 – средний, 5 – 7 – высокий и 0 – 4 – фатальный (экстремально высокий).
Представление: использование 8 как точки разделения, дает чувствительность 62% и специфичность 81%. Эта шкала используется более 15 лет.
Пределы: наиболее интересными могут быть дети, находящиеся длительно в пределах 5 – 8 точек.
TRIPS
Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants (транспортный индекс риска физиологической стабильности
новорожденного)
(Lee S.K., Zupancic J.A.F., et al., 2001)
Lee S.K. et al. разработали транспортный индекс риска физиологической стабильности, чтобы оценить тяжесть состояния новорожденных, требующих экстренной транспортировки. С помощью шкалы можно выявить новорожденных с высоким риском смертности.
Шкала включает оценку температуры, состояние дыхательной системы, систолического артериального давления, ответ на вредные (noxious) стимулы.
TRIPS
Параметры |
Значения |
Баллы |
|
|
< 36,1C |
8 |
|
Температура |
36,1 - 36,5C |
1 |
|
36,6 - 37,1C |
0 |
||
|
37,2 - 37,6C |
1 |
|
|
> 37,6C |
8 |
|
|
тяжелая дисфункция (апноэ, дыхание типа |
14 |
|
|
гаспс, интубированные) |
|
|
Респираторный статус |
умеренная дисфункция (ЧДД >60 или SpO2 |
5 |
|
< 85%) |
|
||
|
низкая или умеренная (ЧДД 60 и SpO2 |
0 |
|
|
85%) |
|
|
Систолическое |
< 20 мм рт.ст. |
26 |
|
20 - 40 мм рт.ст. |
16 |
||
артериальное давление |
|||
> 40 мм рт.ст. |
0 |
||
|
|||
Ответ на болевые |
нет, мышечная релаксация |
17 |
|
летаргия, нет плача |
6 |
||
стимулы |
крик, раздражительность, повышенное |
0 |
|
|
потоотделение |
|
Значения систолического артериального давления, представленные в шкале кажутся довольно низкими.
Общая оценка по TRIPS = сумма баллов по всем 4 параметрам
77
Интерпретация: минимальная оценка 0 баллов, максимальная – 65 баллов
Чем выше оценка по TRIPS, тем выше вероятность смерти.
Оценка по TRIPS |
Наблюдаемая смертность |
|
|
|
(Округленная) |
0 |
- 7 |
1% |
8 - 16 |
3% |
|
17 |
- 23 |
5% |
24 |
- 30 |
15% |
31 |
- 38 |
18% |
39 |
27% |
|
Broughton S. J. et al., (2004) разработали и адаптировали на практике шкалу предсказания смертности (шкалу MINT) для новорожденных, нуждающихся в транспортировке, которая была основана на данных, полученных при первичном обращении в реанимационно-консультативную службу.
MINT
Transport Score of Hermansen et al for Transfer of Premature Neonates (Шкала индекса смертности для новорожденных, нуждающихся в
транспортировке) (Broughton S. J., et al., 2004)
Факторы |
Индекс |
Баллы |
pH |
|
|
<6.9 |
59.52 |
10 |
6.91-7.1 |
23.78 |
4 |
>7.1 |
10.36 |
0 |
Возраст |
|
|
0-1 час |
25.16 |
4 |
>1 часа |
10.24 |
0 |
Оценка по Апгар на 1 мин |
|
|
0 |
44.44 |
8 |
1 |
30.10 |
5 |
2 |
22.11 |
2 |
3 |
18.50 |
2 |
>3 |
7.49 |
0 |
Вес при рождении |
|
|
<750g |
62.50 |
5 |
751-1000 g |
36.00 |
2 |
1001-1500 g |
19.05 |
1 |
>1500 g |
10.74 |
0 |
Pao2 |
|
|
3кПа* |
28.57 |
2 |
> 3кПа |
11.87 |
0 |
Врожденные пороки |
|
|
Есть |
22.27 |
5 |
78
Нет |
|
9.55 |
0 |
Интубирован на момент |
|
|
|
вызова |
|
|
|
Да |
|
26.20 |
6 |
Нет |
|
10.04 |
0 |
Максимальная оценка |
|
|
40 |
*1 кПа = 7,5 мм рт.ст. = 10,2 см в.ст. |
|
|
|
На основании модели было создано уравнение, прогнозирующее вероятность смерти, которое выглядит следующим образом:
Logit = 25,53 – 2,50exp - 02 · возраст + 0,29 · Апгар в 1 минуту + 2,07exp - 04 · вес при рождении - 0.88exp - 03 · PaО2 + 3,74 · pH – 1,75 · врожденные аномалии – 1,23 · наличие интубации.
Вероятность смерти (y), полученная на основании уравнения выглядит следующим образом:
y = Exp(logit) / [1 + Exp (logit)].
79
ГЛАВА 7
ШКАЛЫ, ОТРАЖАЮЩИЕ НАЛИЧИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СИСТЕМ ОРГАНОВ
Недостаточность некоторых органов, которая имела место в послеоперационном периоде у взрослых после прободения аневризмы абдоминального отдела аорты, была описана впервые как «последовательная системная недостаточность» (Tilney N., et al., 1973).
Диагноз полиорганной недостаточности является несомненным, если у пациента, находящегося в критическом состоянии, наблюдается одновременная недостаточность, по крайней мере, двух органных систем.
J. Marshall, D. Cook и N. Cristou в 1995 году предложили шкалу оценки полиорганной дисфункции MODS (Multiple Organ Dysfunction Score, которая включала оценку степени дисфункции в системах организма. В частности шкала определяла выраженность нарушений функции дыхания, почек, печени, системы гемостаза, сердечно-сосудистой и нервной систем. Общая оценка по шкале MODS состояла из суммы баллов по каждой из 6-ти оцениваемых систем гомеостаза. Минимальная оценка по шкале 0 баллов, максимальная –
26 баллов [Marshall J.C. et al., 1995].
У детей первое сообщение об оценке органной дисфункции было сделано в 1986 году (Wilkinson J.D. et al., 1986)., вслед за которым последовали другие публикации, касающиеся полиорганной недостаточности у детей различных возрастных групп, включая новорожденных (Martнn-Ancel A, et al., 1995).
Первоначально названная мультиорганной системной недостаточностью, теперь в англоязычной литературе она предпочтительно называется синдромом мультиорганной дисфункции (СМОД). Считается, что этот термин лучше описывает изменения органов, происходящие в динамике, а не просто говорит о наличии или отсутствии органной недостаточности (Bone R.C. et al., 1992). СМОД также подразделяют на первичный и вторичный. Первичный определяется как немедленный ответ на повреждение, а вторичный определяется как органная недостаточность, которая случается как составной компонент синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Вторичный СМОД у детей связан с большей смертностью и более длительным пребыванием в стационаре (Proulx F, et al., 1997).
СМОД является важной проблемой, так как он часто встречается и связан с высокой смертностью пациентов реанимационных отделений (РО). Например, было обнаружено, что 25% детей, поступивших на РО, имели СМОД и что смертность, связанная с этим, составила 26-50%. Фактически 97100%% смертей на РО были связаны с СМОД (Proulx F, et al., 1996).
СМОД появился вследствие успехов интенсивной терапии и технической поддержке. Пациенты, которые прежде погибли бы, теперь могут выжить, так как для них есть поддержка. Искусственная вентиляция легких, диализ, питательная поддержка и другие направления способствуют повышению
80