Материал: Оценочные и прогностические шкалы в МКС
выживаемости у критически больных детей, но у большей части выживших детей они также способствовали развитию СМОД (Balk R., 2000).
СМОД связан с общими проблемами в РО, такими как травма, тяжелые инфекции, ожоги и шоки. Эта патология тесно связана с повреждениями микроциркуляции, вызывающими тканевую гипоксию, капиллярную недостаточность и ССВР. Хотя тяжелые инфекции способны вызвать тромбоз, он также наблюдался при аутопсии детей, которые умерли от СМОД с или без инфекции. Более того, смертность является высокой всякий раз, когда случается СМОД. В этом исследовании большинство (90%) смертей происходило у детей с СМОД, что можно сопоставить с прежними работами по детям и взрослым (Tantaleбn J.A. et al).
Следовательно, важно ясно распознавать клинические аспекты этого синдрома. Для этой цели используются шкалы оценки органной дисфункции, самые популярные из которых мы приводим ниже.
Шкала полиорганной недостаточности MOSF
(Marshall, J. C. et al., 1995)
Система органов |
Показатель |
Значение |
Оценка |
Дыхательная |
РаО2\FiO2 |
> 300 |
0 |
система a |
|
226-300 |
1 |
|
|
151-225 |
2 |
|
|
76-150 |
3 |
|
|
≤ 75 |
4 |
Почечная b |
Креатинин |
≤ 100 |
0 |
|
сыворотки |
101-200 |
1 |
|
|
201-350 |
2 |
|
|
351-500 |
3 |
|
|
> 500 |
4 |
Печеночнаяc |
Билирубин |
≤ 20 |
0 |
|
сыворотки |
20-60 |
1 |
|
|
61-120 |
2 |
|
|
121-240 |
3 |
|
|
> 240 |
4 |
Сердечно- |
PAR |
≤ 10 |
0 |
сосудистая d |
|
10,1-15,0 |
1 |
|
|
15,1-20,0 |
2 |
|
|
20,1-30,0 |
3 |
|
|
> 30 |
4 |
Гематологическая e |
Тромбоциты |
> 120 |
0 |
|
|
81-120 |
1 |
|
|
51-80 |
2 |
|
|
21-50 |
3 |
|
|
< 20 |
4 |
Неврологическаяf |
Шкала Глазго |
15 |
0 |
|
|
13-14 |
1 |
|
|
10-12 |
2 |
|
|
7-9 |
3 |
|
|
≤ 6 |
4 |
81
Примечание:
a- Соотношение РаО2\FiO2 рассчитывается без учета использования искусственной вентиляции легких и уровня положительного давления в конце выдоха.
b- Концентрация креатинина сыворотки измеряется в мкмоль\л, без учета гемодиализа
с
- Концентрация билирубина сыворотки измеряется в ммоль\л
d - Показатель PAR (pressure adjusted heart rate) – комплексный параметр, рассчитанный на основании показателей среднего артериального давления (САД), центрального венозного давления (ЦВД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС): PAR = ЧСС x ЦВД\САД
е - число тромбоцитов измеряется в клетках\мл
f - шкала Глазго оценивается с учетом применения седативных препаратов и миорелаксантов (при их использовании предполагается нормальный ментальный статус при отсутствии данных о повреждении мозга) и искусственной вентиляции легких.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) динамическая оценка органной недостаточности
(Vincent J.L. et al., 1996)
Шкала оценки органной дисфункции (SOFA) это шкала для оценки мултиорганной недостаточности у ПИТ пациентов с сепсисом. Она создана для лёгкой оценки и описания последовательности осложнений у критически больных пациентов. Она была создана рабочей группой Европейского Сообщества Интенсивной терапии и принята на Парижской согласительной конференции в 1994 году. Изначально она называлась шкалой оценки тяжести органной дисфункции при сепсисе (The Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) Score), но в дальнейшем ее название было изменено на шкалу динамической оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment). Изменение названия было обусловлено осмыслением патогенеза ПОН и пониманием того факта, что ПОН может быть обусловлена не только сепсисом.
В основу шкалы SOFA положена оценка дисфункции шести органных систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночной, коагуляционной, почечной и неврологической от легкой дисфункции (0 баллов) до тяжелой недостаточности (4 балла).
Органная функция |
Измерение |
Дыхание |
PaO2 к FIO2 соотношение |
Коагуляция |
Уровень тромбоцитов |
Печень |
Билирубин |
ССС |
Гипотензия |
ЦНС |
Шкала Глазго Кома |
Почки |
Креатинин и диурез |
Измерение |
Значение |
Баллы |
PaO2/FIO2 |
≥ 400 мм рт. ст. |
0 |
|
300−399 мм рт. ст. |
1 |
|
200−299 мм рт. ст. |
2 |
|
100−199 мм рт. ст. |
3 |
|
< 100 мм рт. ст. |
4 |
Уровень тромбоцитов |
≥ 150,000 на µL |
0 |
82
|
100,000-149,999 на µL |
1 |
|
50,000-99,999 на µL |
2 |
|
20,000-49,99 на µL |
3 |
|
< 20,000 на µL |
4 |
Билирубин |
< 1.2 мг/дл |
0 |
|
1.2−1.9 мг/дл |
1 |
|
2.0−5.9 мг/дл |
2 |
|
6.0−11.9 мг/дл |
3 |
|
≥ 12.0 мг/дл |
4 |
Гипотензия |
Среднее АД ≥ 70 мм рт. ст |
0 |
|
Среднее АД < 70 мм рт. ст без |
1 |
|
использования вазосоров |
|
|
добутамин, любая дозировка |
2 |
|
допамин ≤ 5 мкг/кг/ мин. |
2 |
|
допамин > 5 - 15 мкг/кг/мин. |
3 |
|
допамин > 15 мкг/кг/мин. |
4 |
|
эпинефрин ≤ 0.1 мкг/кг/мин. |
3 |
|
эпинефрин > 0.1 мкг/кг/мин. |
4 |
|
норэпинефрин ≤ 0,1 мкг/кг/мин. |
3 |
|
норэпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин. |
4 |
Шкала комы Глазго |
15 |
0 |
|
13 – 14 |
1 |
|
10 – 12 |
2 |
|
6 – 9 |
3 |
|
3 – 5 |
4 |
Креатинин и диурез |
Креатинин < 1,2 мг/дл |
0 |
|
Креатинин 1,2 − 1,9 мг/дл |
1 |
|
Креатинин 2,0 − 3,4 мг/дл |
2 |
|
Креатинин 3.5 − 4.9 мг/дл |
3 |
|
Диурез 200 - 499 мл в день |
3 |
|
Креатинин > 5,0 мг/дл |
4 |
|
Диурез < 200 мл в день |
4 |
Где:
•PaO2 в mm Hg и FIO2 в % 0.21 – 1.00.
•адренергические препараты назначены как минимум на 1 час в дозе мкг на кг в минуту
•0 баллов – норма; 4 балла – наибольшее отклонение от нормального значения
•данные могут собираться и подсчитываться ежедневно
Среднее АД в mm Hg =
= ((систолическое АД в mm Hg) + (2 * (диастолическое АД в mm Hg))) / 3
Общий балл SOFA = Сумма баллов всех 6 параметров Интерпретация:
•минимальный общий балл: 0
•максимальный общий балл: 24
•чем выше балл, тем больше дисфункция органа.
•чем больше общий бал, тем сильнее мультиорганная дисфункция.
Уровень смертности по шкале SOFA
83
Органная |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
система |
|
|
|
|
|
Дыхательная |
20% |
27% |
32% |
46% |
64% |
ССС |
22% |
32% |
55% |
55% |
55% |
Коагуляция |
35% |
35% |
35% |
64% |
64% |
ЦНС |
26% |
35% |
46% |
56% |
70% |
Печень |
32% |
34% |
50% |
53% |
56% |
Почки |
25% |
40% |
46% |
56% |
64% |
Критерии Wilkinson для оценки органной дисфункции у детей
(Wilkinson J.D. и соавт., 1987)
Wilkinson J.D. и соавт., 1987 оценивали состояние детей в отделениях интенсивной терапии при органной дисфункции и сепсисе. Критерий Вилкинсона может помочь выявить детей высокого риска, состояние которых может улучшиться при более активной (агрессивной) терапии.
Оцениваемые |
Критерии |
Баллы |
системы |
|
|
Сердечно-сосудистая |
Систолическое АД<40 мм рт.ст. у детей до 1 года |
|
|
Систолическое АД<50 мм рт.ст. у детей старше 1 года |
|
|
ЧСС < 50 у детей до 1 года |
1 |
|
ЧСС < 40 у детей старше 1 года |
|
|
|
|
|
Остановка сердца |
|
|
Инотропная поддержка сердечного выброса и АД |
|
Дыхательная |
ЧД > 90 мин -1 у детей до 1 года |
|
|
ЧД > 70 мин -1 у детей старше 1 года |
|
|
РаО2 < 40 мм рт.ст. (при отсутствии пороков синего |
|
|
типа) |
1 |
|
ИВЛ (больше 24 часов у оперированных больных) |
|
|
|
|
|
РаО2/FiO2 < 250 (при отсутствии пороков синего типа) |
|
|
Интубация трахеи в связи с дыхательной |
|
|
недостаточностью |
|
ЦНС |
Оценка по шкале Глазго < 5 баллов |
|
|
Фиксированные расширенные зрачки |
1 |
|
Персистирующее (>20 мин) ВЧД > 20 мм рт.ст. или |
|
|
|
|
|
ВЧД требующее терапевтической интервенции |
|
Гематологическая |
Гемоглобин < 50 г/л |
|
|
Число лейкоцитов < 3х109 |
|
|
Число тромбоцитов < 20х106 |
1 |
|
ДВС-синдром (ПВ >20 сек или АПТВ > 60 сек при |
|
|
наличии продуктов деградации фибриногена) |
|
Мочевыделительная |
Остаточный азот в крови > 1000 мг/л |
|
|
Креатинин в крови > 0,2 мг/л |
1 |
|
Гемодиализ |
|
Желудочно- |
Необходимость в переливании крови > 20 мл/кг/сутки |
|
кишечный тракт |
по поводу стрессорных язв (требуется эндоскопическое |
1 |
|
подтверждение) |
|
Печень |
Билирубин в крови > 50 ммоль/л |
1 |
84
Уровень SGOT или более раз превышает норму Печеночная энцефалопатия II-III степени (по Saunders и соавт.).
Максимальная оценка по шкале 7 баллов. Чем большее количество систем вовлечено в процесс, тем выше риск смерти ребенка. Ниже приведена рассчитанная вероятность смерти ребенка в зависимости от количества функциональных систем вовлеченных в патологический процесс.
Количество систем вовлеченных в ПОН |
Вероятность летального исхода в % |
2 |
25% |
3 |
60% |
4 |
86% |
Индекс органной недостаточности
Organ failure index (Doughty L. et al., 2002)
Дисфункция |
Критерии |
Баллы |
Сердечно-сосудистая |
САД < 5-го возрастного перцентиля, или |
1 |
|
необходимость во введении вазопрессоров после |
|
|
адекватной жидкостной поддержки |
|
Дыхательная |
PaO2/FiO2 < 300 или необходимость в ИВЛ |
1 |
Почечная |
Олигурия < 1 мл/кг/час в течение ≥8 часов при |
1 |
|
массе тела < 30 кг или < 0,5 мл/кг/час в течение |
|
|
≥ 8 часов, если вес > 30 кг или уровень |
|
|
креатинина > 1 |
|
Гематологическая |
ПВ, АПТВ > нормы в 1,5 раза и тромбоциты < |
1 |
|
100 000 |
|
Печеночная |
АЛТ, АСТ > 100 или общий билирубин > 1 мг/дл |
1 |
|
(исключая новорожденных) |
|
ЦНС |
Оценка по шкале Глазго < 12 (оцененная до |
1 |
|
седации) |
|
Необходимо оценивать каждый критерий для всех, представленных в шкале органных систем. Максимальная оценка по шкале 6 баллов.
Pediatric Multiple Organ Dysfunction (PEMOD) System
Оценка тяжести полиорганной дисфункции у детей
(Leteurtre S. et al, 1999)
Leteurtre et al. разработали систему оценки тяжести полиорганной дисфункции у детей для оценки состояния тяжелобольных детей в отделениях интенсивной терапии. Система оценивает 6 ключевых систем органов: каждую
– по одному клиническому или лабораторному критерию. PEMOD может быть использована для оценки риска смерти детей.
6 систем органов - 6 показателей:
(2)нервная (шкала оценки Глазго)
(3)сердечно-сосудистая (систолическое артериальное давление)
85