4. Нерациональное питание, в том числе и соблюдение диеты в послеоперационном периоде. Так, после операции на органах брюшной полости, когда прием обычной пищи невозможен, затруднен или противопоказан, прооперированному ребенку назначают диету, обеспечивающую максимальную разгрузку и щажение органов пищеварения, предупреждающую вздутие кишечника. Однако в одной из экспертиз было установлено, что после операции на кишечнике, ребенка накормили супом, содержащим горох и капусту - овощи, способствующие газообразованию, что усугубило течение послеоперационной спаечной болезни и привело к кишечной непроходимости.
5. Наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них являются абсолютными или относительными противопоказаниями к операции, в том числе острые воспалительные процессы. Так, по данным одной из экспертиз, оперативное вмешательство было отложено и ребенок был направлен на амбулаторное долечивание и наблюдение педиатра, в связи с картиной острой респираторной инфекции и рецидивирующего бронхита.
6. Патологическая форма иммуногенной реактивности организма, так как лекарственные средства - чаще всего антибактериальные препараты, которые применяют для предотвращения контаминации и размножения микроорганизмов в ране, а также снижения частоты возникновения послеоперационных гнойных осложнений, могут вызывать развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока.
7. Анатомо-топографические особенности, от которых зависит план и техника выполнения операции при одном и том же заболевании. Особенно важно это учитывать при оперировании пороков развития. В одной из экспертиз при операции по поводу воронкообразной грудной клетки, у ребенка имелось необычное расположение органов средостения: кпереди выступала верхняя полая вена и правое предсердие. Поэтому в ходе операции была повреждена передняя стенка верхней полой вены и перикард, что вызвало развитие геморрагического шока.
8. Лабильность детской психики важно учитывать, так как тревожное ожидание пугающих ребенка медицинских мероприятий, может оказать неблагоприятное воздействие на течение заболевания. Следует отметить, что нарушение вегетативных функций организма чаще наступают в послеоперационном периоде, так как оперативное вмешательство и неблагоприятные воздействия (больничная среда, факт разлучения с родителями, послеоперационный болевой синдром) может вызвать состояние декоменсации, особенно у тяжелобольных детей, что провоцирует развитие осложнений, а иногда приводит к развития летального исхода после так называемого психического шока.
9. При изучении жертвы нельзя не учитывать поведение законных представителей, так, в одной из экспертиз было установлено, что отказ матери от проведения прямой ларингобронхоскопии, оказал существенное негативное влияние на своевременность диагностики аспирации инородного тела, и, тем самым, увеличил время течения заболевания.
Таким образом, необходимо анализировать влияние законных представителей ребенка на развитие неблагоприятных последствий при оказании хирургической помощи, так как только в этом случае можно наиболее полно высказать суждение о наличии или отсутствии события ятрогенного преступления.
2.2 Изучение субъекта ятрогенного преступления
Каждый медицинский работник должен иметь медицинское образование, квалификацию, специализацию. Необходимо соблюдать должностные инструкции, принципы медицинской этики и деонтологии. В ходе анализа судебно-медицинских экспертиз все вышеперечисленные условия были соблюдены. Однако для того, чтобы молодого специалиста допустили к самостоятельной операции, необходимы опыт, профессиональные навыки, специальные знания, достаточный уровень клинического мышления, которые формируются в течение не менее 5-10 лет под руководством старшего коллеги. Следовательно, с учетом физиологических и психических особенностей детского организма можно выделить ряд важных принципов, которые следует соблюдать при выполнении хирургических операций во избежания наступления неблагоприятных последствий:
1. Необходимо четкое знание топографической анатомии и физиологических особенностей детского организма вообще и возрастной специфики, применительно к конкретному заболеванию, а также в области хирургического вмешательства. Однако в одной из экспертиз было установлено, что во время оперативного вмешательства, наступила смерть ребенка, не смотря на заключение консилиума с участием профессора о том, что операцию следует отложить на более поздний срок, так как нецелесообразно проведение хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки при отсутствии функциональных и ортопедических показаний в возрасте 5 лет.
2. Манипулирование на растущих органах и тканях требует обоснованного стремления к органосохраняющим вмешательствам, максимальной деликатности и осторожности при обращении с тканями. В то же время при осуществлении малых разрезов, особенно при операциях на органах брюшной полости, создает дополнительные трудности при ревизии брюшной полости, расправлении инвагината, что может стать причиной травматизации кишечника и привести к возможным послеоперационным осложнениям.
3. Необходимо обеспечение комфортных условий для оперируемого ребенка, включающих рациональную предоперационную подготовку, премедекцию, инфузионную интраоперационную терапию и послеоперационное ведение. Так в одной из экспертиз было выявлено, что премедекция для предотвращения психомоторного возбуждения ребенка, была выполнена несвоевременно, в связи с чем возникли технические трудности при постановке внутривенного катетера для введения лекарственных препаратов на этапе индукции анестезиологического пособия.
4. Необходимо максимально быстрое и деликатное выполнение хирургического вмешательства, особенно у детей младшего возраста, но ни в коем случае не в ущерб анатомичности и нежности оперирования. В одной из экспертиз было установлено, что при разделении спаек были повреждены стенки подвздошной кишки, в связи с чем, на десерозированные участки кишечника были наложены швы, которые впоследствии разошлись, что привело к развитию гнойно-септическому состояния - перитониту.
5. Следует добиваться требуемого результата максимально простым и нетравматичным способом, а при необходимости разделить операцию на несколько этапов. В одной из экспертиз было установлено, что при устранении синдактилии ребенку не была выполнена аутотрансплантация для закрытия дефектов пальцев, что обусловило избыточное натяжение кожных лоскутов, сдавление сосудов и развитие некроза. Причем для устранения данного врожденного дефекта кисти возможно выполнение оперативного вмешательства без использования аутотрансплантата, но такая операция должна осуществляться в два этапа.
6. Чрезвычайно важно правильный выбор стратегии и тактики хирургического лечения, определение оптимального момента для выполнения операции. В одной из экспертиз было установлено, что для устранения кишечной непроходимости хирургу следовало не разделять спайки, а выбрать другую хирургическую тактику - наложить энтеростому на расширенную петлю кишки - это бы снизило риск возникновения осложнений, в том числе и развитие перитонита.
7. Ограниченность оперативного доступа у новорожденных и грудных детей требует определенных навыков, диктует рациональность применения специальных инструментов. Оперируя новорожденного, хирург должен постоянно помнить о своеобразном пороге переносимости хирургического вмешательства и по возможности исключить неоправданно сложные, многочасовые, травматичные операции.
Касательно индивидуальных качества хирурга можно предположить , что нарушение техники проведения операций не могли возникнуть из-за особенностей мыслительных и моторных реакций оперирующего, усталости, стресса, так как все вмешательства имели плановый характер. Возможно причинение вреда связано в проявлением самонадеянности, нарушением принципа коллегиальности, отсутствием должной заботы о пациенте для удовлетворения своих потребностей в признании профессионального мастерства, в сохранении и повышении профессионального имиджа, в лидерстве.
Таким образом, анализ профессиональных и индивидуальных качеств субъекта позволяют высказать суждение о надлежащем или ненадлежащем выполнении профессиональных обязанностей; возможных мотивах, наличии или отсутствии состава ятрогенного преступления; обстоятельств, которые смягчают, отягчают вину или исключают преступность деяния.
2.3 Изучение процесса оказания медицинской помощи
Оказание медицинскои? помощи - это динамическии? процесс, состоящий из отдельных этапов: диагностирование, лечение, преемственность, которые должны соответствовать определенным правилам.
Диагностические дефекты чаще всего связаны с отсутствием динамического наблюдения за ребенком, недооценкой или неправильной оценкой выявленных симптомов. При анализе экспертиз были выявлены следующие дефекты на этапе диагностирования: несвоевременное проведение рентгенографического исследования брюшной полости в связи с чем, была поздно диагностирована непроходимость кишечника; в клиническом диагнозе неверно указана степень деформации и классификационные признаки воронкообразной деформации грудной клетки, в связи с чем пациенту было проведено непоказанное лечение; запоздалое установление причинно-следственной связи симптомов: «синюшности» кожных покровов, ослабление пульсации лучевой артерии, отека мягких тканей предплечья и причиной их возникновения, а именно - тромбоза артерий правого предплечья, что стало следствием неблагоприятного исхода в виде ишемического некроза правой кисти и правого предплечья.
Прежде чем приступить к хирургическому вмешательству, необходимо оценить операционный риск для ребенка, так как это может сыграть важную роль при исследовании причины возникновения ятрогения. Если риск хирургического вмешательства не превышает уровень компенсации нарушенных функций организма, то системная реакция на травматическое воздействие в рамках послеоперационного периода протекает гармонично и управляется механизмами ауторегуляции. События, связанные с риском оперативного вмешательства можно разделить на: безусловные, вероятные и случайные. Если вероятные, из-за невозможности их предвидения, не профилактируются, то случайные повреждения могут и должны предупреждаться принятием превентивных мер. Однако из проанализированных экспертиз, только в одной были данные о клиническом разборе с выделением факторов риска: наличие системной дисплазии соединительной ткани, в связи с чем возможны спонтанные разрывы крупных артерий, внезапное повышение или падение артериального давления во время операции, летальная желудочковая аритмия, а также наличие в анамнезе анафилактической реакции на линкомицин.
Оперативный метод лечения включает в себя предоперационную подготовку, непосредственно хирургическое вмешательство (выбор тактики) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями и лечение в послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка пациента осуществляется для того, чтобы уменьшить степень декомпенсации поврежденной системы или органа, оценить витальные функции и при необходимости их улучшить, осуществить медикаментозную подготовку к обезболиванию. Причем чем тяжелее состояние ребенка, тем шире должен быть объем терапии с учетом патофизиологических сдвигов в организме пациента в предоперационный период. Нерациональный выбор метода обезболивания может явиться причиной тяжелых операционных и послеоперационных осложнений. В одной из экспертиз было установлено нарушение сроков премедекации, а именно: ребенку ввели лекарственные средства менее, чем за 30-40 минут до начала операции, в связи с чем возникли технические трудности при установке внутривенного катетера, что привело тромбозу правой плечевой артерии, исходом которого стала ампутация правой верхней конечности.
Хирургическая операция - это механическое воздействие на ткани и органы с лечебно-диагностической целью. Перед вмешательством хирургу важно повторить особенности топографоанатомических взаимоотношений в зоне хирургической деятельности, варианты доступов и техники выполнения операции.
Разумно предвидеть наиболее частые технические и тактические недочеты, так как именно во время непосредственного вмешательства допускается наибольшее количество ошибок - в восьми экспертизах была нарушена техника выполнения операции: повреждение стенки мочевого пузыря, что привело к причинению вреда; повреждение перикарда и передней стенки нижней полой вены, что спровоцировало острую кровопотерю; повреждение стенки подвздошной кишки в зоне разделения спаек, что стало следствием развития перитонита; избыточное натяжение кожных лоскутов, что обусловило давление кровеносных сосудов и привело к некрозу мягких тканей.
Выполнение операции должно сопровождаться адекватным объемом внутривенных инфузий, так как некомпенсированная кровопотеря значительно повышает операционный риск.
Задачами послеоперационного периода являются профилактика и терапия болевого синдрома, профилактика развития осложнений и инфекционных заболеваний, оценка эффективности и результатов лечения. В одной из экспертиз было установлено, что отсутствовало должное наблюдение хирурга за ребенком в послеоперационном периоде, в связи с чем, осложнение, в виде кишечной непроходимости, было диагностировано на четвертый день от начала симптомов.