Дипломная работа: Острая пневмония

В основе развития пневмонии лежат быстро нарастающая кислородная недостаточность (гипоксемия) и нарушение тканевого дыхания (гипоксия), которые являются следствием нарушения ритма и глубины дыхания, резкого уменьшения газообмена в легочной ткани. Гипоксия прогрессирует вследствие гемодинамических расстройств, а также развивающейся анемии, нарушения функции печени, гиповитаминоза и др.

1.3 Классификация пневмоний

Классификация пневмоний, основанная на клиническом принципе, дает возможность правильно подойти к их диагностике и лечению в Таблице 1 Классификация острых пневмоний у детей.

Таблица 1. Классификация острых пневмоний у детей

* Очаговая (очагово-сливная) - с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда - билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.

* Сегментарная - с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит.

* Крупозная - с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).

*Интерстициальная - с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.

Р.Л. Гамбург среди пневмоний детского возраста выделяет отдельные формы в зависимости от возраста ребенка.

К примитивным формам относят все виды очаговой пневмонии (мелкоочаговая и сливная), к зрелым - крупозную (фокальную) пневмонию, которая у детей является зрелой формой, с аллергической перестройкой в результате предварительной микробной сенсибилизации организма. [10]

Пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста. В этом возрасте наблюдаются крупозная пневмония, бронхопневмония, или очаговая, пневмония с поражением одного или нескольких сегментов легких (крупноочаговые и фокальные пневмонии являются переходными к крупозной) и первичная интерстициальная, или межуточная пневмония. [3]

Особенности крупозной пневмонии у детей по сравнению с таковой у взрослых состоят:

1.В характере температурной кривой: нередко наблюдается лихорадка интермиттирующего типа при сохранении циклического течения.

2.В частоте некоторых форм, почти не встречающихся у взрослых.

Так, у детей наблюдается так называемая аппендикулярная крупозная пневмония, симулирующая по болевому синдрому острый аппендицит и нередко представляющая затруднение для диагностики, поскольку пневмонический очаг не дает ясных физикальных изменений.

По Н.Ф. Филатову патогенез этой формы связан с наличием диафрагмального плеврита, или с иррадиацией болевых ощущений при возникновении пневмонического очага. Нередко у детей возникает церебральная, или мозговая, форма крупозной пневмонии, симулирующая начало цереброспинальный менингит. Тяжелая форма крупозной пневмонии преимущественно в подростковом возрасте, тифоподобным состоянием напоминает таковую у взрослых. [10]

Все формы крупозной пневмонии у детей и до химиотерапии, и в период применения сульфаниламидов и антибиотиков редко оканчивались летально и очень редко осложнялись легочными нагноениями (абсцесс).

Согласно исследованиям Л.К. Викторова и Ю.Ф. Домбровской, отличительной чертой крупозной пневмонии у детей является и характер возбудителя. Фиксированные типы пневмококка (I, II, III) при крупозной пневмонии у детей встречались значительно реже, чем у взрослых. Преобладающая флора при крупозной пневмонии у детей - IV группа пневмококка, в которую входит до 50 разновидностей различных штаммов пневмококка. По данным, некоторые формы крупозной пневмонии [7]

Бактериальные пневмонии, В.И. Молчанов и Ю.Ф. Домбровская, М.С. Маслов разделяют: по реакции организма - на локализованные, субтоксические и токсические, токсикосептпческие и септические; по тканевой реакции - на очаговые (мелко и крупноочаговые, или бронхопневмонии) и интерстициальные. Крупозные пневмонии у детей до 3 лет встречаются редко. [7]

Особой формой интерстициальной пневмонии является грибковая пневмония, вызываемая грибком. Чаще она наблюдается у детей раннего возраста, может быть вторичной, затяжного характера, развиваясь на почве неумеренного применения антибиотиков, и первичной при непосредственном заражении от матери при наличии у нее грибкового поражения молочной железы, ануса, половых путей, эпидермофитии с присутствием патогенных форм грибка.

Для грибковой пневмонии характерны затяжное течение с обострением, прогрессирующая дистрофия, осиплость голоса, приступы асфиксии. Диагноз ставят на основании определения почкующейся формы грибков в полости рта, кожных складках, испражнениях, а в тяжелых случаях (грибковый сепсис) и в моче. Одновременно проводится и серологическая проба, подтверждающая этиологическую роль грибков в развитии пневмонии При вскрытии, помимо прорастания мицелия в слизистую оболочку дыхательных путей, находят деструктивные изменения в паренхиматозных органах со скоплением мицелия грибка.

Бронхопневмонии - самая частая форма пневмонии у детей школьного и дошкольного возраста. Они обычно бывают вторичного характера, т.е. развиваются после катара верхних дыхательных путей различной этиологии и отличаются более легким течением по сравнение» с бронхопневмонией в раннем детском возрасте т.к. нарушения внешнего дыхания и газообмена выражены не так ярко. В результате раннего и широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов большинство бронхопневмоний протекает без высокой лихорадки. Но нередко имеется наклонность как к слиянию отдельных очажков, так и к возникновению новых, что связано с характером распространения процесса - пути бронхогенный и лимфогенный. [10]

1.4 Клиническая картина пневмоний

Острая пневмония чаще развивается на фоне ОРЗ. Ухудшается состояние ребенка, усиливается кашель, появляется одышка, вначале при физической нагрузке, затем в покое. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа во время вдоха). Температура повышается до 38 - 39?С. и держится на таком уровне несколько дней. Ребенок бледный, вокруг рта небольшой цианоз. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, обусловленное реакцией лимфатических узлов корня легкого. Локальные укорочения перкуторного звука над пораженными участками легкого появляются обычно не впервые дни болезни и свидетельствуют о наличии сливных очагов. Аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушивается много разнокалиберных влажных хрипов, преимущественно мелкопузырчатых, стойко определяющихся и после откашливания мокроты. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. Могут быть небольшое увеличение печени, вздутие живота. Иногда рвота, учащенный стул.

В анализе крови в начале заболевания отмечаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, СОЭ не резко ускорена. [2]

Г.Н. Сперанский определил, что в раннем детском возрасте в связи с незрелостью центральной нервной системы и регуляторных механизмов пневмонии чаще всего принимают характер этого заболевания с нарушением функций ряда органов и систем. Реакция самой легочной ткани при возникновении пневмонии («тканевая реактивность») отличается примитивностью, незрелостью, т.е. представляет собой разлитой воспалительный процесс со значительными сосудистыми расстройствами [16].

Клиника и исход пневмонии в различных возрастных группах различен. На основании особенностей клинического течения отдельных форм пневмонии и значения их в общей структуре заболеваний и смертности детей выделяют:

* пневмонию у новорожденных и у детей первых 2 - 3 месяцев жизни;

* пневмонию у детей первых двух лет жизни;

* пневмонию у детей дошкольного и школьного возраста [6].

Пневмония у новорожденных и у детей первых двух - трех месяцев жизни имеет наиболее тяжелое течение. Клиника и патогенез их различны и зависят как от характера возбудителя, так и от факторов немикробного характера, к которым относятся: внутриутробная и постнатальная асфиксия, родовая травма, токсикозы беременности и заболевания матери в различные сроки беременности, нарушения гигиенического режима родильного учреждения, в частности детской комнаты, степень доношенности и состояние питания ребенка.

Согласно исследованиям Н.Ф. Филатова, наибольший процент заболеваний пневмонии наблюдается у новорожденных с асфиксией, особенно при затянувшихся родах и родовых травмах. Нарушения мозгового кровообращения, нередко сопровождающиеся кровоизлияниями в вещество мозга, наряду с общемозговыми симптомами (судороги, возбуждение и т.п.) вызывают и значительные нарушения дыхания, что способствует возникновению гипостазов и ателектазов легких, на фоне которых легко развивается пневмония. [10]

1.5 Диагностика пневмоний

Физикальноя диагностика.

При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

* укорочение (притупление) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого;

* локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторную крепитацию при аускультации;

* усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей старшего возраста.

Лабораторная диагностика.

Прилабораторнойдиагностике пневмонии, анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10 - 12х10⁹/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х10⁹/л или лейкоцитоз более 25x10⁹/л считают неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимический анализ крови и исследование кислотно-основного состояния крови - стандартные методы обследования детей и подростков с тяжёлой пневмонией нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.

Этиологическая диагностика.

Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжёлых пневмониях. Выполняют посев крови, который даёт положительный результат в 1О - 40% случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7 - 10 лет жизни. Но в случаях проведения бронхоскопии микробиологическое исследование используют, материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полости и посев пунктата плеврального содержимого. Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции. может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс - агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА. ПЦР и др. Все эти методы, однако, требуют времени, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

Инструментальная диагностика.

Приинструментальном методе диагностики пневмонии, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%).

При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели:

* размеры инфильтрации лёгких и её распространённость;

* наличие или отсутствие плеврального выпота;

* наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.