Все эти данные помогают определить степень тяжести заболевания и правильно подобрать антибактериальную терапию. В последующем при отчётливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии (при выписке из стационара или когда ребёнок лечится дома). Более целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее чем через 4-5 недель от начала заболевания.
Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и / или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложнённого течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.
При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если пневмония развивается за 48 ч до летального исхода, то рентгенографическое исследование может дать отрицательный результат. Такую рентгенонегативную пневмонию (когда рентгенография, проведённая за 5 - 48 ч до смерти пациента, не выявляла пневмонической инфильтрации в лёгких) наблюдают в 15 - 30% случаев. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъём температуры.
Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и / или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчётливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.
При оценке состояния госпитализированных ранее по поводу какой-либо патологии детей и детей с тяжёлой внебольничной пневмонией особое внимание нужно уделять состоянию и эффективности дыхательной функции, в частности показаниям пульсоксиметрии. При тяжёлой пневмонии и госпитальной пневмонии, особенно ВАП, необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, артериальное давление, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни - масса тела.
Компьютерную томографию (КТ) используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких.
Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.
1.6 Осложнения пневмоний
Очень важно вовремя диагностировать воспаление легких у детей. Осложнения в детском возрасте развиваются достаточно быстро, поэтому необходимо как можно раньше начать эффективную терапию. Осложнения пневмонии у детей наблюдаются как в процессе течения заболевания, так и после наступления недлительной ремиссии. Среди наиболее распространенных осложнений у детей выделяют: плеврит - воспаление плевры (оболочки, покрывающей легкие).
Характерными признаками осложнения являются боли в грудной клетке при дыхании и кашле;
* инфекционно - токсический шок - провоцируется эндотоксинами бактерий или вирусов. Его симптомами являются повышение температуры выше 39°С, снижение артериального давления, психомоторное возбуждение, специфическая сыпь. Инфекционно-токсический шок может вызывать кому у детей;
* легочная недостаточность - частая форма осложнений у детей. Сопровождается одышкой, поверхностным дыханием, учащением дыхания, синюшностью губ и носогубного треугольника;
* легочная деструкция - разрушение легочной ткани. Активное размножение воспалительных агентов провоцирует полное разрушение ткани легких. Это состояние смертельно опасно;
* сердечно - легочная недостаточность - также провоцирует летальный исход. Воспаление легких пагубно отражается на сердечно - сосудистой системе, в результате чего страдает сердце.
Пневмония может оставлять в детском организме последствия, которые сохраняются на всю жизнь. Поэтому важно закончить курс лечения до полного выздоровления. Даже если состояние ребенка улучшилось, это не говорит об отсутствии активного воспалительного процесса. Выздоровление должно быть подтверждено контрольным обследованием.
Наиболее частым и самым безобидным последствием пневмонии у детей является затяжной кашель. Он может длиться несколько недель после окончания заболевания.
Выделяют две основные причины остаточного кашля:
* в результате воспалительного процесса слизистая оболочка верхних дыхательных путей становиться рыхлой и легкоранимой, что и провоцирует кашель;
* образование большого количества мокроты и для ее выхода организм использует кашлевой рефлекс.
После перенесенной пневмонии у детей наблюдается астенический синдром. Он характеризуется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита. Дыхательная недостаточность может сохраняться после окончания воспалительного процесса. Также остаточными явлениями пневмонии могут быть скопления кальциевых солей в легких (кальцинаты), образование тяжей и известковых отложений.
1.7 Лечение пневмоний
Среднетяжелое и тяжелое течение пневмонии требует госпитализации в терапевтическое или пульмонологическое отделение. Неосложненную пневмонию легкой степени можно пролечить амбулаторно под контролем участкового терапевта или врача - пульмонолога, посещающего больного на дому.
Постельный режим с обильным питьем и сбалансированным щадящим питанием больной должен соблюдать весь период лихорадки и выраженной интоксикации. Комната или палата, где находится больной, должно регулярно проветриваться и кварцеваться.
Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:
* возраст ребёнка менее 2 мес независимо от тяжести и распространённости процесса;
* возраст ребёнка до 3 лет при лобарном характере поражения лёгких;
* поражение двух и более долей лёгких (независимо от возраста);
* дети с тяжёлой энцефалопатией любого генеза;
* дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;
* дети с гипотрофией II-III степени любого генеза;
* дети с врождёнными пороками развития, особенно с врождёнными пороками сердца и крупных сосудов;
* дети, страдающие хроническими заболеваниями лёгких (в том числе бронхолёгочной дисплазией и бронхиальной астмой), сердечно-сосудистой системы, почек, а также онкогематологическими заболеваниями;
* пациенты с иммунодефицитом (длительно принимавшие глюкокортикоиды, цитостатики);
* невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально - бытовые условия, религиозные воззрения родителей и др.);
Антибактериальная терапия.
Основной метод лечения пневмонии у детей - антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Как известно, результаты бактериологического исследования становятся известными спустя 2 - 3 суток и более после забора материала. Подбор препарата или их комбинации осуществляется лечащим врачом исходя их состояния и возраста больного, выраженности симптоматики, наличия или отсутствия осложнений и индивидуальных особенностей, например медикаментозной аллергии. Кратность и способ введения антибиотика выбирается, отталкиваясь от тяжести течения пневмонии, чаще это парентеральное (внутримышечное) введение.
Для лечения пневмонии применяются антибиотики следующих фармакологических групп:
* полусинтетические пенициллины - оксациллин, карбенициллин, амоксиклав, ампиокс, ампициллин;
* макролиды - сумамед, ровамицин, кларитромицин;
* линкозамиды - линкомицин, клиндамицин;
* цефалоспорины - цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и другие;
* фторхинолоны - авелокс, ципробай, моксифлоксацин;
* аминогликозиды - гентамицин, амикацин или канамицин;
* карбапенемы - меронем, меропенем, тиенам.
Средняя продолжительность курса колеблется в пределах 7-14 дней, иногда бывает дольше. За этот период не исключена замена одних препаратов другими.
Противовирусная терапия.
Противовирусные препараты назначают в следующих случаях:
* убедительно обоснованная лабораторно или клинически вирусная этиология пневмонии;
* тяжёлая вирусно - бактериальная пневмония.
При установленной или высоковероятной гриппозной этиологии детям старше одного года назначают римантадин. Кроме того, начиная с первых дней жизни можно использовать рекомбинантный а-интерферон - виферон. Показания к его применению - рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп. Виферон назначают детям до 3 лет по 150 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней, детям старше 3 лет по 500 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней. Таких курсов должно быть 2-3 с интервалом в 5 дней.
Иммунокорригирующая терапия.
Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии у детей пока находятся в стадии изучения.
Показания к назначению иммунокорригирующей терапии:
* возраст до двух месяцев;
* наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных и социально-бытовых;
* высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;
* осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.
В этих случаях наряду с антибиотиками обязательно используют заместительную иммунотерапию свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения. Иммуноглобулины назначают максимально рано в 1 - 2 - е сутки. Их вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2 - 3 введения на курс, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня в крови пациента более 800 мг/ДЛ.
Симптоматическая терапия.
Противокашлевая терапия - одно из основных направлений симптоматической терапии. Препараты выбора - муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин). Их применяют внутрь и в ингаляциях в течение 7 - 10 дней.
В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Показание к их назначению - фебрильная лихорадка (свыше 38,5°С). При температуре тела свыше 40°С используют литическую смесь (аминазин 0,5 - 1,0 мл 2,5% раствора + 0,5 - 1,0 мл раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно). В тяжёлых случаях в смесь добавляют 0,2 мл на 10 кг 10% раствора анальгина.
Физиопроцедуры.
Физиопроцедуры, назначаемые после нормализации температуры:
* ингаляции;
* УВЧ и СВЧ;
* электрофорез;
* УФО;
* пневмомассаж;
* озокерит;
* парафинотерапия;
* лечебная гимнастика.
Лечебные мероприятия проводятся до выздоровления пациента, которое подтверждается объективными методами - аускультацией, нормализацией показателей лабораторных и рентгенологических исследований.
Лечебный массаж.
Массаж при пневмонии у детей дает мощный положительный эффект. Этот способ чаще всего используют для того, чтобы устранить последствия, спровоцированные воспалением в области легких. Методика, подходящая для лечения маленьких пациентов, схожа с той, которую используют при пневмонии у взрослых. Среди отличий выделяют только интенсивность воздействия. У детей слишком чувствительная кожа, поэтому движения должны быть осторожными. Излишнее давление чревато появлением гематом.
Лечебный массаж может быть назначен только лечащим врачом. Этому обязательно предшествует полное диагностическое обследование. Необходимость в регулярном проведении указанных процедур обусловлено возникновением следующих симптомов: жесткое поверхностное дыхание; обильное отделение мокроты (цвет и входящие компоненты зависят от разновидности пневмонии); хрипы в легких; синюшность кожных покровов.
Благодаря курсу массажа можно:
* добиться более быстрого разжижения и отхождения мокроты;
* укрепить мускулатуру, отвечающую за работу легких;
* улучшить состояние кровеносной системы;
* ускорить процесс регенерации поврежденных тканей;
* восстановить вентиляцию легких;
* предупредить развитие эмфизематозных нарушений;
* снизить риск возникновения спаек и рубцов.
Виды массажа:
1. Вакуумный - для его проведения потребуются специальные банки. После окончания курса улучшается кровообращение в подкожных слоях. Благодаря чрезмерному потоотделению из организма удаляются шлаки и токсины.
2. Точечная - посредством процедуры происходит активация внутренних ресурсах. Это способствует ускорению регенерации.