Большие судорожные припадки (grand mal; тонико-клонические судороги)
Натрия вальпроат, Топирамат
Карбамазепин Фенобарбитал Гексамидин
|
Эпилептический статус
Диазепам Клоназепам
Лоразепам Фенобарбитал-натрий Средства для наркоза
Малые приступы эпилепсии (petit mal; absense epilepsia) Этосуксимид Клоназепам Триметин
Натрия вальпроат Ламотриджин
Миоклонус-эпилепсия
Клоназепам Натрия вальпроат Ламотриджин
Карбамазепин Ламотриджин Клоназепам Тиагабин
Натрия вальпроат Фенобарбитал Топирамат Вигабатрин
Дифенин Гексамидин Габапентин
Основным принципом при противосудорожной терапии является длительный и непрерывный прием фармакологических средств. Для подбора минимальной эффективной и безопасной дозы наращивание ее повышают медленно, начиная с наименьшей. Отмена препарата возможна только в случае дли тельного (не менее трех лет) отсутствия каких-либо пароксизмов и должна проводиться крайне постепенно (в течение нескольких месяцев) — в противном случае возможно резкое обострение заболевания вплоть до возникновения эпилептического статуса.
Наиболее частыми побочными эффектами являются седативное действие, ухудшение запоминания, вялость, головная боль и тошнота. У вальпроатов, ламиктала и дифенина седативный эффект менее выражен. Многие противосудорожные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем связана макроцитарная анемия. Гепатотоксическое действие, уролитиаз
В целом монотерапия всегда пред почтительнее, чем сочетание нескольких противосудорожных средств.
При эпилептическом статусе (длительно не прекращающиеся большие судорожные припадки) лучший результат дает внутривенное (или ректальное) введение бензодиазепиновых производных диазепама (сибазон), лоразепама и клоназепама. Кроме того, можно воспользоваться парентеральным введением натриевых солей дифенина, фенобарбитала, а также назначением средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза. 87. Неотложная терапия в психиатрии: купирование различных видов возбуждения
(маниакального, кататонического, гебефренического), суицидального поведения, случаев отказа от еды.
Психомоторное возбуждение — это патологическое состояние, характеризующееся двигательным беспокойством разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков).
Неотложная помощь при возбуждении:
1) Физическое удержание больного
2) Применение лекарственных препаратов для купирования возбуждения (препараты выбора - бензодиазепиновые транквилизаторы) :
Диазепам 0.5% - 2.0-6.0 внутримышечно или
Феназепам 0.1% - 2.0-4.0 внутримышечно
3)Вызов бригады СПП или психиатра-консультанта стационара.
4)После применения транквилизаторов и до приезда СПП (прихода психиатра-консультанта) врач обязан продолжать наблюдение за больным, даже если психомоторное возбуждение купировано.
5)В медицинской документации необходимо отразить состояние больного, установить предварительный синдромальный диагноз психического расстройства и указать, что физическое удержание и транквилизаторы были применены для неотложного купирования психомоторного возбуждения
Выбор психотропных и других средств определяется особенностями клинической картины возбуждения. При кататоническом, галлюцинаторно-бредовом, маниакальном возбуждении при меняется аминазин, который вводится внутримышечно. Начальная доза препарата 50-100 мг (2,0-4,0 2,5% раствора). Повторная инъекция аминазина делается спустя 3-4 часа. Дозу препарата при каждой повторной инъекции необходимо повышать на 25-50 мг. Средняя суточная доза в первый день лечения должна составлять до 300 мг. После успокоения больного (через 3—4 инъекции) следует перейти к пероральному применению препарата.
Неотложная помощь при суицидальном поведении:
Все пациенты, госпитализированные после суицидной попытки, после оказания им помощи должны быть осмотрены психиатром для установления диагноза и определения тактики лечения
В ходе соматического обследования следует обращать внимание на следы совершенных в прошлом суицидных попыток (рубцы от самопорезов и др.). Если пациент активно высказывает суицидные мысли - следует обсудить с ним возможность консультации психиатра, а при отказе от консультации необходимо провести психиатрическое освидетельствование (Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».)
При выявлении у больного признаков психотического расстройства (бредовые идеи виновности, ипохондрический бред, стойкие суицидные намерения, галлюцинации и др.) следует обеспечить постоянное наблюдение за больным (отдельная палата или изолятор), забрать у пациента возможные орудия совершения суицида (упаковки лекарств, колюще-режущие предметы, стеклянную посуду) и организовать срочную консультацию психиатра.
Неотложная помощь при отказе от еды:
1) При тяжелом истощении– госпитализация в реанимационное отделение, обследование и налаживание парентерального питания:
Провести биохимический и клинический анализ крови (уровень глюкозы и электролитов, гематокрит, общий белок) – важно для адекватного лечения так как гипогликемия может сочетаться с гипергидратацией («голодные» отёки) или дегидратацией (приём мочегонных и слабительных с целью «похудания»). Так же возможны разнонаправленные сдвиги в электролитном обмене, что важно учитывать в процессе инфузионной терапии.
-Начинают лечение с введения 5% р-ра глюкозы с хлоридом калия или аспаркамом (панангином). Дополнить введением тиамина и аскорбиновой к-ты -После нормализации уровня глюкозы крови можно продолжать введение глюкозы с небольшими дозами инсулина короткого действия (8 ЕД на 400 мл 5% р-ра глюкозы) – для повышения «усвоения» глюкозы; - Затем подключают аминокислотные («аминоплазмаль», «инфузамин» и др.) и липидные («липофундин» и др.) препараты, а при согласии больного – осторожно начать энтеральное питание в минимальном объеме 88. Психотерапия: симптоматическая и патогенетическая, индивидуальная и групповая. Основные методики симптоматической психотерапии.
Психотерапия - это система психического (психологического) воздействия словом, мимикой,
молчанием, при помощи техник, изменяющих психическое состояние человека, с помощью группы, специально организованной среды и т.д. Воздействие на психику с целью лечения, профилактики заболевания, воздействия на состояние дезадаптации, развитие здоровья.
1 Симптоматическая психотерапия
2 Патогенетическая психотерапия (в отличие от симптоматической учитывает концепцию личности)
Симптоматическая психотерапия—часть индивидуальных психотерапевтических программ, направлена на устранение и ослабление симптоматики заболевания.
1 Рациональная психотерапия – лечение через разум, объяснение пациенту причин, механизмов болезни, подсказка как рационально справиться с проблемой. Когнитивная – разновидность рациональной
психотерапии.
2 Методы суггестии (внушение в бодрствующем состоянии, во сне, самовнушение, гипнотерапия)
3 Методы поведенческой терапии (бихевиоризм)
Метод наводнения: погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно. Вытесняет избегающее «страховых» ситуаций поведение
Метод имплозии: ущность лечения состоит в намеренном погружении пациента в травмирующие воспоминания с целью реинтеграции подавленных эмоций.
Метод аверсии — это терапия, направленная на то, чтобы вызывать у человека с пагубной зависимостью неприятные ощущения от вредной привычки.
4 Методики релаксации (например, аутогенная тренировка)
5 Методики биологической обратной связи (БОС). Основываются на убеждении, что если неуправляемые функции организма каким-то образом визуализировать, то человека можно научить управлять, например ритмом сердца
Патогенетическая психотерапия. Цель: осознание пациентом источников его болезни. Однако если психоанализ считает, что источники болезни лежат в биологических влечениях, в мифическом материале бессознательного, то патогенетическая психотерапия усматривает их в действительных жизненных отношениях, в реальном материале индивидуальной жизни и развития личности в определенных социальных условиях.
ГРУППЫ:
1 Психодинамическое направление психотерапии
2 Экзистенциально-гуманистическое направление
3 Трансперсональное направление – не всеми признанное, может рассматриваться как вариант экзистенциально-гуманистического. Изучаются сверхчеловеческие возможности, на что человек способен
Отдельно выделяют:
Групповую психотерапию – использует законы социальной психологии для лечебных целей, законы поведения людей в группе. Особенно полезны для комплексного воздействия на личность пациента, вскрытия тех ее черт, которые мешают адаптации И служат источником психосоматических страданий. Так, в группе обнаруживаются незрелость, эгоцентризм.
Индивидуальная: позволяет обсудить с пациентом весьма интимные проблемы, уделить больше внимания отдельному симптому. Также хороша для замкнутых пациентов, не умеющих раскрыть себя в общении.
Семейная психотерапия
психотерапии, границы терапевтической эффективности.
Патогенетическая психотерапия. Цель: осознание пациентом источников его болезни. Однако если психоанализ считает, что источники болезни лежат в биологических влечениях, в мифическом материале бессознательного, то патогенетическая психотерапия усматривает их в действительных жизненных отношениях, в реальном материале индивидуальной жизни и развития личности в определенных социальных условиях.
Направления:
1 Психодинамическое направление психотерапии : основано на психоанализе Различают психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Их целью является помощь пациенту в осознании причины внутренних конфликтов, имеющих свои истоки в прошлом, в детстве, и проявляющихся у взрослых в виде симптоматики и определенных форм поведения и межличностного взаимодействия.
2 Экзистенциально-гуманистическое направление : к нему относят экзистенциальную психотерапию (делается упор на "свободную волю", свободное развитие личности, её уникальность), логотерапию (стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни - врожденная мотивационная тенденция, клиент-центрированную психотерапию: Суть метода заключается в том, что психотерапевт входит в такой контакт с пациентом, который воспринимается им не как лечение и изучение его с целью диагностики, а как глубоко личный контакт.
3 Трансперсональное направление – не всеми признанное, может рассматриваться как вариант экзистенциально-гуманистического. Изучаются сверхчеловеческие возможности, на что человек способен 4 Бихевиоральная психотерапия. Предлагает реакции на стимулы внешней среды
Показания для психотерапии
• Психореактивные расстройства: реакции на стресс («стрессовое заболевание»), сомато-психические расстройства (психические реакции на (тяжелые) соматические заболевания (например, у онкологических или диализных пациентов или в трансплантационной медицине))
• «Психоневрозы»: страхи, фобии, обсессии, дистимия («невротическая депрессия»)
• «Неврозы»: - диссоциативные расстройства (конверсионные расстройства)
- соматоформные расстройства (нарушение соматизации, ипохондрическое расстройство); соматоформное болевое расстройство (психалгия), например, головная боль вазомоторного характера
• Психосоматические заболевания
• «Невротический характер»/личностные расстройства: - пограничные расстройства (слабость «Я», основное расстройство самосознания, незрелые формы противостояния конфликту («расщепление»), нестабильность переживаний, поведения и в межличностных отношениях) - нарциссичсские личностные расстройства (нереалистичная самооценка, эгоцентризм) 90. Психопрофилактика (первичная, вторичная, третичная) и реабилитация в психиатрии. Содержанием психопрофилактики является широкий круг медицинских и социальных мероприятий, предупреждающих возникновение психических заболеваний и значительно уменьшающих вред, наносимый болезнями, повышающих качество жизни душевнобольных и _ родственников.
Первичная психопрофилактика — это меры, предупреждающие возникновение психических заболеваний. Ее основой является понимание этиологии и патогенетических механизмов возникновения болезни. Введение в практику антибиотикотерапии привело к тому, что в настоящее время случаи сифилитического психоза стали редкостью. Значительно труднее предупредить возникновение эндогенных психозов. Сегодня единственным методом их профилактики является генетическое консультирование.
Вторичная психопрофилактика — это меры, нацеленные на своевременное выявление и эффективное лечение психических заболеваний. Задачи: формирование качественных ремиссий, профилактика рецидивов, поддержание трудоспособности больных в межприступный период. Это методы биологического лечения психических болезней (психофармакотерапия, шоковые методы).
Третичная психопрофилактика (реабилитация)— это меры по восстановлению нарушенных болезнью социальных функций пациента. Реабилитация -это комплекс мероприятий, включающий, помимо собственно медицинских мер, профессиональное обучение больных. Этапы реабилитации:
1) этап восстановительного лечения - это лечение в стационаре, активная биологическая терапия с включением психотерапии и социотерапии, постепенный переход от щадящего режима к активизирующему;
2) этап социализации или ресоциализации - начинается в стационаре и продолжается во внебольничных условиях. Это адаптация к семье и микросоциальному окружению с развитием, формированием, восстановлением или компенсацией социальных навыков и функций, обычных видов жизнедеятельности и социально-ролевых установок индивида;
3) этап социальной интеграции или реинтеграции – это оказание содействия и создание условий для включения в обычные условия жизни вместе и наравне с другими членами общества (рациональное трудоустройство, нормализация бытовых условий, активная социальная жизнь).
Модуль 6.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ