Материал: Ответы Психиатрия

Длительность синдрома отмены - 4 недели.

ЛЕЧЕНИЕ:  Во избежание судорожных припадков, психоза и коллапса отнятие барбитуратов следует проводить в течение 8-10 дней. Сначала назначают 3/4 привычной дозы, распределяя ее по часам суток так, как принимал пациент(т.к резко отменять нельзя). Затем постепенно снижают дозу примерно на 10% в день, а последние 10% доводятся до нуля еще на протяжении 3-4 дней. Барбитураты кратковременного действия заменить фенобарбиталом. Параллельно снижению дозы барбитуратов постепенно увеличивают количество назначаемых нейролептиков(аминозин,галоперидол). После ликвидации абстинентного синдрома назначается общеукрепляющее лечение, психотерапия.

79. Психостимуляторы, клиника острой и хронической интоксикации, абстинентного синдрома. Лечение и профилактика.

К психостимуляторам (допинги) относятся препараты, оказывающие активирующее влияние на течение патологически угнетенных психических процессов. Они активируют психические процессы и у здоровых людей, повышая интеллектуальную деятельность, ускоряя процессы мышления, повышая моторную активность и работоспособность с временным устранением усталости и сонливости. (Кокаин, кофеин, амфетамин) Кокаин и амфетамин: Особенности интоксикации. В период после употребления стимуляторов развиваются поведенческие или психологические изменения (например, эйфория или эмоциональное притупление; изменения в общительности; сверхбдительность с сенсорной и межличностной чувствительностью; тревога, эмоциональным напряжение или гнев; стереотипное поведение; нарушение суждений). При этом обнаруживаются два (или более) из следующих признаков острой симпатомиметической токсичности: (1) тахикардия или брадикардия, (2) расширение зрачков, (3) повышенное или пониженное кровяное давление, (4) потение или озноб, (5) тошнота или рвота, (6) данные о похудении, (7) психомоторное возбуждение или заторможенность, (8) мышечная слабость, угнетение дыхания, боль в груди или нарушения сердечного ритма, (9) спутанность сознания, судороги, дискинезии, дистонии или кома. + иногда наличие перцептивных нарушений (зрительные, слуховые, тактильные иллюзии или галлюцинации)  Хроническая интоксикация приводит к общему истощению, астенизации, развитию сосудистой и мышечной гипотензии. Отмечаются западение глаз, цианоз губ, бледность кожных покровов, пигментация, особенно по ходу вен, гнойничковые поражения вплоть до флегмон, тремор, фибриллярные подергивания мышц. Типичны токсические поражения почек, снижение иммунитета. Характерны длительные, плохо поддающиеся лечению расстройства настроения - от тоскливо-апатических субдепрессий до лабильности аффекта с раздражительностью и капризностью, нарушения памяти и концентрации внимания, снижение способности к обучению и продуктивной деятельности

Особенности абстиненции.: возникновение дисфорического настроения и наличие двух (или более) из следующих физиологических изменений, которые развиваются в течение от нескольких часов до нескольких дней: (1) усталость, (2) яркие, неприятные сны, (3) бессонница или гиперсомния, (4) повышенный аппетит, (5) психомоторная заторможенность или возбуждение. 

Брадикардия обычно присутствует и является надежным показателем отмены стимулятора. Часто могут присутствовать ангедония и тяга к наркотикам, но они не являются частью диагностических критериев. Все эти признаки вызывают нарушения в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования. ЛЕЧЕНИЕ: Введения бензодиазепинов обычно бывает достаточно для купирования всего спектра симптомов избыточной симпатикотонии.

В случае развития выраженной гипертермии необходимо интенсивное физическое охлаждение, а при его неэффективности или развитии гиперпирексии – назначается блокатор кальциевых каналов эндоплазматического ретикулума – дантролен. В случае развития коронарной ишемии возможно применение нитратов, антиагрегантов, блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил). На фоне интоксикации психостимуляторами применение β-адреноблокаторов противопоказано, так как может привести или усилить ишемию миокарда.

Кофеин: Особенности интоксикации. Критерии:(1) возбужденность, (2) нервозность, (3) волнение, (4) бессонница, (5) покрасневшее лицо, (6) усиление мочеотделения, (7) желудочно-кишечные расстройства, (8) подергивание мышц, (9) бессмысленный поток мыслей и речи, (10) тахикардия или сердечная аритмия, (11) периоды неугомонности, (12) психомоторное возбуждение. Симптомы 1-7 могут возникать при низких дозах (например, 200 мг) у уязвимых лиц, таких как дети, пожилые люди. Интоксикация кофеином может не возникать, несмотря на высокое потребление кофеина из-за развития толерантности. Оральные контрацептивы значительно снижают выведение кофеина и, следовательно, могут увеличить риск интоксикации. 

Соматоневрологические нарушения (при тяжелой степени интоксикации): головокружением, тахикардией, экстрасистолией, небольшим повышением артериального давления, увеличением диуреза, головными болями. При осмотре наблюдается тремор пальцев рук, оживление сухожильных рефлексов, повышение болевой чувствительности. При тяжелой интоксикации возможно развитие делирия, сумеречных состояний сознания, острого галлюциноза.

81. Токсикомании. Основные группы веществ и лекарственных средств, вызывающих зависимость. Общая характеристика и клинические проявления. Лечение.

Токсикомания — совокупность болезненных состояний, характеризующихся влечением и привыканием к приёму лекарственных средств и других веществ, не относимых к наркотическим согласно «Единой конвенции ООН о наркотических средствах». Характеризуются хронической интоксикацией, наличием синдромов психической и/или физической зависимости.

Основные виды токсикоманий

• Токсикомании, вызванные седативными и снотворными лекарственными средствами

Самые частые препараты – бензодиазепамовые транквилизаторы (диазепам), транквилизаторы пропандиолового ряда (мепробамат, андаксин), нейролептики анксиолитического действия (тиоридазин и неулептил)

Общие закономерности формирований зависимости

• у женщин – замедленный темп становления инициальных этапов зависимости и большая продолжительность (до 3-4 лет) периода систематического приема препаратов

• у мужчин – часто формируется на фоне хронического алкоголизма; короткий период между началом злоупотребления и формированием зависимости

Картина острой интоксикации

• вначале – легкость, безмятежность, подъем настроения, ускорение мыслительных процессов

• затем – нарастает сонливость, заторможенность, эйфорический фон настроения; может появиться двигательное возбуждение

• неврологические симптомы – угнетение реакции зрачков на свет, стойкий горизонтальный и вертикальный нистагм, угнетение сухожильных рефлексов, моторная атаксия

Признаки лекарственной зависимости – укорочение периода действия препаратов и изменение психофизического эффекта (более тяжелое, одуряющее)

Опасное осложнение резкой отмены седативных препаратов и барбитуратов – судорожные припадки, иногда эпилептический статус

• Токсикомании, вызванные стимуляторами (кофеином)

• имеет общие черты с наркоманиями амфетаминового ряда, но протекает легче и не приводит к тяжелым последствиям

Картина острой интоксикации

• гипоманиакальное состояние – эйфория, бодрость, активность, прилив сил, ясность мышления

• субъективное ощущение ускорения течения мыслей, активизация умственных способностей, памяти

• кофеин повышает диурез, стимулирует ССС, усиливает перильстатику желудка

Постоянное употребление – резко возрастает толерантность, требуются большие дозы (до 500мг в день), при дозах 240-720 – признаки кофеиновой интоксикации (тревога, беспокойство, депрессия, бессонница); летальная доза – 20г

• Фенилпропаноламиновая токсикомания

• вещество – самодельный психостимулятор, приготовленный на основе фенилпропаноламина (список 4 прекурсоров наркотических средств, психотропных препаратов и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ)

Картина острой интоксикации

• 1 фаза (момент введения, след.несколько минут) – «теплая волна», легкость, легкий озноб

• 2 фаза (10-30мин, сохраняется 3-4 часа) – возбуждение; приподнятое настроение, приток энергии, тахикардия, болтливость, суетливость.

• 3 фаза – постинтоксикационное состояние; слабость, разбитость, тяжесть в голове, дисфория, затем сон 12-18 часов

Длительное употребление – осложнения на сердце (миокардиодистрофия с нарушениями ритма, трофические нарушение), резкая тахикардия, боли; неврологические осложнения – общая скованность, дизартрия, вегетативная лабильность, возможна токсическая полинейропатия

• Токсикомания при злоупотреблении летучими органическими веществами

• вещества – пары эфира, ацетон, бензол, клеи, бензин (угнетающее действие на ЦНС, психоделические эффекты)

Картина острой интоксикации

• в начале – состояние недекватного веселья, затем – спутанность сознания, дезориентировка, возникают делириозные симптомы

• могут возникать бредовые расстройства, при увеличении продолжительности экспозиции – судорожные припадки, коматозное состояние

• возможен летальный исход по причине угнетения дыхательного центра, либо острая сердечная недостаточность

• толерантность возрастает со временем

Особенности абстиненции. развивается в течение 24 часов после резкого прекращения. Признаки: (1) головная боль (может быть диффузной, постепенно развивающейся, пульсирующей, чувствительной к движению); (2) отмечается усталость или сонливость; (3) дисфорическое настроение, подавленное настроение или раздражительность; (4) трудности с концентрацией внимания; (5) гриппоподобные симптомы (тошнота, рвота, или мышечная боль/скованность). ЛЕЧЕНИЕ: снизить кол-во кофеина

80. ЛСД и галлюциногены, клиника острой и хронической интоксикации. Галлюциногены вызывают психоделические эффекты – зрительные и слуховые галлюцинации или глубокие искажения восприятия человеком реальности.

Все эти вещества обычно делятся на: диссоциативные галлюциногены (кетамин, фенциклидин) и классические (LSD). Оба типа галлюциногенов являются психоделиками, т.е. могут кроме эйфории индуцировать несуществующие ощущения и образы, которые кажутся реальными.

Расстройства, вызванные применением диссоциативных препаратов Критерии диагностики интоксикации : 

(А) наличие поведенческих изменений в период или вскоре после приема фенциклидинов: агрессивность, непредсказуемость, импульсивность, психомоторное возбуждение, нарушения способности к суждению; 

(В) появление в течение первого часа (или более) двух (или более) из следующих признаков или симптомов: 

(1) вертикальный или горизонтальный нистагм,- непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты

(2) гипертония или тахикардия, 

(3) чувство онемения или снижение чувствительности к боли, 

(4) атаксия, 

(5) дизартрия, - нарушение произношения

(6) мышечная ригидность, 

(7) судороги или кома, 

(8) гиперакузия. (аномально-острый слух) Абстинентные симптомы у потребителей фенциклидинов отсутствуют, поэтому этот критерий для этой группы ПАВ не применяется ЛСД: Острая интоксикация иногда наступает при употреблении 20-35 мг, но обычно употребляемая доза гораздо выше – 50-300 мг, появляется, как правило, через 1 час после употребления и продолжается от 8 до 12 часов. ЛСД вызывает глубокие нарушения восприятия, настроения и мышления. Галлюцинации чаще всего бывают зрительными, но они могут сопровождаться слуховые и тактильные галлюцинаторными явлениями. Характерны синестезии, когда звук "видят", а цвет или образ "слышат", наблюдаются также расстройства схемы тела, явления дереализации и деперсонализации, нарушения восприятия времени и пространства. Могут развиваться непродолжительные (несколько дней) галлюцинаторно-параноидные либо маниакально-бредовые психозы. У многих развивается в первые сутки постинтоксикационный синдром (до 1 недели), который характеризуется тяжелым депрессивным состоянием, нередко с суицидальными тенденциями. ЛЕЧЕНИЕ: В случаях интоксикации с делирием могут использоваться антипсихотические препараты (галоперидол, аминазин) для купирования возбуждения. При приеме галлюциногена внутрь промывание желудка и назначение активированного угля могут помочь уменьшить попадание препарата в кровоток.

При длительном расстройстве восприятия, вызванным галлюциногенами, основные процедуры лечения также заключаются в уменьшении симптомов и дистресса. Бензодиазепины, в том числе клоназепам, диазепам и алпразолам, назначают с определённым успехом. Были сообщения об успешном применении антидепрессантов и таких противоэпилептических препаратов, как леветирацетам и ламотриджин, что уменьшает некоторые зрительные симптомы

ЛЕЧЕНИЕ: 1. отмена препарата, вызывающего привыкание, борьба с абстинентным синдромом и лечение психической зависимости. 2. Лечение в стационаре: дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное вливание различных растворов – глюкозы, изотонического раствора, других жидкостей, нормализующих водно-солевой баланс, например, реополиглюкин).

3. витамины (группы С, В, РР), биостимуляторы, ноотропные препараты. - при раздражительности и агрессии помогают нейролептики: галоперидол, аминазин, сертиндол, клозапин - при тревоге используют транквилизаторы: Диазепам, Зопиклон - при снижении настроения показаны антидепрессанты: СИОЗС (флуоксетин, сертралин и пароксетин) 4. Реабилитационные меры могут включать в себя занятия с психологом, психотерапевтом, социальным работником, помощь в трудоустройстве

Модуль 5. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ