психические нарушения при нарушениях дорсолатеральной, орбитофронтальной и лимбической коры (корково-подкорковых кругов).
А.Р. Лурия выделяет три основных функциональных блока мозга, участие которых необходимо для осуществления любого вида психической деятельности:
Первый блок — блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола и промежуточного мозга, связанных с ними медиобазальных отделов лобных долей. Его функция — регуляция тонуса коры больших полушарий и поддержание уровня бодрствования, необходимого для организованного протекания психической деятельности. При поражении образований, входящих в состав первого блока страдают активационные процессы, обеспечивающие включение отдельных структур головного мозга в процесс психической деятельности. В результате развиваются преимущественно нейродинамические нарушения, которые проявляются расстройствами внимания, модально-неспецифическими (то есть общими для всех органов чувств) дефектами памяти, психомоторной замедленностью; в более тяжелых случаях — нарушениями сознания вплоть до комы. Поражение этого блока иногда сочетается с экстрапирамидными неврологическими нарушениями; такая комбинация наблюдается при болезни Паркинсона, атеросклерозе мозговых сосудов.
Второй блок — участвует в приеме, переработке и хранении информации, поступающей в центральную нервную систему от органов чувств. Он включает корковые анализаторы осязания, слуха, зрения, проприочувствительности, расположенные преимущественно в задних (находящихся позади центральной борозды) долях коры. При повреждении этих отделов страдают модально- специфические (связанные с определенным видом чувствительности: зрением, слухом и т. д.) когнитивные процессы, лежащие в основе символической, речевой, интеллектуальной деятельности. Расстройства речи (афазии), праксиса (апраксии), гнозиса (агнозии), модально-специфические нарушения памяти, возникающие при поражении этого блока, называют операциональными нарушениями. Третий блок — блок программирования, регуляции и контроля за протеканием деятельности, включает в себя префронтальные 1 отделы лобных долей и базальные ганглии, образующие фронтостриарную систему. Блок отвечает за формирование замыслов и целей человека, и контроль за результатами отдельных действий и поведения в целом. Благодаря этому человек способен обеспечивать наиболее сложные формы поведения, направленного в будущее. Человек, у которого этот блок нарушен, лишается возможности поэтапно организовывать свое поведение, не может перейти от одной операции к другой. В связи с этим личность такого человека "распадается".
Дорсолатеральная кора- часть префронтальной коры, управляет выражением эмоций на конкретную ситуацию, за счет связи с лимбической системой. Орбитофронтальная кора-часть префронтальной коры в лобных долях, принимающий участие в принятии решений. Префронтальная кора с лимбической системой играет роль в разных психических процессах, и отвечает за сложные когнитивные и поведенческие функции, эмоции, оценивание обстановки и принятие решений, чувство такта, контроль импульсов и абстрактное мышление. Дисфункция префронтальной коры наблюдается не только при органических заболеваниях головного мозга(сосудистые: энцефалопатия; дегенеративные: болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, Паркенсан, хорея Генгтинктона;) + со снижением её активности связаны негативные симптомы шизофрении. «лимбическая кора» обозначает только два образования - поясную извилину и парагиппокампальную извилину. С дисфункцией корково-подкорковых кругов связывают возникновение паркинсонизма, нарушений регуляторных функций при различных неврологических и психических заболеваниях, акинетического мутизма, шизофрении, личностных и эмоциональных нарушений, обсессивно-компульсивного расстройства, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, синдрома Туретта и других нервно-психических нарушений. 92. Психологические основы поведения человека: поведенческий (бихевиоризм), психодинамический (психоанализ), когнитивный и гуманистический подходы.
Бихевиоризм в широком понимании - направление в психологии, которое изучает поведение человека и способы влияния на поведение человека.
Бихевиоризм в узком понимании исследует только внешне наблюдаемое поведение. Для классического бихевиоризма все психические явления сводятся к реакциям организма, преимущественно двигательным: мышление отождествляется с речедвигательными актами, эмоции - с изменениями внутри организма, сознание принципиально не изучается, как не имеющее поведенческих показателей. Основным механизмом поведения принимается связь стимула и реакции.
Под термином "психодинамика" обычно понимают движение, разворачивание, рост и затухание, взаимодействие и борьба сил внутри психики человека. Тогда психодинамический подход - это подход, согласно которому видимые человеку происходящие в его психике процессы определяются не внешними обстоятельствами, не разумом или волей человека, а самостоятельной динамикой (взаимодействием и борьбой) сил внутри психики.
Основные положения психоанализа заключаются в следующем:
человеческое поведение, опыт и познание во многом определены внутренними и, как правило, иррациональными влечениями;
эти влечения преимущественно бессознательны;
попытки осознания этих влечений приводят к психологическому сопротивлению в форме защитных механизмов;
индивидуальное развитие определяется не только структурой личности, но во многом и событиями раннего детства;
конфликты между осознанным восприятием реальности и бессознательным (вытесненным) материалом могут приводить к возникновению невротических черт характера, а также к неврозам, страхам, депрессиям и другим психоэмоциональным нарушениям;
освобождение от влияния бессознательного материала может быть достигнуто через его осознание (например, при соответствующей профессиональной поддержке)[3].
Когнитивные концепции психотерапии и консультирования акцентируют роль когнитивных умений, значимость осмысления и понимания человеком своего опыта, подчеркивая необходимость рационализации эмоциональных переживаний. При этом предполагается, что личность обладает способностью к анализу своих переживаний и рассуждению. Ярким примером когнитивного подхода может служить рационально-эмоциональная терапия. Она основана на идее, что эмоциональные расстройства и анормальное поведение являются следствием неадекватных иррациональных убеждений. Консультант расспрашивает пациента о его убеждениях. По мере их выявления в процессе лечения консультант направляет его к более эффективному способу мышления и действий.
В основе гуманистической концепции — понимание человека как изначально положительного, движущегося вперед, заслуживающего доверия и ориентированного на рост при наличии благоприятных возможностей. Этот подход подчеркивает позитивный взгляд на природу человека, полагая, что в се основе лежит добро. Главная задача заключается в создании подходящих условий для того, чтобы клиент мог максимально реализовать свои способности и врожденное стремление к самоактуализации. Психолог-консультант способствует проявлению уникальности клиента и обращает на эту уникальность внимание самого клиента.
Внутренняя картина болезни – сугубо индивидуальная картина ощущений, эмоциональных переживаний и мыслей, определяющих отношение больного к нарушению здоровья и связанное с ним поведение.
Сенситивный уровень предполагает наличие болезненных ощущений. Коррекция анальгетиками, нейролептиками.
Эмоциональный уровень отражает общее чувственное впечатление от ситуации, вызванной болезнью. Коррекция методами релаксации, транквилизаторы.
Интеллектуальный уровень – это логическая оценка ситуации болезни с позиции имеющихся знаний, опыта, интеллектуальных способностей. Коррекция психотерапией.
Поведенческий уровень выражается в действиях, которые предпринимает больной в связи с наличием расстройства или планирует предпринять. Коррекция психотерапией.
1. Гармоничный. Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения.
2. Эргопатический (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное , стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.
3. Эйфорический. Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни – отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. При эйфорическом варианте этого типа – необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.
4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача.
5. Ипохондрический . Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам и окружающим. Преувеличение страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур.
6. Меланхолический. Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.
7. Апатический . Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.
8. Сенситивный. Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным
9. Эгоцентрический «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким.
10. Паранойяльный Уверенность, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств или злому умыслу врачей
12. Агрессивный. Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. 94. Основные формы психологического взаимодействия между врачом и больным. Методики
установления психологического контакта
Формы взаимодействия
Руководство - врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Врач всю ответственность берет на себя.
Партнерство - это активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений.
Контрактное сотрудничество - стремление к согласованию понимания болезни, постановка реальных задач и ожидаемого результата, взаимные обязательства.
Установление контакта.
Техники слушания
Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании — это умение молчать, поддакивать, перефразировать сообщения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: "Вы тогда, наверное, расстроились" и прочие.
Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повышает собственную самооценку. У больных с лабильным или сниженным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор отрицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.
Техники убеждения - Метод выбора (описать все за и против). Метод сократовского диалога (метод семи да). Метод авторитета. Психологическое (Консультант считает, что). Метод вызова (Если Вы не сможете бросить курить, я Вас пойму, поскольку справиться с этим может только очень волевой человек). Метод дефицита (больные считают, что дефицитная процедура априорно считается хорошей). Метод проекции ожидания (Вы как умный человек, со мной согласитесь, что).
Беседа - атмосфера доверия и откровенности, избегать роли моралиста. предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и лечения. Обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Подведение итогов.
хроническая усталость, «эмоциональное выгорание»)
Профессиональная деформация развивается постепенно из профессиональной адаптации. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, в дальнейшем несколько притупляется.
К социальным причинам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом как государственным служащим многочисленных инструкций, которые регламентируют его деятельность. Понятием "инструкция" здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, классификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не "пропущены" через собственный опыт и понимание. Как только профессионал принимает инструкцию за абсолютную истину, все профессиональные взаимоотношения деформируются определенным образом: врач может воспринимать пациента не как целостную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.
Синдром хронической усталости. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, профессиональная усталость — это усталость от другого человека, обусловленный постоянным эмоциональным контактом с большим количеством людей.
"Астения переутомления" обычно всегда развивается постепенно (в течение 6 и более месяцев от начала напряженной работы), ей предшествует более или менее длительный период волевого усилия, умственного напряжения и продолжения работы в условиях утомления. Утомление снижает работоспособность человека и эффективность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситуацию в виде ощущения им собственной несостоятельности и может привести даже к невротическому срыву. Наиболее частым симптомом астении является раздражительность. Она проявляется в повышенной возбудимости, нетерпеливости, обидчивости и несдержанности. + рассеянность, плохой сон, тревожность, неустойчивость настроения, головные боли.
Синдром "эмоционального выгорания" . Термин введен для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи.
Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей, и во многих других случаях для врача существует проблема "невключения" своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается.
Человек начинает заметно ощущать утомление и истощение после активной профессиональной деятельности, появляются психосоматические проблемы типа колебаний артериального давления, головных болей, симптомов со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, бессонницы. + возникновение негативного отношения к пациентам и отрицательная настроенность к выполняемой деятельности. У врача исчезает тяга к совершенствованию в своей профессии, появляются тенденции к "принятию готовых форм знания", действию по шаблону с сужением репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций. Недовольство собой с чувством вины и тревожными состояниями, пессимистическая настроенность и депрессия часто проявляются вовне в виде агрессивных тенденций: гнева и раздражительности по отношению к коллегам и пациентам. 96. Психология лечебного процесса: личность больного и эффективность психологического контакта (структура беседы, техники слушания, «неудобные» вопросы, сообщение негативной информации).
Личность больного, как и любого другого человека, характеризуется группой качеств: темпераментом, способностями, интеллектом, характером и пр. Многие из этих характеристик врачу приходится учитывать для формирования эффективного контакта с больным. Одна из таких особенностей личности — это соотношение в ней качеств экстраверсии и интроверсии.
Больные-экстраверты полностью обращены во внешний мир, у них широкий круг знакомств и интересов, они инициативны, импульсивны, гибки. В своих неприятностях они чаще винят внешние обстоятельства, судьбу, случай. Они склонны к агрессии и гневу. Общение с такими пациентами целесообразно начинать с формирования эмоционального контакта, а установив его, переходить к информационному.
Для противоположного, интровертированного типа больных гораздо больший интерес представляет не внешняя среда, а переживания собственного внутреннего мира. Им никогда не бывает скучно "наедине с собой". Они более замкнуты, склонны к самоанализу, хуже адаптируются к изменениям окружающей среды.