Обеднение легочного рисунка на периферии легочных полей и повышение их прозрачности ( в связи с резко выраженным сужением периферических ветвей легочной артерии).

Увеличение правого желудочка.

Усиленная пульсация ствола легочной артерии.

Наиболее частой находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки является увеличение левого желудочка, которое встречается у 18–36 % больных и может косвенно свидетельствовать о высокой распространенности гипертрофии левого желудочка среди больных с хронической сердечной недостаточностью.

Кардиомегалия, венозный легочный застой, альвеолярный и интерстициальный отек – признаки низкой фракции выброса (ФВ) и/или высокого давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), однако эти выводы требуют подтверждения другими методами (например,ЭхоКГ). Результаты рентгенологического исследования грудной клетки всегда трактуются в контексте клиники ХСН и ЭКГ.

Рентгенограмма пациента с явно выраженной сердечной недостаточностью.

Эхокардиография

В настоящее время значение эхокардиографии в диагностике хронической сердечной недостаточности трудно переоценить. ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики

Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности. >>>

49. Тактика ведения больных с пороками сердца в послеоперационном периоде

49. Лечение больных с гипертонической болезнью в сочетании с другой патологией:

Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ. Больным диабетом и тяжелыми дислипопротеидемиями нельзя назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать предпочтение альфа-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. Больным с бронхиальной астмой и бронхообструктивными заболеваниями легких противопоказаны неселективные и большие дозы селективных бета-адреноблокаторов, поскольку при их применении возникают явления бронхообструкции. Для страдающих стенокардией препаратами первого ряда являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Перенесшим инфаркт миокарда наиболее показаны бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ (последние предупреждают развитие сердечной недостаточности). Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше назначать диуретики и ингибиторы АПФ. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция применять в этом случае не следует. Альфа-адреноблокаторы оказывают непостоянный эффект. Больным с цереброваскулярной недостаточностью препаратами первого ряда должны быть антагонисты кальция, благоприятно воздействующие на мозговое кровообращение. Альфа-адреноблокаторы в этом случае не применяются. Больным с артериальной гипертонией и хронической почечной недостаточностью следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и петлевые диуретики. Остальные препараты или не оказывают эффекта, или накапливаются в организме, ухудшая функцию почек. Пожилым больным показаны диуретики. Молодым - бета-адреноблокаторы.

49. Принципы подбора медикаментозной и немедикаментозной терапии в поликлинических условиях:

При мягкой гипертонии применение гипотензивных средств не всегда обязательно. Соблюдение больным рекомендации по ограничению в рационе соли, снижению избыточной массы тела, двигательной активности, отказу от курения и других вредных привычек уже приводит к снижению артериального давления. Хороший эффект при лабильной, невысокой гипертонии дает применение транквилизаторов и седативных средств, в том числе отваров и настоек валерианы, пустырника, астрагала, мяты перечной. Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ. Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается. Исключение - диуретики, при применении которых эффект от дозы не зависит. Первая ступень – (ранее диуретики (гидрохлордиазид 12.5-50 мгх1, фуросемид 40-240 мгх1, триамтерен 50-100 мгх1), сейчас -антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин 30-180 мгх1, амлодипин 5-10 мгх1), а также каптоприл (25-150х3) и другие ингибиторы АПФ. На второй ступени эффективна комбинация бета-адреноблокатора (атенолол 50-100х1-2, метопролол 100-300х2, карведилол 25-50х1-2; карведилол 12.5-100х2) и альфа-блокатора (празозин 0,5-20х2-3), бета-адреноблокатора + нифедипин или др. дигидропиридин. На третьей ступени к диуретикам присоединяют либо каптоприл, либо метилдопу (лс центрального действия, доза 500-2000 х2-3). Эффективна комбинация, состоящая из диуретика, бета-адреноблокатора и альфа-адреноблокатора (празозина или доксазозина).

49. Гипертонические кризы, диагностика и тактика ведения больных в поликлинических условиях.

ГК – внезапное повышение ад, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, кардиального или почечного кровообращения, а так же выраженной вегетативной симптоматикой. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.). Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат); ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин); диуретики (фуросемид, этакриновая кислота). Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная - 10 мкг/кг/мин. НИТРОГЛИЦЕРИН в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные противопоказания: например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или почечной недостаточности. Начальная скорость введения - 5-10 мкг/мин; в дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости - до 200 мкг/мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта). ЛАБЕТАЛОЛ можно вводить парентерально при выраженной АГ или гипертонических кризах даже больным острым инфарктом миокарда. Струйное в/в введение 20 мг препарата и повторные в/в вливания по 20-80 мг каждые 10 мин (максимальная общая доза - 300 мг) позволяют быстро нормализовать АД. Максимальное действие после каждого в/в введения наступает в течение 5 мин. Энцефалопатия, эклампсия, отек мозга - Нитропруссид, изосорбида динитрат (нитросор-бид), диазоксид (гиперстат), арфонад, фуросемид, бензогексонии, аминазин, сульфат магния, дибазол, диазепам, нифедипин (коринфар), Застойная сердечная недостаточность, отек легких - Нитропруссид, изосорбида динитрат, фуросемид, пентамин, нифедипин, Почечная недостаточность - Гидралазин (апрессин), фуросемид, допегит, Расслаивающая аневризма аорты - Нитропруссид, арфонад. При беременности - Гидралазин, фуросемид, допегит. Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ. Препарат показан при эклампсии беременных. При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное введение ДИБАЗОЛА (5,0-10 мл 0,5%-ного раствора). При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку (нитропруссид, пентамин). В амбулаторных условиях внутрь: нифедипин (10 мг), клонидин по 0,2 мг на первый прием, далее по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст. Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов. Капотен по 6,5-50 мг внутрь. Лабетолол по 200-400 мг внутрь.

49. Объективизация диагноза ибс (стенокардия напряжения, вариантная стенокардия, прогрессирующая стенокардия) в условиях поликлиники. Определение функционального класса стенокардии.

Как в условиях поликлиники объективизировать диагноз ИБС: жалобы (при окс-ночные приступы,приступы более 15 мин,приступы в покое, при инфаркте боль не купируется нитроглицерином), экг (при стенокардии покоя – подъем stво время приступа, при инфаркте – депрессия или подъемst, инверсия т, м.б.q, полная блокада л.н.п.Гиса), суточное мониторирование экг, велоэргометрия, тредмил-тест, провокационные пробы, стресс-эхокг,коронарная артериаография,сцинтиграфия миокарда, маркеры некроза.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз ИБС: стеноз устья аорты,аортальная недостаточность,гипертрофическая кардиомиопатия,аг,легочная гипертензия,выраженная анемия,расслоение аорты,перикардиты,спазм пищевода,пищеводный рефлюкс,разрыв пищевода,язвенная болезнь,остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, повреждения ребер,опоясывающий лишай,пневмоторакс,тэла,заболеания плевры,всд.

Как определить функциональный класс стенокардии: По величине ФН, вызывающей ангинозный приступ, определяемой ориентировочно (опросом о переносимости бытовых нагрузок), и объективному критерию (ВЭП). Функциональный класс 1 — обычная, повседневная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает приступов. Они появляются лишь на фоне чрезвычайных, необычных ФН для данного больного или интенсивной, быстро или долго выполняемой ФН. Величины непрямых маркеров потребления кислорода миокардом таковы: двойное произведение (отражающее возможности коронарного кровотока) ДПр = ЧСС • САД : 100 < 278 усл. ед. и достигаемая на ВЭП мощность W >750 кГм/мин (1 вт =6кгм/м). Функциональный класс 2 — небольшое ограничение привычной ФН. Приступы возникают при обычной нагрузке для данного больного: ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние более 200 м, восхождении на холм или быстром подъеме по лестнице более чем на 1 этаж ДПр = 218 - 277 уел ед, W = 450 - 600 кГм/мин. Приступы могут появляться при ходьбе против холодного ветра, после обильной еды или при эмоциональном стрессе. Функциональный класс 3 — выраженное ограничение ФН. Приступы возникают в период выполнения незначительной ФН (при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе). Порог нагрузки, требуемый для развития приступа, может быть снижен провоцирующими факторами (холодная погода, курение, прием пищи). Может отмечаться и редкая стенокардия покоя в положении лежа или при психоэмоциональном стрессе ДПр =151 — 217 усл ед, W > 300 кГм/мин. Функциональный класс 4 — неспособность переносить любую (малейшую) ФН без дискомфорта У большей части больных в анамнезе отмечаются ИМ или ХСН Достаточно часто ангинозный синдром развивается в покое (в случае изменения ЧСС и АД, что может быть в период сна) Как правило, ВЭП не показана, поскольку больные в большинстве своем не могут ее выполнить, но если это все-таки удалось, то ДПр > 150 уел ед. Функциональный класс может характеризоваться также количеством нитратов, принимаемых за сутки.