49. Диагностика хсн и тактика ведения больного в поликлинических условиях. Вопросы мсэ.

Ранние симптомы ХСН и тактика ведения больного в поликлинических условиях: большие критерии – ночная одышка, ортопноэ, набухание шейных вен, хрипы в легких, кардиомегалия, отек легких, 3 тон, увеличение венозного давления более 160, время кровотока более 25 с, печеночно-яремный рефлюкс. Малые критерии: отеки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, увеличение печени, гидроторакс, тахикардия более 120, ументшение жел на 1/3. Ранние симптоымы: одышка при нагрузке, затем ночью, ухудшение самочувствия лежа, ночной кашель, быстрая утомляемость, тошнота, боли в животе, снижение аппетита, влажные хрипы в легких. Экг – блокада п или л н.п.Гиса, аритмии. Эхокг – расширение полсотей, снижение фв, на R– застой в легких, кардиомегалия. I ФК - больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. II ФК - умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли. III ФК - выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. IV ФК - неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт. Лечение: ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН); 1. Основные лс – иапф (каптоприл 6,2мг с увеличением до 25-50 в три приема, эналаприл 2,5 с ув-м до 10) – всем;диуретики (фуросемид 20-200) - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме; сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора; бета-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ. 2. Дополнительные: антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН; АРА II (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ; блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН. 3. Вспомогательные: периферические вазодилататоры - (нитраты) при сопутствующей стенокардии; антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых аритмиях; аспирин - у больных после перенесенного ОИМ; кортикостероиды - при упорной гипотонии; негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией; непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; статины - при гипер- и дислипопротеидемиях.

Необходимые данные при направлении на МСЭ: ЭКГ, пробы с физической нагрузкой; суточное мониторирование ЭКГ; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; УЗИ печени; эхокардиография (размеры полостей сердца, толщина стенок желудочков, фракция выброса); доплерография (показатели диастолической функции); другие методы исследования по показаниям: радионуклеидные, компьютерная томография, зондирование полостей сердца, рентгеноконтрастная ангио-и вентрикулография, биопсия миокарда и т.д.; заключение специалистов: педиатра, кардиолога, (по показаниям) кардиохирурга, невролога, и т.д.

Показания для направления на МСЭ: ХСН IIA - ΙΙΙ ст.

Критерии инвалидности: стойкие умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, приводящие к ограничению способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению.

49. Первичная и вторичная профилактика при ибс. Диспансерное наблюдение. Вопросы мсэ

Первичная и вторичная профилактика при ИБС: Различают первичную и вторичную профилактику ИБС. Первичная профилактика ИБС состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса). Вторичная профилактика ИБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений. Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении JTC. Изменение образа жизни.Прекращение курения.Соблюдение диеты.Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи.Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров.Потребление холестерина не более 300 мг/сут.Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения.Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп.Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД.Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При индексе массы тела более 25 кг/м2 необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину.При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Оптимальным считают АД ниже 140/90 мм рт. ст.При гиперхолестеринемии или комплексной форме дислипидемии необходимо снижение концентрации общего холестерина до 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛГТНП до 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС). После инфаркта миокарда назначение антигиперлипидемических средств рекомендовано через 3 мес от его возникновения (время, необходимое для стабилизации содержания в крови липидов и оценки эффекта диетических мероприятий).При наличии сахарного диабета I типа оптимальной концентрацией глюкозы считают 5,1-6,5 ммоль/л (91-120 мг%), оптимальной пиковой концентрацией глюкозы - 7,6-9 ммоль/л (136-160 мг%). Также необходимо предотвращение серьёзных гипогликемических состояний. Для больных сахарным диабетом I [ типа рекомендуют более низкие значения глюкозы крови.Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг).б-Адреноблокаторы необходимы больным после инфаркта миокарда (особенно при осложнениях во время инфаркта миокарда в виде аритмий) даже при отсутствии стенокардии.Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка.Антикоагулянты показаны больным после инфаркта миокарда при повышенном риске тромбоэмболии.Первичную профилактику проводят у лиц с повышенным риском развития ИБС. Мероприятия по первичной профилактике ИБС заключаются в изменении образа жизни и воздействии на факторы риска. Они аналогичны вышеизложенным мерам вторичной профилактики ИБС.

49. Диспансеризация больных артериальной гипертензией. Вторичная профилактика при артериальной гипертонии.

В зависимости от тяжести состояния больные должны осматриваться терапевтом не реже 2—4 раз в год. Участковый врач контролирует эффективность проводимого лечения. Чтобы облегчить врачу работу, пациентам рекомендуется вести дневник, где они каждый день будут записывать цифры артериального давления. В этом случае врач сможет объективно проконтролировать правильность проводимого курса лечения. На приеме врач измеряет артериальное давление.

Давление обязательно должно измеряться на обеих руках, поскольку в некоторых клинических ситуациях цифры могут сильно отличаться. Кроме того, измерение артериального давления проводят 2—3 раза с интервалом в 10—15 мин. Это объясняется тем, что у некоторых пациентов возможно возникновение “гипертензии белого халата”. Присутствие врача, особенно у пожилых пациентов, вызывает волнение и повышение уровня артериального давления, поэтому цифры при первом измерении не всегда соответствуют истинному состоянию. Больные артериальной гипертензией 1 раз в год должны посещать кардиолога, поскольку очень часто развиваются осложнения именно на сердце.

Начальными симптомами поражения сердца является увеличение его размеров, а именно расширение левой границы, связанное с гипертрофией левого желудочка. При длительном неблагоприятном течении болезни возможно возникновение стенокардии, инфаркта миокарда, а впоследствии — и застойной сердечной недостаточности.

Кардиолог проводит расширенное исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов, наличия патологических сердечных шумов. Врач внимательно осматривает пациента на предмет появления начальных признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий. Кроме того, врач должен выслушать пульсацию брюшной аорты, почечных артерий, поскольку при артериальной гипертензии повышен риск возникновения аневризмы аорты и атеросклероза почечных артерий. Для более точной диагностики больному нужно 2—4 раза в год выполнять электрокардиографическое и рентгенологическое исследование сердца. ЭКГ поможет выявить на начальных стадиях ишемию сердечной мышцы, гипертрофию левого желудочка.

Рентгенограмму также необходимо выполнять с целью определения размеров сердца на данный момент. Кроме того, 2—4 раза в год желательно сдавать биохимический анализ крови с определением фибриногена, триглециридов, общего холестерина, а также липидного профиля. Нормальный уровень фибриногена составляет 2—4 г/л. Превышение этих цифр указывает на риск развития тромбозов периферических сосудов. Уровень триглецеридов в норме составляет 0,56—1,80 ммоль/л. Увеличение количества триглицеридов сопровождается образованием новых атеросклеротических бляшек. Наиболее показательным для диагностики является уровень общего холестерина, а также его отдельных фракций (липопротеидов высокой и низкой плотности). Уровень общего холестерина более 6,5 ммоль/л свидетельствует о риске развития осложнений со стороны сердца, головного мозга, почек. Холестерин начинает откладываться на стенках сосудов, и в результате формируется атеросклеротическая бляшка. Эта бляшка постепенно начинает суживать просвет сосуда. Вследствие этого уменьшается приток крови ко всем жизненно важным органам, появляются различные патологические симптомы. Чаще всего атеросклероз затрагивает сосуды, питающие само сердце. Когда атеросклеротическая бляшка закрывает просвет коронарных артерий, происходит уменьшение кровоснабжения сердца.

Также для определения прогноза больного с артериальной гипертензией врач должен учитывать и уровень липопротеидов. Липопротеиды высокой плотности (так называемый хороший холестерин) препятствуют развитию атеросклеротических бляшек. Они защищают сосудистую стенку от прикрепления к ней липопротеидов низкой плотности (“плохого” холестерина). При уровне липопротеидов высокой плотности менее 1,2 ммоль/л в несколько раз увеличивается риск инфаркта миокарда. Имеет значение для дальнейшего развития болезни и уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Именно эти фракции являются основным строительным материалом для атеросклеротических бляшек. При увеличении липопротеидов низкой плотности (нормальный уровень — не более 4 ммоль/л) создается неблагоприятная клиническая ситуация, когда начинается активное образование новых атеросклеротических бляшек, закрывающих просвет сосуда.

Регулярное обследование у кардиолога поможет выявить начальные признаки такого грозного осложнения гипертонии, как стенокардия, которая в дальнейшем при отсутствии адекватного лечения может привести к развитию инфаркта миокарда.

Длительное течение артериальной гипертензии приводит к осложнениям не только на сердце, но и на почки и мочевыделительную систему в целом. Достаточно часто развивается гипертоническая нефропатия, а в дальнейшем — и хроническая почечная недостаточность. Развитие патологических процессов в почках связано с тем, что при артериальной гипертензии повышается давление во всех сосудах, в том числе и в почечных артериях. Это, в свою очередь, вызывает нарушение кровоснабжения почек и, как следствие, нарушение их нормальной работы. Чтобы этого избежать, следует регулярно посещать уролога (1—2 раза в год) и сдавать анализы.

Всем пациентам с артериальной гипертензией 2 раза в год в обязательном порядке следует сдавать общий анализ мочи, биохимический анализ мочи и биохимический анализ крови. Выявление микроальбуминурии, протеинурии (в норме белок в моче присутствует в следовых количествах) свидетельствует о повреждении почек и требует немедленного начала лечения.

При биохимическом исследовании крови определяют уровень креатинина. В норме концентрация креатинина в сыворотке крови не должна превышать 105 мкмоль/л. Увеличение данного показателя свидетельствует о наличии у пациента почечной недостаточности, при которой почки уже не вполне справляются со своей работой по выведению из организма продуктов обмена. При осмотре уролог выслушивает почечные сосуды. Выявление патологических шумов в почечных сосудах свидетельствует об атеросклерозе. Атеросклероз сосудов почек приводит к нарушению кровоснабжения почечных тканей. Кроме того, при недостаточном притоке крови почки с помощью гормонов и рефлекторных механизмов влияют на уровень артериального давления, повышая его. Таким образом, течение гипертонической болезни в значительной мере утяжеляется. Для уточнения характера поражения почечных артерий проводят ультразвуковое исследование и эхокардиографию почек.

Больным артериальной гипертензией рекомендуется посещать и врача-окулиста, даже при отсутствии жалоб, поскольку поражение глаз может протекать на начальных стадиях незаметно для человека. При артериальной гипертензии отмечается спазм всех сосудов, в том числе и сосудов глазного дна, что приводит к развитию гипертонической ретинопатии. Гипертоническая ретинопатия проявляется в виде геморрагий и экссудатов в области глазного дна, а также отека зрительного нерва. Появляются боли в глазах, снижается острота зрения. Чтобы избежать подобных осложнений, следует регулярно проходить осмотр. Врач-окулист с помощью офтальмоскопа осматривает глазное дно для выявления степени гипертонической ретинопатии. Состояние сосудов глазного дна приблизительно соответствует состоянию сосудов вообще. Глазное дно — единственное место, где сосуды можно рассмотреть непосредственно, и этим не следует пренебрегать.

Вторичная профилактика проводится у пациентов, у которых артериальная гипертензия установлена как диагноз. Ее цель - предотвращение возникновения осложнений. При этом данный вид профилактики включает в себя два компонента: немедикаментозное лечение артериальной гипертензии и антигипертензивную (лекарственную) терапию.

Немедикаментозное лечение, в принципе, соответствует первичной профилактике, только с более жесткими требованиями. Лекарственная терапия - назначенные доктором препараты, которые целенаправленно действуют на высокий уровень давления, снижая его. Как и упоминалось ранее, пациенты с артериальной гипертензией должны принимать такие препараты пожизненно, предупреждая тем самым риск развития осложнений.

К профилактике артериальной гипертензии можно отнести систематический контроль уровня давления утром и вечером. Неотступное следование рекомендациям лечащего доктора, своевременное обращение к нему в случае ухудшения состояния.

И, наконец, нельзя забывать, что здоровье пациента находится в руках самого пациента, а русское понятие о том, что "лечить - это их работа" является крайне неправильным, и его нужно искоренять.

Вторичная профилактика при артериальной гипертонии: ступенчатая схема назначения гипотензивных средств, предусматривающая применение вначале одного лекарства, а затем присоединение при необходимости других препаратов. Отмена лекарств при стойкой стабилизации АД производится всегда постепенно. Лечение минимальными дозами препаратов продолжается многие годы. Применение немедикаментозных методов лечения гипертонической болезни. Нормализация режима труда и отдыха, а в ряде случаев решение вопроса о смене места работы.

49. Диагностика, лечение орви в поликлинических условиях. Наиболее частые осложнения орви и тактика участкового терапевта. Медикаментозная терапия и профилактика орви

Диагностика, лечение ОРВИ в поликлинических условиях : наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются грипп (острое начало, высокая температура, возможность развития тяжелых форм болезни), парагрипп (более легкое чем у гриппа течение, поражение гортани с риском удушения у детей), аденовирусная инфекция (менее выраженное, чем у гриппа начало, ангина и лимфаденопатия, поражение конъюнктивы глаз, сильный насморк, возможно поражение печени), инфекция респираторно-синцитиальным вирусом (поражение бронхов и бронхиол, возможность развития бронхопневмонии, более легкое и длительное, чем у гриппа течение). Симптомы диспепсии (рвота, разжижение стула) должны насторожить в плане ротавирусной инфекции. При выраженном воспалении миндалин (особенно частом при аденовирусной инфекции) необходимо исключить ангину и инфекционный мононуклеоз. Противовирусные препараты: Тамифлю, Амантадин, Рементадин, Арбидол, кагоцел, инговирин.

Наиболее частые осложнения ОРВИ и тактика участкового терапевта: Острый синусит- гайморит, фронтит, сфеноидит: остается заложенность носа, тяжесть в голове, головная боль, повышенная температура. Лечение: сосудосуживающие, кортикостероиды местно, пункция и промывание. А/б:амоксициллин и триметоприм / сульфаметоксазол ,амоксициллин / клавуланат , цефуроксим аксетил и лоракарбеф . Лечение проводится 1-2 нед. Острый отит – боль в ухе, заложенность, шум. Лечение: Амоксициллин (внутрь по 0,25–0,5 г три раза в сутки в течение 10 дней). Аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь два-три раза в сутки) или Цефуроксим (внутрь по 0,25 или 0,5 г два раза в сутки). макролиды (Рулид по 0,15 внутрь два раза в день; Спирамицин по 1,5млн МЕ внутрь два раза в день). При осложненных: Спарфло внутрь 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в день; Авелокс по 400 мг внутрь один раз в сутки.Острый бронхит. проявляется кашлем, часто с отделением мокроты желтого или зеленого цвета.Амоксициллин 325-500 x3-4. Пневмония. Амоксиклав 500х3-4. Кларитромицин 250х2.

Профилактика – иммунизация (только грипп), оксолиновая мазь и др.

49. Кашель

62. Диагностика, дифференциальная диагностика хронического бронхита в условиях поликлиники, его клинические варианты. Тактика ведения больных в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение. Реабилитация. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения. Экспертиза нетрудоспособности

Какие симптомы позволяют поставить диагноз хронического бронхита и определить его клинические варианты: Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки.Проявляется кашлем с выделением мокроты в течение > 3 месяцев в году на протяжении > 2 лет. Согласно современной классификации, хронический бронхит подразделяют на: простой неосложенный; обструктивный; гнойный. При рецидиве: усиление кашля;увеличение количества отделяемой мокроты;изменение характера мокроты на гнойную;появление или усилением симптомов бронхиальной обструкции;появление или усиление признаков дыхательной недостаточности (варьируют от незначительной одышки, не всегда отмечаемой пациентом, до тяжелых нарушений вентиляции легких, требующих интенсивной терапии вплоть до применения ИВЛ);декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний;лихорадка.Основные симптомы бронхиальной обструкции:удлинение выдоха;"свистящее" дыхание;дыхание сквозь сомкнутые губы;набухание шейных вен на выдохе;сухие свистящие хрипы (нередко могут выслушиваться только в горизонтальном положении или при форсированном выдохе).Простой неосложненный хронический бронхит характеризуется нечастыми обострениями (< 4 в год), сопровождающимися увеличением количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер. Выраженная бронхиальная обструкция отсутствует (ОФВ1 > 50% от нормы).Обструктивный хронический бронхит протекает с более частыми обострениями, характеризующимися увеличением количества и появлением гнойной мокроты, более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 < 50% от нормы). Болеют преимущественно лица старше 65 лет, у которых часто имеются сопутствующие заболевания.Гнойный хронический бронхит характеризуется постоянным выделением гнойной мокроты, наличием бронхоэктазов (часто), снижением ОФВ1 (< 50% от нормы). Нередко имеются сопутствующие заболевания.